11. Фонові захворювання та супутня патоаопя при гсн

Існує низка захворювань, за яких ГСН розвива­ється de novo або які служать пусковим механізмом для декомпенсації ХСН. Ішемічна хвороба серця і гострий коронарний синдром є найчастішими при­чинами ГСН, лікування якої можуть значно усклад­нити захворювання інших органів і систем.

11.1. Ішемічна хвороба серця

При гострому коронарному синдромі (нестабіль­на стенокардія або інфаркт міокарда), ускладнено­му розвитком ГСН, показана коронарна ангіогра­фія. При ГІМ проведення реперфузійної терапії достовірно знижує частоту розвитку ГСН. Через-шкірне коронарне втручання (ЧKB) або оперативне втручання (аортокоронарне шунтування — АКШ) можливі вже на ранніх стадіях захворювання. Якщо ані ЧKB, ані АКШ не можна зробити протягом ко­роткого терміну, рекомендується призначення ран­ньої тромболітичної терапії.

Усім пацієнтам з ГІМ та ознаками СН потрібно проводити ехокардіографію для оцінки загальної та локальної скоротливості, виявлення клапанної дис­функції (особливо мітральної регургітації) і виклю­чення низки інших станів (наприклад, перикардиту, кардіоміопатії, тромбоемболії легеневої артерії).

За наявності кардіогенного шоку пацієнтам з гос­трим коронарним синдромом якнайшвидше по­трібно зробити коронарну ангіографію і реваскуляризаційну процедуру. Тимчасової стабілізації хворо­го можна досягати інфузійною терапією, внутрішньоаортальною балонною контрпульсацією і фар­макологічною інотропною підтримкою.

Алгоритм ведення хворих з ГСН при ГІМ: застосування ЕхоКГ

Алгоритм А

Ехокардіографія

- рідина в порожнині перикарда (особливо коли товщина шару більше ніж 10 мм);

- ехо-ущільнення в рідині;

- ехо-ознаки тампонади серця.

Діагноз: «розрив зовнішньої стінки шлуночка»

• Перикардіоцентез

• Об'ємна інфузія

• Інотропні засоби

• Вирішити питання щодо внутрішньоаортальної балонної контрапульсації (ВАБК)

• Негайне оперативне втручання

Алгоритм В

- Ехокардіографія:

- Ехо-ознаки гострої важкої М Р

- +/- візуалізація розриву сосочкового м'яза Якщо діагноз неясний, зробити ЧС-ЕхоКГ Якщо ЧС-ЕхоКГ не дає результату, встановити КЛА для попередження розриву МШП Діагноз: «гостра MP»

• Фармакотерапия

• Нестабільний стан пацієнта — ВАБК

• Штучна вентиляція легенів. КЛА

• Коронарна ангіографія

• Негайне оперативне втручання

Алгоритм Г

Ехокардіографія:

- акінезія верхівки;

- гіперкінезія базальних відділів МШП, ПСД

• Відмінити препарати з позитивною інотроп-ною дією, нітрати, ВАБК.

• Призначити бета-блокатори, альфа-адреноміметики.

Ехокардіографія:

• низька ФВ без механічних ускладнень,

• кардіогенний шок унаслідок «втрати» великої кількості міокарда.

• Фармакотерапія.

• Призначення:

- ВАБК, штучна вентиляція легень, 4KB або АКШ, АШК;

- трансплантація серця.

Примітки. MP - мітральна регургітація, ЧС-ЕхоКГ - черезстра-вохідна ехокардіографія, МШП - міжшлуночкова перегородка, ПСД - передній систолічний рух, АДК - апарат допоміжного кровообігу.