Диагностика сегментарных дисфункций в грудном отделе

Диагноз сегментарной дисфункции в грудном отделе может быть поставлен на основании применения нескольких различных диагностических подходов. Для того, чтобы диагностировать сегментарную дисфункцию РРБС или СРБС, одним из подходов будет оценка положения поперечных отростков в начале и в конце диапазона подвижности (к примеру – сгибания/разгибания). Другой подход основан на интерпретации результатов тестов на определение положения ребер и оценку подвижности. По результатам этих тестов можно идентифицировать местонахождение, тип и характер сегментарной дисфункции. Результаты определения позиционной асимметрии и респираторных ограничений ребра на разных стадиях сгибания и разгибания точно также целиком соответствуют диагнозу сегментарной дисфункции.

Ребра являются исключительно чувствительными индикаторами позвоночной сегментарной дисфункции, поскольку имеют тенденцию двигаться вместе с позвонками. С точки зрения клиники, ребра действуют так, будто они являются частью поперечных отростков, точнее – длинными их продолжениями. Таким образом, выявление и оценка ключевого ребра не только позволяет определить расположение дисфункционального позвонка, но и указывает на его позицию. Например, если грудной позвонок находится в левостороннем РРБС, то ребро, соединяющееся с его правым поперечным отростком, при сгибании позвонка будет сдвигаться вперед, а левое ребро при этом останется сзади. Движения ключевого ребра вперед и назад (их можно наблюдать при сгибании и разгибании позвоночника) часто могут помочь в определении позвоночной соматической дисфункции более точно, чем пальпация околопозвоночных тканей или поперечных отростков.

Примечание. Ребро с ограничением подвижности при дыхании находится, как правило, со стороны нарушения подвижности фацета позвонка. В вышеприведенном примере (левостороннее РРБС) у левого ребра будет наблюдаться дыхательное ограничение; правое ребро при этом будет сдвигаться вперед при сгибании и свободно двигаться при дыхании.

Процедуры для диагностирования сегментарной дисфункции в грудном отделе

Кроме использования поперечных отростков, наличие сегментарной дисфункции между сегментами Т1-Т10 можно определить путем оценки позиционной асимметрии и ограничения дыхательных движений соответствующих ребер. Если такая асимметрия или ограничение имеются, то наиболее вероятной причиной будет позвоночная сегментарная дисфункция.

Как было показано в процедуре пошагового дыхания для первого ребра (глава 6), сидящий пациент в состоянии выполнить почти полное сгибание и разгибание как при скрининге (с использованием ладоней и групп ребер), так и при сканировании (с использованием кончиков пальцев и анализом отдельных пар ребер). При поиске ключевого ребра можно проводить групповой скрининг сразу нескольких ребер, используя поведение всей группы как индикатор наличия или отсутствия излечимого манипуляторными методами расстройства в верхней или нижней части группы. Как и при процедуре оценки первичной респираторной дисфункции (глава 5), если у ребра наблюдается респираторное ограничение, внимание уделяется тому, возникает ли это ограничение в конце вдоха, или в конце выдоха. В целях диагностики сегментарной дисфункции мы захотим узнать, имеется ли респираторное ограничение только при сгибании и отсутствует при разгибании (и наоборот) и есть ли П-З асимметрия ребра в любом из этих диапазонов подвижности.

Для оценки сегментарной дисфункции с использованием ребер существует несколько позиция для пациента – сидя, лежа на спине или лежа на животе. Использование позиции зависит от разных факторов - (а) какие ребра или сегменты затронуты, (б) какие ограничения есть у самого пациента (с точки зрения выбора положения тела).

Для того, чтобы добиться наиболее активного сгибания всего грудного отдела позвоночника, сидящему пациенту могут даваться следующие инструкции: «Согните спину. Выгните назад верхнюю часть спины. Достаньте подбородком до груди». Инструкции на максимальное разгибание следующие: «Сядьте прямо и выпятите грудь (и/или живот) как можно дальше вперед. Откиньте голову назад и посмотрите на потолок».

Несмотря на то, что протоколы процедур скрининга и сканирования описываются раздельно, их обычно смешивают, поскольку результаты скрининга позволяют быстро определить наличие и примерное расположение нарушения, излечимого остеопатическими методами.

При применении теста с пошаговым дыханием, мониторинг ребер со II по Х производится наложением кончиков пальцев на межреберные пространства и осуществлением контакта с верхними гранями тестируемой пары ребер (в отличие от тестирования первых ребер, где контакт кончиками пальцев осуществляется с нижними границами). Обследование одной пары ребер за раз можно использовать для сканирования ключевого ребра или для тестирования ключевого ребра во время сгибания и разгибания, чтобы различить сегментарные дисфункции СРБС и РРБС. Когда пациент находится в крайних положениях сгибания или разгибания, можно обследовать отдельные пары ребер при помощи пошагового дыхания.

Переднезадние варианты положений ребер тоже можно тестировать в этих же самых позициях, помещая кончики пальцев на передние поверхности ребер чуть кнаружи от реберно-хрящевых соединений и наблюдая их из наиболее выгодного для врача положения.

Четыре метода стереогностического скрининга положения ребер и их подвижности при диагностике сегментарной дисфункции

Метод 1: Процедура скрининга сидящего пациента спереди (диапазон - Т1-Т10, ребра с I по X)

1. Пациент садится с прямым туловищем на топчан, сгибается или прогибается в грудном отделе. Для сгибания подбородок прижимается к груди, а верхняя часть спины горбится за счет того, что вся область середины грудного отдела подается кзади.

2. Сядьте или встаньте спереди от пациента.

3. Положите ладони на переднебоковую часть верхних 4-5 ребер; кончики пальцев находятся точно под ключицами, а основания ладоней располагаются:

а) для осмотра ручки ведра – латерально и кзади от сухожилий больших грудных мышц, или

б) латерально от грудины для осмотра рукоятки насоса. Плавно перемещайте кожу и мягкие ткани по ребрам, слегка двигая руками до тех пор, пока расположение и форму ребер можно пальпировать (стереогностическая пальпация).

4. Отмечайте любые нарушения симметричности формы грудной клетки – выступы вперед, уплощения, возвышения или впалости ребра (или ребер).

5. Проинструктируйте пациента: «Теперь сделайте максимально глубокий выдох. Теперь выполните вдох наполовину, и опять полностью выдохните». (Такое пошаговое дыхание можно при необходимости повторять). Когда ребра двигаются, следуйте руками за их движениями. Следите за движением рук периферическим зрением, сконцентрировав взгляд на грудине.

6. Проинструктируйте пациента: «Сделайте полный вдох. Теперь выдохните половину воздуха и снова полностью вдохните». (Такое пошаговое дыхание можно при необходимости повторять). Движение ребер отслеживается таким же образом, как в шаге 5.

7. Попросите пациента согнуться в грудном отделе («сгорбиться»), а затем прогнуться («Прогните спину, выпятите грудь вперед»). Отмечайте, если любая из позиций вызывает или убирает асимметричность дыхательных движений. Для этого при сгибании и разгибании повторяют шаги 5 и 6.

8. Передвиньте руки к средней группе ребер, с VI по X; руки должны находиться на реберно-хрящевых соединениях или чуть кнаружи от них, а большие пальцы расположены:

а. в окологрудинной позиции (сторона рукоятки насоса), пальцы направлены вверх и наружу, или

б. латеральнее к ручке ведра, в области средне-подмышечной линии.

9. Повторить шаги 4, 5, 6 и 7.

Примечание. Массивная часть смешанного реберного хряща в ребрах с VII по Х включительно может оказаться слишком жесткой и не отражать передние и задние движения отдельных ребер. Таким образом, предпочтительно на этом уровне пальпировать костную часть ребер. Пальпация хрящевой части отдельных ребер (с I по VI) достаточно надежна, когда руки расположены в окологрудинном положении, описанном выше для шага 3.

• Интерпретация результатов методов 1-3 дается сразу за описанием метода 3.

Рис. 7.4. Пальпация передней выпуклости ребер I-V, пациент стоит. Рука, проводящая скрининг, осуществляет контакт с верхними ребрами. Такое положение руки решает сразу несколько задач. Одной из них является стереогностическая детекция любой левой-правой асимметрии передней выпуклости ребра. Другая задача – наблюдение измененных респираторных движений, возникающих в результате перемены положений сгибания и разгибания. Для поиска эффектов, СРБС, оказываемых на паттерн дыхательных движений выполняется разгибание позвоночника.

Рис. 7.5. Пальпация передней выпуклости ребер I-V. Положение верхней, осуществляющей скрининг руки – спина согнута для поиска эффектов РРБС оказываемых на паттерн дыхательных движений.

Рис. 7.6. Пальпация передней выпуклости VI-X ребер, положение прогнувшись. Рука, осуществляющая скрининг, контактирует с рукояткой насоса нижних ребер для стереогностического распознавания любой левой-правой асимметрии передней выпуклости ребера и наблюдения измененных респираторных движений, возникающих в результате перемены положений сгибания и разгибания.

Рис. 7.7. Пальпация передней выпуклости VI-X ребер. Скрининг среднего ребра – расположение ручки ведра – туловище согнуто для распознавания эффектов РРСБ.

Примечание. Даже если респираторные движения симметричны, переднезадние позиционные асимметрии передних реберных контактов должны быть заметны. Вспомним главу 5: специфичное лечение может временно восстанавливать симметричные респираторные движения ребер, даже если позвоночная дисфункция или структурное повреждение ребра, вызвавшие ухудшение респираторной подвижности, еще не вылечены и по-прежнему существуют. Может также наблюдаться спонтанная автокоррекция респираторных повреждений ребер.

Таким образом, ошибочным будет полагаться целиком на реберное дыхание во всей диагностике позвоночника и ребер. Для оценки П-З симметричности лучшей позицией контактной руки будет следующее: наложите указательные пальцы рядом с реберно-хрящевым соединением – скрининг-контакты с передней рукояткой насоса.

Рис. 7.8. Положение рук при скрининге респираторных движений VIII-XII ребер сзади.

Рис. 7.9. Оценка вариаций выпуклости реберного угла III – VIII (альтернативным является сидячее положение)