1Схема истории болезни и содержание предмета обучения

2.1.5. Эпигастральная пульсация: видна, нет, пальпируется, нет, положительная или отрицательная.

2.2.Ортоперкуссия сердца.

2.2.1. Границы относительной сердечной тупости и сосудистого пучка от срединной линии тела в сантиметрах.

Поперечник относительной тупости сердца: справа в 4-м межреберье + слева в 5-м межреберье = сумма … (см).

2.2.2. Ширина сосудистого пучка на уровне IIмежреберья: справа + слева = … (см).

2.2.3.Конфигурация и положение сердца: нормальное, смещение вправо, влево, декстракардия; митральная, аортальная, другие конфигурации.

2.2.4.Границы абсолютной сердечной тупости:

-правая граница по IYмежреберью или ребру не выше верхней границы абсолютной тупости,

-верхняя – по вертикальной линии, отстоящей на 1 см от левого края грудины,

-левая по 5-му и 4-му межреберьям (обе от границы относительной тупости)

-ширина абсолютной тупости сердца (см).

2.3.Аускультация сердца.

2.3.1.Оценка регулярности сердечной деятельности.

2.3.2.Характеристика тонов:

На верхушке: количество тонов (2-3), оценка I тона: громкость, абсолютная и по отношению ко второму тону, высота (частотная характеристика) наличие или отсутствие расщепления.

Во втором межреберье справа и слева от грудины: оценка II тона по громкости по отношению к 1 тону, наличие или отсутствие раздвоения, акцент II тона (физиологический или патологический, на аорте или легочной артерии).

21

2.3.3.Характеристика шумов:

-фаза, в которой выслушивается шум,

-место наилучшего выслушивания (точка максимальной громкости), в этой точке оцениваются:

- характер или «тембр» и высота (частотная характеристика) шума,

-продолжительность или точная локализация в фазе,

-интенсивность (громкость): абсолютная максимальная громкость

по шестибалльной системе и изменение громкости в фазе, а также в зависимости от положения тела и физической нагрузки, - зоны проведения, в том числе за пределы сердца и в задние зоны аускультации, - для шумов, возникающих в начале фазы, начинается он вместе

с тоном или после него.

2.4.Осмотр, пальпация, аускультация кровеносных сосудов (кроме восходящей аорты и легочного ствола).

2.4.1. Осмотр и пальпация проводятся одновременно: артерии, вены. Последовательность исследования – соблюдать правило «от центра к периферии» по частям тела.

Обязательно сравнение парных артерий с двух сторон. 2.4.1.1. Осмотр и пальпация артерий Последовательность:

-шея, голова: дуга аорты, общие сонные, височные артерии,

-плечевой пояс, верхние конечности: подключичные, подмышечные, плечевые, лучевые, локтевые,

-грудная клетка, живот: задние межреберные артерии (при подозрении на коарктацию аорты), брюшная аорта, бифуркация аорты,

-таз и нижние конечности: наружные подвздошные, бедренные,

подколенные, задние большеберцовые, тыльные артерии стопы. Описание: артерии видны или нет, видна усиленная пульсация,

пальпируются или нет, извиты или нет, симметричность пульсации, дрожание, «пляска каротид», симптомы «червячка», «гусиного горла».

2.4.1.2. Пульс на лучевых артериях: синхронность, одинаков ли на обеих лучевых артериях по величине, свойства артерии вне пульсовой волны, ритм, частота, напряжение, наполнение, величина, форма. Есть или нет пульс Квинке – артериолярный (псевдокапиллярный).

2.4.2.Аускультация артерий (последовательность):

-дуга аорты,

22

-общие сонные,

-подключичные,

-позвоночные,

-грудная аорта – нисходящая часть,

-чревный ствол,

-брюшная аорта,

-бифуркация аорты,

-общие подвздошные артерии,

-наружные подвздошные, бедренные. Дополнительно выслушиваются:

-при асимметрии пульса и (или) АД на руках, при наличии шума в надключичных ямках – подмышечные и плечевые артерии, при асимметрии пульса и (или) АД на артериях нижних конечностей – подколенные артерии;

-при подозрении на коарктацию аорты – межреберные, внутренние грудные артерии,

- при артериальной гипертонии – почечные артерии,

-при аортальной недостаточности – плечевые и лучевые артерии.

2.5.Измерение артериального давления: базальное, случайное. Измеряется не менее двух раз. Первое измерение на обеих руках, если пульс на лучевых артериях разный по величине. АД измеряется на всех четырех конечностях при повышении его на плечевых артериях, при обнаружении стенотических шумов на любой артерии.

2.6.Исследование вен проводится одновременно с артериями. При описании указывается набухание вен, наличие венного пульса (положительный, отрицательный), варикозное расширение, сосудистой стенки (мягкая, плотная), болезненность, наличие тромбов, избыточное развитие вен, изменение кожи над венами.

Изменения мелких сосудов отмечаются при общем осмотре.

3.Система органов пищеварения

3.1.Осмотр полости рта и зева:

-язык: величина, симметричность, подвижность, отклонение в сторону, влажность, окраска, выраженность сосочкового слоя, наличие налета, язв, трещин,

-зубы: зубная формула, камни,

-десны: окраска, кровоточивость, болезненность, разрыхленность, наличие карманов между зубом и десной, выделения из них,

23

- слизистые губ, щек, дужек, миндалин, неба, задней стенки глотки: окраска, налеты, поверхность (в норме: чистая, гладкая, блестящая),

-миндалины: величина, цвет, консистенция, состояние лакун, отношение к дужкам, задняя стенка глотки.

3.2.Исследование живота

3.2.1.Осмотр (стоя, лежа на спине, лежа на боку) и измерение живота:

-конфигурация – правильная (округлая, овальная, грушевидная, неправильная (подробно), асимметрия живота,

-величина – небольшой, средних размеров, большой; измерение окружности производится на уровне 10-х ребер, уровне пупка, уровне передних остей в положении либо стоя, либо лежа.

-участие в дыхании (равномерное, активное, отставание при дыхании тех или иных участков),

-состояние передней брюшной стенки:

- пупок – втянут, сглажен, выпячен, - расхождение прямых мышц живота – есть, нет,

- пигментации, сыпи, рубцы – если есть, описать, - расширение вен,

-осмотр паховых областей в спокойном состоянии, при натуживании, покашливании.

3.1.2.Пальпация живота.

3.2.2.1.Поверхностная ориентировочная пальпация:

-болезненность (в т.ч. зоны кожной гиперестезии),

-тонус брюшной стенки (повышенный, нормальный, сниженный тонус, дряблый живот),

-повышенная сопротивляемость (резистентность):

-активная резистентность и симптомы Щеткина-Блюмберга, Менделя,

-пассивная резистентность – местная, общая, перкуторный звук

над зоной резистентности.

При больших размерах живота и в других случаях подозрения на наличие асцита использовать все методы для его выявления.

3.2.2.2. Поверхностная скользящая пальпация живота при напряженных мышцах:

24

-оценка мышечно-апоневротического слоя,

-выявление грыжевых дефектов.

3.2.2.3.Пальпаторное исследование пупка.

3.2.2.4.Выслушивание перистальтики кишечника.

3.2.2.5. Глубокая методичная скользящая пальпация (по Гленару

-Образцову - Гаусману). Последовательность пальпации при отсутствии болезненности:

-сигмовидная кишка,

-слепая кишка,

-конечный отрезок подвздошной кишки,

-восходящая ободочная кишка,

-нисходящая ободочная кишка,

-ориентировочными методами определяется большая кривизна желудка (аускультативной перкуссией, аффрикцией, толчкообразной пальпацией), после чего проводится ее глубокая скользящая пальпация,

-пальпация привратника,

-поперечная ободочная кишка,

-исследование поджелудочной железы.

По отношению к каждому органу указать область живота, где он пальпируется, форму, консистенцию, подвижность, болезненность, характер поверхности, на каком протяжении пальпируется; для кишок также – диаметр, равномерность его по ходу кишки, для желудка и кишечника – урчание.

3.2.3.Исследование печени и желчного пузыря:

-осмотр и поверхностная ориентировочная пальпация живота (выполняются при условии, если проводится только исследование печени),

-толчкообразная пальпация по правой срединно-ключичной линии снизу вверх (определяется, выступает ли печень из-под реберной дуги),

-диафрагмально-инспираторная пальпация – оцениваются:

-инспираторная подвижность,

-состояние края печени (в норме острый, тонкий, мягкий),

-поверхностная скользящая пальпация при расслабленных мышцах; если печень определяется ниже края реберной дуги, оценивается её поверхность (гладкая, мелкозернистая, бугристая,), консистенция (мягкая, плотная), болезненность (локальная, диффузная),

25

-пальпация неподвижной рукой (при увеличении) – пульсация, трение брюшины,

-пальпация желчного пузыря: прощупываемость, болезненность, болевые точки и зоны,

-перкуссия печени и определение размеров абсолютной тупости по Курлову,

-аускультация над областью печени (шум трения брюшины, сосудистые шумы).

3.2.4.Исследование селезенки:

-осмотр и поверхностная пальпация выполняются, если проводится только исследование селезенки ( выбухание в левом подреберье, местная резистентность, край),

-толчкообразная пальпация – определяется граница нижнего полюса пальпирующейся селезёнки, отмечается, на сколько сантиметров она выступает ниже рёберной дуги,

-поверхностная скользящая пальпация при расслабленных мышцах, если селезенка выступает ниже реберной дуги – оценка поверхности, болезненность, вырезки,

-пальпация неподвижной рукой (при увеличении) – пульсация, трение брюшины,

-диафрагмально-инспираторная пальпация в положении пациента на спине; если селезенка не пальпируется – в полубоковом положе-

нии по Сали (оценка края селезенки, дыхательная подвижность), - перкуссия – размеры селезенки по Курлову,

-аускультация селезёнки.

3.3.Осмотр и исследование наружных отверстий бедренных и паховых каналов, пальцевое исследование прямой кишки – по показаниям.

4.Исследование мочевыделительной системы.

4.1.Осмотр – сзади (в положении стоя) и сверху (в положении сидя): асимметрия, выбухание, покраснение.

4.2.Пальпация поясничных областей и поколачивание (симптом Пастернацкого).

4.3.Пальпация почек стоя и лежа: пальпируется ли почка (?), если да – степень опущения, свойства.

4.4.Болезненность при пальпации мочеточниковых точек.

4.5.Исследование мочевого пузыря – осмотр и пальпация надлобковой области, перкуссия мочевого пузыря.

26

Синдромная диагностика

Выделение выявленных симптомов и объяснение их патогенеза у данного пациента.

Группировка симптомов в синдромы по единому патогенезу.

Возможны отдельные симптомы, которые не входят в имеющиеся синдромы, а также симптомы, входящие в несколько синдромов.

Предварительный диагноз:

1. Основное заболевание

2.Осложнение основного заболевания

3.Сопутствующие заболевания.

Результаты дополнительных методов исследования с объяснением патогенеза выявленных симптомов:

-лабораторных (клинических, биохимических, серологических, и

пр.),

-инструментальных (рентгенологических, ЭКГ, УЗИ, радиоизотопных, эндоскопических др.),

-результатов биопсии,

-прочих.

Выводы по результатам дополнительных методов исследования.

Окончательный диагноз.

Основное заболевание. Осложнение основного заболевания. Сопутствующие заболевания.

28

Приложение 1

Схема дополнительного расспроса с детализацией наиболее часто встречающихся жалоб.

1.Жалобы общего плана, встречающиеся при патологии многих систем:

-изменение самочувствия,

-изменение работоспособности,

-изменение массы тела за время болезни,

-изменение температуры – уровень повышения, характер лихорадки, длительность, сопровождалась ли ознобами, повышенной потливостью, время появления, эффективность лечения.

2.Жалобы характерные для патологии нервной системы и органов чувств:

-головная боль – локализация, продолжительность, периодичность, сопутствующие признаки, чем снимается,

-головокружение – условия появления, характер, сопутствующие признаки,

-шум в голове,

- сон – глубина, продолжительность, характер сновидений, - изменения настроения, отношений с окружающими, появление галлюцинаций, бредовых и навязчивых идей, - внимание, память на настоящие и прошлые события,

- обмороки – частота, обстоятельства возникновения,

-нарушение походки,

-приливы жара,

-слабость в конечностях, дрожание, судороги,

-нарушения кожной чувствительности – гипестезии, парестезии, гиперестезии,

-нарушение слуха, зрения, обоняния, осязания, вкуса,

-сухость во рту, ощущение песка в глазах.

3.Жалобы, характерные для поражения кожи:кожные сыпи – где возникают, характер высыпаний, с чем связаны, зуд.

4.Жалобы, характерные для патологии опорно-двигательного аппарата:

29