1Схема истории болезни и содержание предмета обучения

в день, неделю, месяц, длительность употребления. Употребление наркотических веществ: способ, дозы, продолжительность. Токсикомании.

11.Эпидемиологический анамнез (при подозрении на инфекционное заболевание):

-был ли контакт с инфекционными больными, не соприкасался ли с длительно лихорадящими больными,

-контакт с животными или трупами павших животных,

-не подвергался ли укусам насекомых: клещей, вшей, комаров – где, когда,

-наличие в жилище грызунов, насекомых, домашних животных, характер контакта с ними,

-возможности инфицирования в связи с профессией, водопользованием, питанием и пр.,

-был ли в последние месяцы в отъезде, где, когда, как долго,

-не приезжал ли кто-либо в семью больного в последние месяцы, откуда,соблюдение правил личной гигиены (подробно),

-профилактические прививки: какие, где, когда, кратность.

ДАННЫЕ ФИЗИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

ОБЩИЙ ОСМОТР

1. Осмотр в целом:

Соответствие внешнего вида пациента его возрасту и полу. Общее состояние: хорошее, удовлетворительное, средней тяжести,

тяжелое.

Сознание: ясное, нарушенное (помраченное, ступор, сопор, кома, обморок).

Положение: активное, пассивное, вынужденное.

2.Осмотр по частям тела:

Голова: форма – правильная, асимметрия, долихоцефалия, брахицефалия, размеры – среднего размера, крупная, микроцефалия.

Лицо: продолговатое, овальное, округлое, симметричное, несимметричное. Выражение лица – мимика сохранена, отсутствует (маскообразное лицо). Разрез глаз, ширина глазной щели, частота моргания; зрачки: широкие, узкие, реакция на свет; страбизм

11

(сходящиеся или расходящиеся косоглазие), другие признаки болезни на лице.цвет склер. Нос, ушные раковины: их особенности.

Шея: обычной формы, деформированная, длинная, средней длины, короткая; окружность шеи, щитовидная железа – осмотр и

врача; индекс массы тела, его оценка (норма, выше или ниже нормы). Телосложение: правильное, неправильное. При правильном телосложении определить тип конституции: нормостеническая, астени-

ческая, гиперстеническая.

3. Исследование «снаружи внутрь».

3.1.Кожа и ее дериваты:

-цвет: телесный (в зависимости от расы), плеторический, бледный, желтый, смуглый, землистый, бурый, темно-коричневый (бронзовый), пестрый (указать места окраски), цианотичный (диффузный, акроцианоз, смешанный, местный), альбинизм;

-влажность (нормальная, повышенная, пониженная).

-тургор; эластичность (обычная, пониженная, гиперэластичность);

-температура на ощупь: нормальная, повышенная, пониженная

(где?);

-сыпи (экзантема): локализация, размер элементов, характер (эритема, розеолы, папулы, пустулы, пятна, везикулы, волдыри; другие патологические элементы: чешуйки, струпы, эрозии, трещины, язвочки, сосудистые «звездочки» (звездчатые телеангиэктазии), геморрагические сыпи и пятна: петехии, синяки и пр.;

-очаговые гиперпигментации, депигментации;

-рубцы: локализация, длина, ширина, спаянность с подлежащими тканями, форма, характер (каллезные, деформирующие и пр.), можно отметить причину: послеоперационный, посттравматический (резанная, рваная, колотая рана, после фурункулов, оспы, и т.д.);

-наружные опухолевые образования: атеромы, ангиомы, ксантомы, ксантелазмы, бородавки и пр.;

12

-ногти: форма (неизменные, в виде «часовых стекол», уплощенные, ложкообразные и пр.); цвет, блеск, исчерченность, др. деформации поверхности, ломкость, расслоение, характер края;

-тип оволосения, характеристика волос: цвет, блеск, густые, редкие, поседение волос, повышенное выпадение, выпадение бровей, гнездное или диффузное облысение, у женщин наличие гирсутизма.

3.2.Слизистые глаз, нижних век, носа, губ, полости рта: цвет (белый, бледно-розовый, цианотичный, желтушный, красный и пр.), высыпания на слизистых (энантема) – локализация, размер, характер. Цвет склер.

3.3.Подкожно-жировая клетчатка:

-степень выраженности подкожно-жирового слоя (отсутствует, развит слабо, удовлетворительно, умеренно, чрезмерно), толщина складки над большими грудными мышцами (не обязательно), на животе на уровне пупка (вертикальная складка), на плече и под углом лопатки (вертикальная и горизонтальная складки);

-равномерность распределения: общее ожирение, кахексия, местá локального отложения или исчезновения жира;

-отеки: их консистенция (мягкие, плотные), выраженность (пастозность, умеренно выраженные, резко выраженные), распределение (лицо, конечности, живот, поясница, общие отеки - анасарка),

цвет кожи над отечной тканью (бледная, синюшная); для контроля за динамикой отеков определять глубину ямки от давления, окружность голени, бедра, плеча и т.д.;

-болезненность подкожно-жировой ткани при давлении, ощущение хруста (при подкожной эмфиземе);

-подкожные образования (жировики, опухоли и пр.)

-грудные железы: симметричность, уплотнения, определяемые при пальпации (описать). Втяжение соска.

3.4.Лимфатические узлы:

-где пальпируются лимфоузлы: затылочные, околоушные, поднижнечелюстные, подбородочные, передние и задние шейные, над- и подключичные, подмышечные, плечевые, локтевые, паховые, подколенные, другие редкие локализации;

-количество в группах, одиночные или конгломераты,

- форма (плоские, округлые, овальные, неправильной формы),

-величина в сантиметрах,

-поверхность (гладкая, бугристая),

13

-консистенция (мягкая, тестоватая, плотная), болезненность при ощупывании,

-подвижность,

-спаяны ли с кожей, окружающей клетчаткой, между собой,

-состояние кожи над лимфоузлами: не изменена, гиперемирована, изъязвлена, наличие свищей, рубцов.

3.5.Опорно-двигательный аппарат.

При отсутствии жалоб со стороны опорно-двигательного аппарата проводится скрининговое исследование по плану:

План скринингового исследования опорно-двигательного аппарата. Пациент раздевается до трусов (плавок).

Исследование идущего пациента

Просим пациента пройти в одну сторону, повернуться и пройти обратно. Оценивается правильность походки, плавность поворота, состояние мышечной системы (выраженность, симметричность).

Исследование стоящего пациента

Положение пациента стоя, руки вытянуты вдоль туловища. Осматриваем пациента сзади(есть ли сколиоз или асимметрия

грудной клетки, положение гребней подвздошных костей, мышечный объем и симметричность мышц, есть ли припухлость в подколенной ямке, вокруг Ахилловых сухожилий, деформация заднего отдела стопы).

Осматриваем пациента сбоку (физиологические изгибы позвоночника, есть ли деформация коленного сустава). Пока пациент находится в этом положении, следует проверить сгибание в позвоночнике и тазобедренных суставах. Для этого помещаем пальцы на остистых отростках поясничных позвонков и просим больного максимально нагнуться вперед и достать пальцами пол.

Осматриваем пациента спереди (есть ли припухлость над груди- но-ключичными и акромиально-ключичными суставами, симметричность мышц, нет ли их атрофии, полное ли разгибание в локтевых суставах, есть ли деформация коленных суставов, переднего отдела стопы и нарушение ее сводов). Просим пациента выполнить несколь-

ко движений: наклонить голову вбок в каждую сторону (в норме наклон головы в сторону 400); широко раскрыть рот, затем полузакрыть

его и подвигать челюстью из стороны в сторону; заложить руки за голову и развести локти; согнуть руки в локтях до 900, прижать локти к туловищу, вытянуть предплечья вперед, кисти вниз (оцениваем лучезапястные, пястнофаланговые и межфаланговые суставы); перевер-

14

нуть руки в положение супинации, оцениваем тенары и гипотенары; просим сжать кулаки при вертикальном положении кистей (кистевой хват); после этого сдавливаем сбоку II – Vпястнофаланговые суставы.

Исследование пациента, лежащего на кушетке

Положение больного лежа на спине. Оценивается состояние мышц нижних конечностей. Затем врач, положив ладонь левой руки на колено пациента, просит его сгибать ногу максимально в коленном и тазобедренном суставе, придерживая правой рукой за голень. После этого исследуемая нога устанавливается в такое положение, чтобы сгибание и в коленном, и в тазобедренном суставах составляло 900. Из этого положения врач, удерживая левой рукой коленный сустав, правой рукой отводит голень наружу (внутренняя ротация бедра, в норме 450). Исследование повторяется на другой ноге. Затем проверяется симптом баллотирования надколенника. После этого сдавливаются сбоку все плюсневые кости и осматриваются подошвы.

Запись результатов скрининга проводится в виде таблицы.

Примечание: английские буквы и указанные в скобках слова не пишутся

При отсутствии патологии ставится знак « √ ». Если обнаружены изменения, ставится любой другой знак, например « + », и производится детальное описание опорно-двигательного аппарата.

Детальное исследование опорно-двигательного аппарата:

Походка:

- правильная, анталгическая (быстрый перенос веса тела с больной ноги на здоровую из-за боли или деформации сустава), походка Тренделенбурга, утиная, спастическая, походка с высоким подниманием стопы, топающая, шатающаяся, семенящая.

Мышцы:

15

-степень, пропорциональность и симметричность развития мускулатуры: развита слабо, умеренно, хорошо; подробное описание и результаты измерения при асимметрии;

-тонус: нормальный, повышенный, пониженный;

-сила мышц: сохранена, понижена (проксимальных и дистальных групп);

-болезненность при ощупывании, уплотнения.

Кости:

-пропорциональность частей скелета, деформация костей, в т.ч. наличие остеофитов, костных опухолей, искривление отдельных костей;

-утолщение ногтевых фаланг пальцев рук и ног – «барабанные палочки»;

-болезненность костей при пальпации – особенно лучевой, локтевой, нижней челюсти, грудины, ребер, фаланг, большеберцовой кости;

-дефекты костей (чаще свода черепа).

Суставы (исследуются симметрично слева и справа):

-последовательность исследования: височно-нижнечелюстные, грудино-ключичные, акромиально-ключичные, плечевые, локтевые, лучезапястные, пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые суставы кистей, дистальные межфаланговые суставы кистей, тазобедренные, коленные, голеностопные, плюсне-фаланговые, межфаланговые суставы стоп.

-осмотр: внешний вид (деформация, дефигурация), изменение цвета кожи над суставом, при изменении формы сустава - измерение его окружности;

-пальпация: болезненность энтезиса и по ходу суставной щели, наличие выпота в полость сустава, периартикулярного отека, изменение местной температуры;

-объем движений в суставах (активных и пассивных): полный; ограничение подвижности (контрактура, анкилоз); избыточная подвижность нестабильность, гипермобильность).

Позвоночник и крестцово-подвздошные сочленения:

- исследование осанки (сколиоз, изменение шейного и поясничного лордоза, грудного кифоза);

16

-болезненность остистых отростков, паравертебральных точек и крестцово-подвздошных сочленений;

-объем движений (сгибание, разгибание, наклоны в сторону, ротация) в шейном, грудном и поясничном отделах;

-состояние крестцово-подвздошных сочленений (симптомы Кушелевского).

4.Термометрия.

Оформление температурного листа (отметить температуру черным цветом, частоту пульса и АД – красным, частоту дыхания – синим), указать рост и массу тела; по показаниям – количество выпитой жидкости, суточный диурез, суточное количество мокроты, основные лечебные мероприятия. Оценка лихорадки по высоте, продолжительности, типу кривой (при обосновании диагноза).

ИССЛЕДОВАНИЕ ПО СИСТЕМАМ

1.Система органов дыхания. 1.1.Состояние верхних дыхательных путей:

- нос (носовое дыхание не затруднено, затруднено, участие крыльев носа в дыхании, выделения из носа),

-болезненность придаточных пазух носа при пальпации и постукивании,

-наружный слуховой проход ( выделения, корочки, мацерация, гиперемия),

-гортань – характер голоса, патологические изменения (осиплый, хриплый, только шепотная речь и др.),

1.2.Осмотр и пальпация грудной клетки.

1.2.1.Форма, соответствие какому-либо типу конституции, симметричность грудной клетки:

-при нормальной форме – тип: нормостеническая, гиперстеническая, астеническая, соответствует ли конституции пациента,

-патологические типы грудной клетки: эмфизематозная, паралитическая, кифосколиотическая, рахитическая.

-форма груди (передней грудной стенки) – воронкообразная, ладьевидная, килевидная.

При решении вопроса о форме и типе грудной клетки учитывают ее длину, ширину, переднезадний размер, выраженность

17

над- и подключичных ямок, выраженность угла Луи (Людовика), направление хода ребер в подмышечных областях, ширину межреберий, величину эпигастрального угла, положение лопаток и плотность их прилегания, ход позвоночника; для оценки симметричности грудной клетки сравниваются высота стояния плеч, глубина над- и подключичных ямок, ход ребер, расположение лопаток, ширина межлопаточных промежутков.

1.2.2.Участие грудной клетки в акте дыхания: активное, симметричное, отстает – какая половина (?).

1.2.3.Характеристика дыхания:

-тип дыхания – грудной, брюшной, смешанный,

-число дыхательных движений в 1 мин.,

- ритм – правильный, неправильный (вид нарушения), - глубина – поверхностное, средней глубины, глубокое,

-соотношение вдоха и выдоха по длительности(при наличии одышки).

При патологическом типе дыхания отметить вариант нарушения. 1.2.4.Дыхательная экскурсия грудной клетки: окружность на высоте максимального вдоха и максимального выдоха, разница между ни-

ми в см.

1.2.5.Определение времени задержки дыхания на вдохе (проба Штанге) и выдохе (проба Генча).

1.2.6.Собственно пальпация грудной клетки:

-болезненность при пальпации, наличие деформаций грудной клетки, определяемых пальпаторно,

-эластичность грудной клетки, одинакова ли она с обеих сторон(?),

-определение голосового дрожания (в надключичных, подключичных, подмышечных областях, над-, меж- и подлопаточных областях).

1.3.Перкуссия легких.

1.3.1. Сравнительная перкуссия легких.

При отсутствии других симптомов заболеваний легких перкуссия проводится в минимальном количестве точек: в над- и подключичных ямках, (при хорошо контурирующихся ключицах – по ним), во вторых межреберьях по окологрудинным линиям, в 4-х межреберьях по срединно-ключичным линиям, в 6-х - по средним подмышечным линиям, над лопатками, между лопатками на уровне верхней и нижней трети, под лопатками на одном уровне.

Отмечается:

18

-характер перкуторного звука – легочный, тимпанический, коробочный, притупленный, тупой, притупленно-тимпанический, «звук треснувшего горшка», другой.

-одинаков ли перкуторный звук в симметричных точках,

-в каких точках звук изменен.

1.3.2.Топографическая перкуссия легких а) Определение границ легких (слабой перкуссией):

-верхних: высота стояния верхушек легких над ключицами; сзади по отношению к остистым отросткам шейных позвонков, ширина перешейка полей Кренига.

-нижних: правого и левого по линиям:

окологрудинной, срединно–ключичной, передней подмышечной, средней подмышечной, задней подмышечной, лопаточной, околопозвоночной.

б) Определение подвижности нижних легочных краев по средин- но–ключичной или средней, или задней подмышечной линиям в сантиметрах – вниз на вдохе, вверх на выдохе;

в) Определение поверхностно расположенных участков измененного перкуторного звука

г) При выявлении асимметрии перкуторного звука попытаться определить форму, границы патологического очага.

1.4.Аускультация легких.

Если у пациента до аускультации легких не выявлено патологии в грудной клетке, аускультация производится в минимальном количестве обязательных точек: в над- и подключичных ямках, во вторых межреберьях по окологрудинным линиям, в IV – по срединно– ключичным, в глубине подмышечной впадины, в VI и VIIIмежреберьях по средним подмышечным линиям, над лопатками, между лопатками на уровне верхней, средней и нижней трети, под лопатками на двух уровнях.

1.4.1.Характер основного дыхательного шума при спокойном и глубоком дыхании:

- везикулярное: нормальное, ослабленное, усиленное, жесткое, с удлиненным выдохом, пуэрильное, саккадированное,

19

-бронхиальное, амфорическое,

-смешанное.

1.4.2.Побочные дыхательные шумы (локализация, характер, звучность, на какой фазе дыхания выслушиваются):

-сухие хрипы – высокие (свистящие, пищащие), низкие (гудящие, жужжащие),

-влажные хрипы – мелко-, средне-, крупнопузырчатые; звучные (консонирующие), незвучные,

-крепитация,

-шум трения плевры.

При отсутствии патологии на предыдущих этапах исследования органов дыхания, аускультация проводится также при форсированном дыхании в VIIмежреберьях по средним подмышечным линиям и под углами лопаток.

Редкие дополнительные звуки: шум плеска, звук падающей капли. 1.4.3.Выслушивание голоса и шепотной речи (бронхофония) – только при выявлении патологического процесса – в симметричных и соседних точках: бронхофония усилена, отсутствует, пекторилоквия

(«кавернозный» голос), эгофония.

2.Система органов кровообращения. 2.1.Осмотр и пальпация области сердца.

2.1.1.Деформация грудной клетки в области сердца (имеется – описать, отсутствует).

2.1.2.Верхушечный толчок:

-локализация,

-ритмичность,

-характер; положительный, отрицательный,

-ширина по межреберью: ограниченный, разлитой,

-высота: невысокий, средней высоты, высокий,

-сила: едва пальпируется, иногда только во время выдоха, средней силы, усиленный (приподнимающий),

-смещаемость в положении лежа на левом боку и на правом боку (при необходимости этого исследования).

2.1.3.Сердечный толчок: виден, пальпируется (локализация, свойства), нет. Нет ли дрожания над областью сердца? Если есть, определить - систолическое или диастолическое.

2.1.4.Сосудистый пучок (2-е межреберья справа и слева у края грудины): пульсация, выбухание, дрожание.

20