3.3 Естественное течение

ФП начинается с коротких и редких эпизодов, которые постепенно становятся более длительными и частыми. Со временем у многих пациентов развиваются стойкие формы ФП (рис. 1). Пароксизмальная ФП сохраняется в течение нескольких десятилетий только у небольшой части пациентов, у которых отсутствуют факторы, способствующие прогрессированию ФП (см. раздел 2.1.2) (2-3% пациентов) [32]. Рецидивы пароксизмальной ФП возникают группами [3]. Число эпизодов аритмии может варьироваться в широких пределах на протяжении месяцев или даже лет [3]. У пациентов с клинически явной ФП часто наблюдаются бессимптомные эпизоды ФП независимо от того, каким был первый эпизод аритмии (персистирующая или пароксизмальная ФП). Это имеет важное значение при обсуждении целесообразности прекращения или продолжения терапии, направленной на профилактику осложнений ФП.

Рис. 1. Естественное течение ФП.

Темно-синие прямоугольники иллюстрируют прогрессирование ФП (скрытая – пароксизмальная – персистирующая – длительная персистирующая – постоянная). Выше перечислены возможные подходы к лечению (лечение сопутствующих заболеваний – антикоагуляция – контроль частоты сердечных сокращений – антиаритмические средства – аблация – кардиоверсия). Голубым цветом выделены вмешательства, которые обладают доказанной эффективностью в профилактике «твердых конечных точек», таких как инсульт или острая сердечная недостаточность, красным цветом – методы лечения, которые в настоящее время используются для купирования симптомов, но могут вносить вклад в профилактику осложнений ФП. Контроль частоты сердечных сокращений (выделен серым цветом) имеет важное значение для уменьшения симптомов аритмии и может улучшать сердечно-сосудистые исходы.

3.4 Экг методы диагностики и мониторирования фибрилляции предсердий

Интенсивность и длительность мониторирования следует определять с учетом важности установления диагноза и его влияния на тактику лечения. В клинических исследованиях ФП обычно выявляют более активно, чем в клинической практике [3,33].

Пациенты с предполагаемым, но неустановленным диагнозом ФП

Если предполагается наличие ФП, то в первую очередь следует зарегистрировать ЭКГ в 12 отведениях. Клинические симптомы, такие как сердцебиение и одышка, являются основанием для мониторирования ЭКГ с целью диагностики ФП и оценки корреляции между симптомами и ритмом. Результаты сравнения различных стратегий мониторирования ограничены [3,34-37]. Более активное и длительное мониторирование обосновано при наличии выраженных симптомов [класс IV по классификации Европейской ассоциации сердечного ритма (EHRA IV)—см. раздел 3.6], повторных обмороков и возможных показаний к антикоагуляции (особенно после криптогенного инсульта) [34,38]. У части пациентов возможна имплантация монитора без отведений для подтверждения диагноза [39].

Пациенты с установленным диагнозом ФП

Показания к мониторированию ЭКГ отличаются у пациентов с установленным и неустановленным диагнозом ФП. Если предполагаются аритмия или аритмогенные эффекты лекарственных средств, то следует проводить мониторирование ЭКГ с помощью холтеровского метода или внешних мониторов. Если пациент получает терапию, направленную на контроль ритма или частоты сердечных сокращений, а симптомы аритмии отсутствуют, то целесообразно регулярно регистрировать ЭКГ в 12 отведениях. У пациентов, получающих антиаритмическую терапию, частота регистрации ЭКГ в 12 отведениях зависит от типа антиаритмического препарата, возможных побочных эффектов, осложнений и риска аритмогенного действия.

Методы мониторирования ЭКГ

Методы контроля электрической активности сердца включают в себя стандартную ЭКГ, которую проводят в плановом порядке или при появлении симптомов, холтеровское мониторирование ЭКГ (от 24 ч до 7 дней), передачу ЭКГ по телефону, внешние мониторы. Если ФП определяется на момент регистрации, то для подтверждения диагноза достаточно стандартной ЭКГ. При пароксизмальной ФП показано мониторирование ЭКГ. Холтеровское мониторирование в течение 7 дней, ежедневная регистрация ЭКГ или регистрация ЭКГ при появлении симптомов позволяют выявить аритмию примерно в 70% случаев; отрицательные результаты исследований позволяют предсказать отсутствие ФП с точностью 30-50% [3]. У больных, перенесших инсульт, обследование по ступенчатой схеме (регистрация ЭКГ 5 раз в день, холтеровское мониторирование ЭКГ в течение суток, а затем 7 дней) позволяет повысить частоту диагностики ФП [34].

Методы непрерывного мониторирования ЭКГ

Имплантируемые устройства, регистрирующие электрическую активность предсердий, такие как двухкамерные водители ритма и дефибрилляторы, позволяют выявить ФП, особенно если критерием диагностики является аритмия длительностью ≥5 минут. Более длительные эпизоды увеличения активности предсердий (например, около 5,5 ч) могут сопровождаться тромбоэмболическими осложнениями [35,36]. Имплантируемые петлевые мониторы без отведений позволяют непрерывно контролировать ЭКГ в течение более 2 лет. Диагностика ФП производится автоматически на основании анализа интервалов RR. Предварительные результаты клинических исследований показали высокую чувствительность, но меньшую специфичность диагноза ФП [40]. Роль подобных устройств в обычной клинической практике не установлена.