ных работников.

D58. Национальный онкологический регистр в Российской Федерации находится лишь на стадии формирования после его создания в 1999 году. Хотя некоторые регионы, например Санкт-Петербург, могут считаться полностью охваченными популяционными регистрами, в других областях охват является случайным, и данные зачастую представлены не в компьютеризированном виде [S27]. Достоверность информации из других региональных онкологических регистров колеблется в широких пределах. Таким образом, в настоящее время эти данные не могут использоваться для эпидемиологических исследований.

c)Специализированные онкологические регистры

D59. В 1990-х годах было создано несколько специализированных онкологических регистров, которые используются и в настоящее время. Во всех трех странах есть регистры лейкозов, но, в то время как в Беларуси этот регистр является популяционным, в Российской Федерации и Украине такие регистры являются приложениями к чернобыльским регистрам и служат для сбора информации только о лицах, подвергшихся облучению в результате аварии. Оценка качества этих регистров не проводилась несмотря на тот факт, что содержащиеся в них данные используются в ряде публикаций. В частности, регистр лейкозов, который существует при РГМДР, послужил основой для проведения ряда количественных исследований лейкозов среди ликвидаторов [I11, I12, I13, K11]. Эти многочисленные исследования, проводимые на основе данных одного и того же регистра, до некоторой степени свидетельствуют о повышенном риске развития лейкозов вследствие облучения в результате участия в ликвидации последствий аварии. Полезность регистра для эпидемиологических исследований значительно возросла благодаря введению поцедур идентификации и верификации случаев заболевания. Таким образом, в одном из исследований 92 процента случаев лейкозов, как сообщалось, были подтверждены морфологическими исследованиями [I12].

D60. Другие специализированные регистры включают Белорусский регистр по хирургии щитовидной железы и Детский онкологический субрегистр Беларуси, Регистр неонкологических заболеваний в рамках РГМДР, Клинический и морфологический регистр рака щитовидной железы Украины. В настоящее время их компьютеризация, стандартизация и в конечном счете их пригодность для проведения эпидемиологических исследований требуют дополнительного внимания.

C.Резюме

D61. Чернобыльские регистры имеют хорошую возможность стать надежными источниками информации о долговременных последствиях для здоровья облучения после чернобыльской аварии. Стандартизация процедур в трех регистрах могла бы значительно увеличить их полезность для эпидемиологических исследований.

D62. Следующие специальные вопросы, которые важны для успешного использования чернобыльских регистров для эпидемиологических исследований, требуют дополнительного внимания:

Вотношении чернобыльских регистров:

–уточнение критериев, которым должны удовлетворять лица для внесения в регистр;

–сбор и проверка ретроспективных данных;

–оценка доз, полученных после аварии;

–стандартизация проводимой в странах государственной политики, касающейся медицинского наблюдения за лицами, пострадавшими в результате чернобыльской аварии;

–передача информации от местных медицинских учреждений, которые ведут медицинское наблюдение за лицами, подвергшимися облучению, в адрес центральных управлений чернобыльских регистров; и

–компьютеризация данных и их доступность для научных работников.

Вотношении специализированных регистров:

–обмен информацией с чернобыльскими регистрами; и

–использование собранных данных.

Вотношении онкологических регистров:

–полномасштабный охват на национальном уровне;

–подтверждение диагнозов; и

–включение данных наблюдений в истории болезни отдельных пациентов.

Вотношении индексов смертности:

–полномасштабный охват на национальном уровне;

–компьютеризация данных и их доступность для научных работников; и

–использование международной классификации болезней применительно ко всем свидетельствам о смерти.

A.Резюме из доклада НКДАР ООН за 2000 год

D64. Большинство завершенных до подготовки доклада НКДАР ООН за 2000 год исследований, касающихся последствий чернобыльской аварии для здоровья человека, относятся к разряду географических корреляций (часто называемых “экологическими исследованиями”). В рамках такого рода исследований средняя доза на группу населения сравнивается со средней тяжестью последствий для здоровья или заболеваемости раком в периоды времени до и после аварии или в течение различных периодов после аварии. Поскольку индивидуальная дозиметрия не проводилась, не могут быть сделаны надежные количественные оценки. Реконструкция действительных индивидуальных доз должна стать ключевым элементом будущих исследований, касающихся последствий чернобыльской аварии для здоровья человека.

D65. Число случаев рака щитовидной железы в группах лиц, подвергшихся облучению в детском возрасте, особенно на загрязненных территориях в Беларуси, Российской Федерации и Украине, значительно возросло в течение последних 15 лет. Высокая заболеваемость и короткий латентный период не встречались в других подвергшихся облучению группах населения, и поэтому, как представляется, почти наверняка существуют факторы помимо ионизирующей радиации, которые влияют на риск возникновения этого заболевания. К числу этих факторов были, в частности, отнесены возраст в момент облучения, поглощение йода и метаболический статус, эндемический зоб, эффект скрининга, короткоживущие изотопы, отличные от 131I, полученные более высокие дозы, нежели рассчитанные, и, возможно, генетическая предрасположенность. В период с 1990 по 1998 год было сообщено о примерно 1800 случаях рака щитовидной железы у детей и подростков в Беларуси, Российской Федерации и Украине. Представляется, что возраст в момент облучения является важным модификатором риска. Влияние скрининга оценить было сложно. Примерно от 40 до 70 процентов случаев были выявлены с помощью программ скрининга, и неясно, какое количество этих случаев возникновения рака иначе осталось бы необнаруженным. Учитывая, что в момент постановки диагноза опухоли находились в поздней стадии, большинство этих опухолей было бы, вероятно, со временем обнаружено.

D66. Результаты ряда исследований показали, что в большинстве зафиксированных после аварии случаев детской карциномы щитовидной железы наблюдаются внутрихромосомные перестройки, определяемые как RET/PTC1 и RET/ PTC3. Вместе с тем существует ряд вопросов, которые пока остаются без ответа, например вопрос о влиянии возраста в момент облучения и прошедшего после облучения времени на интенсивность хромосомных перестроек.

D67. Эпидемиологическими исследованиями других групп населения, подвергшихся облучению, было выявлено, что излучение, несомненно, увеличивает риск развития лейкоза. Однако на момент подготовки доклада НКДАР ООН за 2000 год не было получено подтверждения связанного с ионизирующей радиацией увеличения риска лейкоза у детей, ликвидаторов или населения бывшего Советского Союза или других территорий с измеримыми уровнями радиоактивности в результате чернобыльской аварии.

D68. Сообщалось об увеличении числа неспецифических вредных последствий для здоровья, отличных от онкологи-

ческих заболеваний, у ликвидаторов и жителей загрязненных территорий. Интерпретировать эти данные без ссылки на известную величину базовой или фоновой заболеваемости трудно. Поскольку сведения о здоровье, получаемые из официальных статистических источников, таких как статистика смертности или заболеваемости раком, часто регистрировались пассивно и не всегда были полными, представляется некорректным их сравнение с данными, полученными для групп населения, подвергшихся облучению, состояние здоровья которых находится под более интенсивным и активным наблюдением, чем в отношении населения в целом.

D69. Авторы некоторых исследований интерпретировали временную потерю трудоспособности у людей, проживающих на загрязненных территориях, как увеличение общей заболеваемости. Сообщалось о высоких уровнях хронических заболеваний пищеварительной, нервной, скелетной, мышечной и кровеносной систем. Однако большинство авторов исследований связывают эти наблюдения с изменениями возрастного состава, ухудшением качества жизни и принятыми после аварии защитными мерами, такими как переселение населения.

D70. Об иммунологических последствиях облучения в результате чернобыльской аварии опубликовано множество статей. Тем не менее, поскольку неясно, были ли приняты во внимание возможные мешающие факторы (включая, в частности, инфекции и режим питания), толкование этих данных затруднительно.

B. Методологические вопросы

1. Типы исследований

D71. Обычно для оценки отдаленных последствий аварии для здоровья используются два основных подхода. Первый подход состоит в использовании моделей риска, разработанных на основе исследований других подвергшихся облучению групп населения, например переживших атомные бомбардировки в Хиросиме и Нагасаки, и дальнейшем применении этих моделей к оценкам доз, полученных соответствующими группами населения после аварии, для того чтобы оценить, таким образом, последующие риски для этих групп населения. Второй подход заключается в проведении эмпирических исследований среди групп населения, подвергшихся облучению вследствие аварии, с тем чтобы непосредственно оценить последствия для здоровья этих групп.

D72. Эти подходы имеют различные достоинства и недостатки. Первый подход, часто называемый прогнозированием риска, обычно опирается на изучение групп населения, получивших более высокие дозы излучения, чем в группах населения после чернобыльской аварии. Но основным недостатком данного подхода является то, что он предполагает экстраполяцию риска, наблюдаемого у одной подвергшейся облучению группы населения с ее собственными конкретными характеристиками, на другую, в которой уровень дозы, мощность дозы и комбинация видов радиации были иными. У групп населения, подвергшихся облучению после аварии, в индуцировании случаев рака щитовидной железы основную роль сыграло внутреннее облучение радиоактивным йодом; этот конкретный вид облучения невозможно изучить путем последующего наблюдения лиц, переживших атомную бомбардировку.

D73. С другой стороны, эмпирический подход зачастую имеет более низкую статистическую мощность из-за относительно низких доз и требует проведения долгосрочных последующих наблюдений; однако его преимущество заключается в том, что обследуются непосредственно затронутые группы населения. В настоящем документе основное внимание уделено эмпирическим исследованиям, т. е. проводимым непосредственно в отношении соответствующих групп населения и предполагающим анализ преимущественно тех групп населения, для которых имеются точные оценки индивидуальной дозы. Эти исследования, называемые “аналитическими”, дают самые непосредственные и убедительные данные об отдаленных последствиях для здоровья человека [I1]. Составной частью этих аналитических исследований является использование таких дисциплин, как дозиметрия, клиническая медицина, патологическая анатомия, которые способствуют корректному толкованию полученных результатов.

D74. Когда эмпирические эпидемиологические исследования показывают повышение уровня заболеваемости или смертности по причине потенциально радиогенного заболевания, еще остается необходимость рассмотрения вопроса о возможности отнесения этих последствий на счет действия радиации. Эпидемиологические исследования по своему характеру являются экспериментальными, и поэтому выявленные связи могут не отражать причинную обусловленность. Следует подробно рассмотреть факторы, которые способны внести путаницу в результаты и исказить их, такие как промышленное загрязнение, экологические характеристики (например, уровни стабильного йода в почве), образ жизни (например, курение, употребление алкоголя или репродуктивная история), совершенствование средств диагностики , повышенное внимание органов здравоохранения к затронутым группам населения (например, проведение специальных скринингов). В определенных сочетаниях мешающие факторы могут “симулировать” наличие радиационного эффекта или маскировать реальные последствия, и, если должным образом не учитывать эту возможность, толкование результатов исследований может быть неверным.

D75. В настоящее время опубликованные исследования можно разделить на так называемые исследования на основе географической корреляции (“экологические”) и аналитические исследования. В большинстве экологических исследований уровень воздействия реконструируется на уровне группы, тогда как в аналитических исследованиях такой показатель измеряется на индивидуальном уровне. Тем не менее следует отметить, что были опубликованы экологические исследования, основанные на большом количестве индивидуальных измерений дозы, и исследования методом “случай–контроль”, основанные на радиоэкологических моделях. Примеры исследований на основе географической корреляции включают исследования, в рамках которых заболеваемость раком рассматривается как функция времени и/ или географии, например показатели заболеваемости до и после чернобыльской аварии или показатели заболеваемости в областях с различными уровнями загрязнения радионуклидами. Недостатком исследований на основе географической корреляции является то, что потенциально мешающие или искажающие реальную картину факторы, такие как скрининг (см. ниже), могут изучаться только на уровне группы и, таким образом, могут быть подвержены остающемуся смешиванию на индивидуальном уровне. Эта проблема, связанная с возможностью отнесения результатов исследований на

основе географической корреляции на действие радиации, уже рассматривалась в резюме из доклада НКДАР ООН за 2000 год [U3] и приложении А “Эпидемиологические исследования радиации и рака” к докладу НКДАР ООН за 2006 год [U1].

D76. Аналитические эпидемиологические исследования подразделяются на исследования методом “случай–кон- троль” и когортные исследования. В этом случае мешающие факторы (при наличии таковых) могут быть скорректированы на индивидуальном уровне. Искажающие картину факторы, такие как ошибки при выборе объектов исследования или источников получения информации, впрочем, являются внутренними недостатками при разработке программы исследований и не могут быть должным образом учтены в анализе. В целом считается, что аналитические исследования дают более достоверные данные об отнесении эффектов на счет радиации, чем исследования на основе географической корреляции.

D77. В дополнение к фундаментальной проблеме разработки программы научного исследования к числу критериев, которые следует использовать для определения его потенциального качества, относятся:

–наличие точных и надежных оценок дозы как на индивидуальном, так и на групповом уровне (дополнение В);

–четко определенная исследуемая популяция;

–подтверждение, желательно независимое, диагнозов заболеваний;

–установление полной достоверности случаев заболевания с помощью механизма определения достоверности, независимого от дозы. Важную роль играет наличие высококачественных и независимых регистров онкологических заболеваний на региональном или национальном уровне;

–информирование о проведении соответствующих

анализов “доза–эффект” с учетом соответствующих временн х факторов, таких как минимальный латентный период, возраст при облучении и достигнутый возраст;

–четкое информирование об источниках данных и применяемых методах.

D78. Исследования различаются по степени соответствия этим критериям и могут давать полезную информацию даже при несоблюдении одного или более из указанных критериев. Тем не менее каждое исследование нужно рассматривать с точки зрения его соответствия этим критериям для получения надлежащей оценки.

D79. Имеются сообщения о ряде эпидемиологических исследований, проведенных в трех республиках. В основном в этих исследованиях рассматривались одна или более из следующих групп: эвакуированные лица; жители загрязненных территорий; и ликвидаторы. Последняя группа представляет особый интерес, поскольку в среднем дозы, полученные лицами из этой группы, значительно превышали дозы, полученные лицами из двух других групп. Однако следует с осторожностью подходить к рассмотрению исследований групп ликвидаторов, основанных лишь на “официально” установленных дозах и/или диагнозах, включенных в государственные регистры. Как известно, “официальные” данные о дозах являются неполными, а в отдельных случаях, воз-

можно, искажают реальную картину (дополнение В). Диагнозы, не имеющие независимого подтверждения, также могут быть ненадлежащего качества. Кроме того, ликвидаторы последствий аварии проходили более интенсивные и частые медицинские обследования, что могло позволить обнаруживать заболевания на более ранних этапах и ставить более точный диагноз, чем у населения в целом в рамках обычной системы здравоохранения. При сравнении данных по группам ликвидаторов последствий аварии с различными уровнями облучения, но получающими одинаковый объем медицинских услуг, можно избежать этих проблем.

D80. Таким образом, в целом при оценке заболеваемости онкологическими и неонкологическими заболеваниями групп населения, подвергшихся облучению в результате аварии, рассматриваются два основных вида исследований:

i.Исследования на основе географической корреляции

(часто называемые “экологическими исследованиями”) описывают заболеваемость в зависимости от достигнутого возраста или места жительства при постановке диагноза. Особое внимание следует обратить на описание места облучения, поскольку предполагается, что либо эта информация (место жительства

вапреле 1986 года) систематически учитывалась в регистре онкологических заболеваний, либо место постановки диагноза совпадает с местом проживания. Последнее положение надлежит проверить, так как оно предполагает отсутствие миграции в данной группе населения. Это может быть верно, если последующее наблюдение ограничено по времени, но по прошествии более 15 лет такая интерпретация может быть неверна, если люди, подвергшиеся облучению в одной области, в настоящее время проживают в городе

всоставе другой области. В некоторых исследованиях на основе географической корреляции средние дозы были реконструированы на уровне группы (деревни, поселка или области). Количественные оценки мер риска, полученные на основе этих данных, следует рассматривать с осторожностью, поскольку при таком типе реконструкции дозы нельзя было учесть неопределенность, связанную с индивидуальным поведением. В рамках анализа риска рака щитовидной железы после чернобыльской аварии были проведены исследования на основе географической корреляции по специальной методике, позволяющей получить более надежные оценки уровня риска. Случаи заболевания соотносились с местом жительства на момент облучения (а не на момент постановки диагноза), и их анализ был основан на оценках дозы в населенных пунктах, где было проведено более 10 индивидуальных измерений дозы.

ii.В аналитических исследованиях (проводимых двумя методами: “случай–контроль” или когортных) используется индивидуальная информация, и они считаются более надежными и достоверными для изучения соотношения “доза–эффект”. Любое соотношение “доза– эффект” толкуется по меньшей мере двумя способами:

– если риск конкретного заболевания, например рака щитовидной железы, возрастает при повышении облучения и при этом учитываются другие мешающие факторы, то облучение следует рассматривать в качестве фактора развития этого вида рака;

–возможность обоснованным образом сопоставить риск для данной популяции с риском, наблюдаемым в других ситуациях, связанных с облучением человека, даже при более высоких уровнях облучения (больные, подвергавшиеся лучевой терапии) или другом его характере (лица, пережившие атомные бомбардировки).

2.Вопросы диагностики и скрининга

D81. При проведении эпидемиологических исследований необходимо обеспечить, чтобы частота обнаружения заболевания и качество диагноза не зависели от степени облучения. В отношении исследований, связанных с чернобыльской аварией, особый интерес представляют три аспекта.

D82. Первый аспект заключается в совершенствовании методов диагностики. Применительно к чернобыльской аварии, в частности, это означает использование ультрасонографии для выявления рака щитовидной железы. Со времени аварии количество ультразвуковых обследований с целью выявления рака щитовидной железы существенно возросло. Например, на рисунке D-VII показано число ультразвуковых исследований на 105 жителей, которые проводились в трех наиболее загрязненных областях Украины в 1990, 1995 и 2002 годах [L5]. В течение того же периода в этих областях сообщалось об увеличении заболеваемости раком щитовидной железы [L5]. Таким образом, отмеченный рост заболеваемости раком щитовидной железы можно частично объяснить улучшением методики выявления онкологических заболеваний благодаря более интенсивному применению ультрасонографии.

D83. Второй аспект заключается в том, что эти программы скрининга позволили обнаруживать опухоли меньшего размера, которые могли бы находиться в латентном состоянии на протяжении многих лет. Скрининг представляет собой обследование лиц, у которых нет клинических проявлений заболевания, с целью постановки диагноза на более ранней стадии естественного развития болезни в надежде улучшить прогноз и лечение этого заболевания. В трех республиках в период после чернобыльской аварии был внедрен ряд официальных программ скрининга, при этом целью опять-таки была диагностика рака щитовидной железы, в особенности у лиц, подвергшихся облучению в детском возрасте, например проект Sasakawa [S8, S9]. Этот вид наблюдения за здоровьем населения неизбежно повышает видимую заболеваемость раком щитовидной железы, что происходит либо в результате обнаружения опухолей на более ранних стадиях их возникновения, чем это могло быть при других обстоятельствах, либо, возможно, за счет выявления опухолей щитовидной железы, которые иначе никогда не стали бы предметом клинического наблюдения (так называемый “скрытый рак”). Тем не менее благодаря такого рода официальным программам скрининга было выявлено лишь 174 случая заболевания раком щитовидной железы из общего их числа около 4 тыс. случаев [J7].

D84. Наряду с этими официальными программами ультразвукового скрининга ответной реакцией на чернобыльскую аварию стало и проведение неофициального скрининга, т. е. обследование лиц, обратившихся за медицинской помощью по другим причинам, с тем чтобы узнать, есть ли у них признаки заболевания щитовидной железы. Таким образом, если