Реактивні стани

Реактивними станами називаються тимчасові оборотні розлади психічної діяльності, що виникають як реакція у відповідь на вплив психічної травми.

Термін «реактивні стани» прийнятий переважно у вітчизняній психіатричній літературі. У західно-європейській і американській літературі аналогічні стани описуються різними авторами під різними назвами: аномальні реакції, психогенні реакції, стрес-реакції й т.п.

Реактивні стани становлять дві основні підгрупи: 1) неврози й 2) реактивні (або психогенні) психози.

Основною клінічною ознакою другої підгрупи є продуктивна психотическая симптоматика, що відсутній при неврозах. Неврози розвиваються найчастіше під впливом тривалого впливу психогенних факторів, у той час як реактивні психози - у результаті гострої, сильної психічної травми.

Можливість розвитку реактивного психозу після стадії неврозу, а також формування невротичного стану після перенесеного реактивного психозу свідчить про нозологическом єдність психогенних психозів і неврозів.

Клінічні прояви неврозів. Неврозами називаються реактивні стани, виникнення яких пов'язане з довгостроково існуючої психогенно травматизирующей ситуацією, що викликає постійну психічну напругу. У розвитку неврозів велике значення мають особливості особистості, які відбивають низька межа фізіологічної витривалості стосовно різного по своїй суб'єктивній значимості психогениям. Тому виникнення неврозу залежить від структури особистості й характеру ситуації, що внаслідок індивідуальних особистісних властивостей виявляється вибірково травматизирующей і нерозв'язної.

У міжнародній класифікації хвороб неврози поєднуються в рубриці невротичних, зв'язаних зі стресом розладів. При цьому виділяється безліч самостійних форм. Найпоширенішої й традиційної у вітчизняній літературі є класифікація неврозів по клінічних проявах. Відповідно до цього розглядаються три самостійних типи неврозів: неврастенія; істеричний невроз; невроз нав'язливих станів.

Неврастенія є найпоширенішою формою неврозів, розвивається частіше в осіб з астенічною конституцією в умовах тривалої нерозв'язної конфліктної ситуації, що викликає постійну психічну напругу. У клінічній картині провідне місце займає астенічний синдром, для якого характерне сполучення властиво астенії з вегетативними розладами й порушеннями сну. Астенія характеризується явищами психічного й фізичного виснаження. Підвищена стомлюваність супроводжується постійним почуттям утоми. Появляющаяся спочатку підвищена збудливість, нестриманість надалі сполучається з истощаемостью, дратівливою слабістю, невитривалістю до звичайних подразників - голосним звукам, шуму, яскравому світлу. Надалі стають усе більше вираженими компоненти властиво астенії, психічного й фізичного виснаження. Постійне почуття утоми, млявість лежать в основі зниження працездатності. За рахунок истощаемости активної уваги, неуважності погіршується засвоєння нового матеріалу, здатність запам'ятовування, відзначається зниження творчої активності й продуктивності. Знижений настрій може здобувати депресивне фарбування й у міру його розвитку іноді формується невротична депресія. Постійними проявами неврастенії є також різноманітні вегетативні розлади, головні болі, порушення сну, фіксація уваги на своїх неприємних фізичних відчуттях. Плин неврастенії звичайно тривале й залежить, з одного боку, від припинення або триваючої дії ситуації, що травмує (особливо якщо ця ситуація викликає постійну тривогу, очікування неприємностей), з іншого боку, від особливостей особистості й загального стану організму. При умовах, що змінилися, симптоми неврастенії зникають безвісти.

У судово-психіатричній практиці частіше зустрічається істеричний невроз, що нерідко виникає при істеричній психопатії, а також в осіб з іншими патологічними рисами характеру; однак він може виникнути й при відсутності відповідних особистісних особливостей.

Клінічна картина істеричного неврозу надзвичайно різноманітна. Схематично всі істеричні прояви можна розділити на чотири основні групи: 1) рухові розлади; 2) сенсорні порушення й порушення чутливості; 3) вегетативні порушення; 4) психічні розлади.

Істеричні припадки відрізняються виразністю, тривалістю, супроводжуються слізьми, стогонами, лементами. Істеричні розлади рухової сфери звичайно не залежать від іннервації, а відповідають уявленню про анатомічний розподіл кінцівок (параліч однієї руки, обох рук або ніг, всіх чотирьох кінцівок). Істеричні контрактури відзначаються в м'язах кінцівок, іноді м'язах шиї, тулуба. У минулому нерідко зустрічалися явища астазии-абазии (відмова від стояння й ходьби при повній схоронності опорно-рухового апарата). Такі хворі, лежачи в постелі, роблять довільні рухи кінцівками, змінюють положення тіла. Однак при спробі їх поставити вони валяться, не опираються на ноги. Іноді при довгостроково існуючих паралічах наступають вторинні атрофії.

В останні десятиліття ці порушення поступилися місцем менш вираженим розладам рухів у вигляді слабості окремих кінцівок. Частіше відзначається істеричний параліч голосових зв'язувань, істерична афонія (втрата звучності голосу), істеричний спазм одного або обох вік. При істеричному мутизме (німоті) зберігається здатність письмової мови й не порушуються довільні рухи мовою. Дуже характерні останнім часом істеричні гіперкінези, які проявляються в тремтінні кінцівок різної амплітуди. Тремтіння підсилюється при хвилюванні й зникає в спокійній обстановці, а також у сні. Іноді спостерігаються тики у формі судорожних скорочень окремих груп м'язів. Судорожні явища з боку мови проявляються в істеричній заїкуватості.

Сенсорні порушення найчастіше проявляються в зниженні або втраті шкірної чутливості. Характерно, що зміни чутливості також не відповідають зонам іннервації, а відбивають подання про анатомічну будову кінцівок і частин тулуба (по типі рукавичок, панчоха). Відзначаються також болючі відчуття в різних частинах тіла й різних органів. Досить часто зустрічаються порушення діяльності окремих органів почуттів: істерична сліпота (амавроз), глухота. Нерідко істерична глухота сполучається й з істеричним мутизмом, виникає картина істеричної глухонімоти (сурдомутизм).

Вегетативні порушення займають велике місце в клінічній картині істеричного неврозу. Часто, що відзначається спазм, гладкої мускулатури визначає такі характерні симптоми, як почуття стиску горла (істеричний кому), відчуття непрохідності стравоходу, придухи. Нерідко зустрічається істерична блювота, не пов'язана з яким-небудь захворюванням шлунково-кишкового тракту й обумовлена спазмом воротаря шлунка. При хвилюванні відзначаються прискорене серцебиття, порушення серцевого ритму, задишка, поноси й інші функціональні розлади внутрішніх органів.

Психічні порушення ще більш виразні й різноманітні, чим всі інші прояви істеричного неврозу. Переважають емоційні порушення: страхи, коливання настрою, стану пригніченості, депресії. При цьому за зовнішньою виразністю ховаються часто дуже поверхневі емоції.

Нерідко провідне місце займають страхи із приводу свого здоров'я. Іноді відмічувані при істеричному неврозі функціональні порушення внутрішніх органів (наприклад, серцебиття, блювота й т.п.), виникаючи звичайно в травматизирующей ситуації, сприяють видаленню із цієї ситуації. Таким чином, ці істеричні прояви здобувають характер «умовної бажаності». Надалі вони можуть зафіксуватися й повторно відтворюватися в суб'єктивно важких ситуаціях по істеричних механізмах «втечі у хворобу». У ряді випадків реакція на ситуацію, що травмує, проявляється в посиленні фантазування. Зміст фантазій відбиває заміщення дійсності контрастними по змісту вимислами, що відбивають прагнення до відходу від непосильної ситуації.

Невроз нав'язливих станів зустрічається в судово-психіатричній практиці відносно рідше, ніж істеричний і неврастенія.

Нав'язливі явища розділяють на дві основні форми: 1) нав'язливості, зміст яких носить відвернений, афективно-нейтральний характер, і 2) чуттєво^-образні нав'язливості з афективним, звичайно вкрай тяжким змістом. У клінічній картині завжди представлені неврастенічні симптоми - дратівлива слабість, підвищена истощаемость, порушення сну.

До відвернених навязчивостям ставиться нав'язливий рахунок, нав'язливі спогади забутих імен, формулювань, термінів, нав'язливе мудрування (розумова жуйка).

Нав'язливості, переважно чуттєво-образні з тяжким афективним зміст більше різноманітні. До цієї групи ставляться: 1) нав'язливі сумніви, постійно виникаюча непевність у правильності й закінченості зроблених дій; 2) нав'язливі подання, які, незважаючи на їхню явну неправдоподібність, абсурдний характер, не можуть бути усунуті (наприклад, у матері, що поховала дитини, раптом з'являється чуттєво-образне подання, що дитина похована живим); 3) нав'язливі спогади - непереборний, настирливе спогад якої-небудь неприємної, негативного емоційно пофарбованої події в минулому, незважаючи на постійні зусилля не думати про нього. До цього ж ряду нав'язливих явищ ставляться нав'язливі побоювання в можливості виконання звичних учинків, що автоматизували, і дій; 4) нав'язливі страхи (фобії) особливо різноманітні по змісту, характеризуються непереборністю й, незважаючи на їхню безглуздість, неможливістю з ними впоратися. Іноді виникає нав'язливий безглуздий страх висоти, відкритих просторів, площ або закритих приміщень. У деяких хворих переважає нав'язливий страх за стан свого серця (кардиофобия) або страх занедужати раком (канцерофобия); 5) нав'язливі.дії - рухи, чинені проти бажання хворих, незважаючи на всі прикладені зусилля, щоб їх стримати. Іноді первісні дії бувають цілеспрямованими (наприклад, покахикування при ларингіті або характерне витягування шиї, коли заважає занадто вузький комір і т.п.). Надалі вони фіксуються, втрачаючи зміст і цілеспрямованість.

Інша група нав'язливих рухів і дій супроводжує фобії, виникає одночасно з ними й носить характер ритуалів. Ці дії, що мають значення свого роду заклинань, спрямованих на запобігання мнимого нещастя, мають захисний, охоронний характер. Незважаючи на критичне до них відношення, вони виробляються хворими всупереч розуму для подолання нав'язливого страху. У легких випадках, у зв'язку з повною схоронністю критики й свідомістю хворобливого характеру цих явищ, що страждають неврозами приховують свої нав'язливості й не вимикаються з життя.

У випадках важкої форми неврозу на якийсь час зникає критичне відношення до навязчивостям, виявляється як супутній виражений астенічний синдром, подавлене настрій. При судово-психіатричній експертизі варто мати на увазі, що тільки в деяких, дуже рідких випадках важких невротичних станів явища нав'язливості можуть приводити до антисоціальних дій. У переважній більшості випадків хворі з неврозами нав'язливих станів внаслідок критичного до них відношення й боротьби з ними не роблять кримінальних дій, пов'язаних з явищами нав'язливості.

Реактивні психози. Реактивні психози по клінічній картині, гостроті, характеру й тривалості плину можна розділити на гострі шокові реактивні психози, подострые реактивні психози й затяжні реактивні психози.

Гострі шокові реактивні психози виникають під впливом раптової дуже сильної психогенної травми, що представляє погрозу існуванню, найчастіше при масових катастрофах (землетрус, аварія, повінь і ін.), при важкому потрясінні, пов'язаному з несподіваним, що не прогнозувалося звісткою, арештом і т.п. Гострі шокові реакції зустрічаються рідко.

За даними авторів, що вивчали психічні розлади при масових катастрофах (чорнобильська аварія, землетруси), в останні роки гострі шокові реакції зустрічаються рідше, ніж при стихійних лихах у минулому.

Гострі шокові реактивні психози клінічно проявляються у двох формах: гипокинетической і гіперкінетичної.

Гипокинетическая форма (або психогенна психомоторна загальмованість) проявляється раптово наступаючим станом заціпеніння, повної обездвиженностыо, порушенням сприйняття зовнішніх подразників і відсутністю мови. Цей стан супроводжується вегетативними порушеннями й глибоким потьмаренням свідомості по типі сноподобной оглушення з наступною амнезією.

Гіперкінетична форма (або психогенне психомоторне порушення) характеризується раптово наступаючим хаотичним безладним метанням, безглуздою втечею, нерідко в напрямку небезпеки. Хворі кудись прагнуть, їхні рухи безцільні, недиференційовані й недоцільні. Міміка відбиває застрашливі переживання, висловлення нескладні, отрывочны. Іноді при цьому переважає гостра мовна сплутаність у вигляді нескладного мовного потоку.

Вегетативні порушення виражаються тахікардією, різким зблідненням або почервонінням, проффузными потами, поносами. Стан порушення супроводжується сутінковим розладом свідомості з наступною повною амнезією. До гіперкінетичної форми шокових реакцій варто відносити також гострі психози страху. У цих випадках у клінічній картині психомоторного порушення провідним симптомом є панічний, невтримний страх. Іноді психомоторне порушення переміняється психомоторною загальмованістю, хворі як би застигають у позі, що виражає жах, розпач. Такий стан страху звичайно зникає через кілька днів, але надалі всяке нагадування про переживання, що травмує, може привести до загострення нападів страху.

У деяких випадках на ґрунті перенесеної гострої реакції страху може надалі розвиватися затяжний невроз страху.

Гострі шокові реакції тривають від 15-20 мінут до декількох годин або доби.

Подострые реактивні психози. У судово-психіатричній клініці подострые реактивні психози зустрічаються найбільше часто. По психопатологічній картині подострые реактивні психози більше складні й різноманітні, чим гострі шокові реакції. Вони розвиваються більш повільно й поступово. Після впливу психогенної травми проходить певний період переробки травматизирующего переживання.

Іноді подострые реактивні психози мають спочатку гостру стадію, що потім переходить у подострую. В інших випадках подострым реактивним психозам передує невротична стадія. Тривалість подострых реактивних психозів від 2-3 тижнів до 2- 3 місяців. До них ставляться: психогенна депресія, психогенний параноид і галлюциноз, істеричні психози.

Психогенними депресіями називаються такі психогенні реакції, у клінічній картині яких провідне місце займає депресивний синдром, що проявляється в афекті туги, тривоги й більш-менш вираженої загальної психомоторної загальмованості.

Клінічна картина психогенних депресій різноманітна й мінлива. Умовно можна виділити чотири клінічних варіанти, що найбільше часто зустрічаються в цей час у судово-психіатричній практиці: 1) прості або, по термінології деяких авторів, «чисті» реактивні депресії; 2) депрессивно-параноидный; 3) астено-депрессивный; 4) депрессивно-истерический синдроми.

Проста реактивна депресія може розвиватися й у психічно здорових осіб у безпосередньому зв'язку із травматизирующим переживанням. Особливості формування клінічної картини, темп розгортання хворобливої симптоматики й тривалість патологічної депресивної реакції визначаються силою й характером впливу психічної травми. У структурі депресії ведучими є емоційні розлади, що супроводжуються деякою психомоторною загальмованістю. Депресивний афект мотивований, тужливість пов'язана із психогенно травматизирующей ситуацією, сполучається із внутрішнім напруженням. Для цього варіанта депресії характерна динамічність, рухливість психопатологічної симптоматики, залежно від зовнішніх обставин. Депресія може коливатися від незначно вираженої пригніченості до порівняно глибокої туги. Загальмованість інтелектуальної діяльності нерізке виражена, більш характерно своєрідне порушення плину подань, обумовлене концентрацією на вузькому колі ідей, безпосередньо пов'язаних із психогенией - майбутнім наслідком, судом, можливим покаранням. Хворі не можуть відволіктися від важких думок і переживань, у похмурих тонах оцінюють своє минуле, сприймають сьогодення, побоюються за майбутнє. У психотрав-матизирующих ситуаціях (бесіди про справу, листа з будинку й т.п.) відзначається тимчасове погіршення стану, а також обважнення депресії до вечора. Депресивна реакція закінчується повним видужанням.

Депрессивно-параноидный синдром розвивається переважно в психопатичних особистостей, а також на тлі посттравматических і церебрастенических психопатоподобных станів. Повільному й поступовому розвитку й наростанню стану пригніченості й тривоги передує тривалий період психічної переробки переживання, що травмує. Часто з'являється безсоння, втрата апетиту, різні неприємні фізичні відчуття. Перший час депресія звичайно носить характер більш-менш адекватної й психологічно зрозумілої реакції й формується на невротичному рівні. Хворі стурбовані своїм майбутнім, висловлюють реальні побоювання за свою долю, долю близьких, результат справи.

Далі, поряд з елементами боязкого очікування, тривогою, важкими передчуттями заглиблюється пригніченість, тужливість, що супроводжуються деякою психомоторною загальмованістю. На тлі депресії, що заглиблюється, з'являються ідеї відносини переслідування, маревна інтерпретація навколишнього, безпосередньо пов'язані із приводом, що травмує. Хворі зауважують, що навколишні якось особливим-особливій-по^-особливому уважно придивляються до них, уважають, що за ними стежать із доручення слідчих органів, сусіди по палаті своїми рухами й жестами «натякають», що їх очікує важке покарання, у газетах і по радіо «иносказательно» повідомляють про важкі нібито зроблені ними злочинах.

Плин звичайно тривале (2-3 місяці). При цьому хворі втрачають у вазі, у них відзначаються виражені вегетативні порушення - тахікардія, коливання артеріального тиску, почуття сдавления, болі й вага в області серця. Нерідкі завзяті суицидальные тенденції й спроби, які у зв'язку з відсутністю демонстративності можуть бути особливо небезпечні. При зміні ситуації або при лікуванні насамперед зникає маревна інтерпретація навколишні. Депресія стає менш глибокої й більше адекватної, поступово проходить психомоторна загальмованість, з'являється критика до перенесеного хворобливого стану.

Астено-депрессивные стани частіше виникають у психопатичних особистостей кола, що гальмується, при церебрастении посттравматического й судинного характеру, а також в осіб, до того здорових. Цей клінічний варіант депресій починається з явищ нервово-психічного виснаження, що досягає ступеня глибокої фізичної й психічної астенії. У міру розвитку захворювання наростає психомоторна загальмованість, що однак в останні десятиліття не досягає ступеня ступору (загальної обездвиженности з мутизмом (німотою).

Афект туги носить маловиразний характер, заміщаючись станом монотонної зневіри, апатії. Сповільненість темпу психічних процесів, підвищення порога сприйняття відбивають зміни свідомості по типі легкого оглушення. Про це свідчить також те, що після виходу хворих з реактивного стану про період найбільш вираженої загальмованості в них залишаються невиразні неясні спогади. При поглибленні цього стану, особливо при включенні додаткових несприятливих факторів (інфекції, інтоксикації), стан депресії може заглиблюватися й приймати затяжний плин. При спонтанному зворотному розвитку, а також у результаті терапії або зміни несприятливої ситуації зменшується психомоторна загальмованість, починає отчетливее звучати депресивний афект, з'являється тривога й занепокоєння, адекватні конкретної ситуації. Поступово психічна діяльність відновлюється, однак тривалий час спостерігається стан постреактивной астенії.

Істерична депресія найбільше часто зустрічається в судово-психіатричній практиці, в основному - у психопатичних особистостей істеричного кола, при подібних по клінічних проявах психопатоподобных станах органічної природи, а іноді й у здорових.

В останні роки істерична депресія частіше розвивається подостро після періоду ситуаційно обумовленої емоційної напруги, пригніченості з елементами дратівливості й істеричних реакцій із зовні, що обвинувачують тенденціями. Іноді ж, як у минулому, відзначається гострий розвиток депресії після короткого періоду істеричного порушення. Клінічна картина цього варіанта депресії відрізняється особливою яскравістю й рухливістю симптоматики. Афект туги при істеричній депресії характеризується особливою виразністю, нерідко сполучається з настільки ж виразною тривогою, безпосередньо пов'язаної з реальною ситуацією. Довільні рухи хворих і жестикуляція також відрізняються виразністю, пластичністю, театральністю, тонкої дифференциальностыо, що створює особливе патетичне оформлення в піднесенні своїх страждань. Іноді туга сполучається із гневливостью, але й у цих випадках моторика й міміка залишаються настільки ж виразними. Нерідко хворі наносять собі ушкодження або роблять суицидальные спроби демонстративного характеру. Вони не схильні до маячних ідей самозвинувачення, частіше відзначаються внешнеобвиняющие тенденції, схильність до самовиправдання. Хворі у всім обвинувачують навколишніх, висловлюють перебільшені й невиправдані побоювання із приводу свого здоров'я, пред'являють безліч різноманітних мінливих скарг.

Можливе ускладнення клінічної картини депресії, сполучення з іншими істеричними проявами. У структуру депресії включаються елементи пседодеменции. При цьому хворі або відмовляються відповідати на питання, повторюючи «не знаю», «не пам'ятаю», або відповідають із затримкою, неправильно. Звичайно дається коротка односкладова відповідь на одне з питань, що повторюється на всі наступні. Іноді псевдодементная симптоматика сполучається з пуэрильной, хворі говорять із детски-капризными інтонаціями в голосі, по-детски безутішно плачуть. Коливання інтенсивності депресії безпосередньо залежать від травматизирующих обставин. При згадуванні про хвилююче переживання у хворих виникають короткочасні стани психомоторного порушення, які носять характер істеричного розпачу. Хворі голосно плачуть, ридають, іноді переважає злобно-тужливе напружене афективне тло з висловленнями по типі патетичного монологу, що відбивають ситуацію, що психогенно-травмирует, з агресією й демонстративними самоушкодженнями. При збільшенні ситуації у хворих відзначаються короткочасні стани психомоторної загальмованості, при цьому не втрачається властивим істеричним депресіям виразність симптоматики. Однак плин залишається сприятливим. Вихід із хворобливого стану може наступити відразу після зміни ситуації або проведеного лікування, може бути й поступовим.

Психогенний параноид і галлюциноз, гострі параноиды (без галлюцинаторных явищ) ставляться до порівняно рідких форм реактивних психозів. Виникають вони, як правило, у психопатичних і анцентурованных особистостей кола, що гальмується, в осіб у віці зворотного розвитку (після 50 років), а також з наслідками органічної поразки головного мозку (травматичної й судинної природи) звичайно після арешту, у в'язниці, нерідко на тлі безсоння. У початковій стадії у хворих з'являється незрозуміла болісна тривога, загальна емоційна напруга й занепокоєння. При схоронності орієнтування відзначається легка зміна свідомості, вона характеризується недостатньою чіткістю дифференцированности сприйняттів. Усе здається хворим дивним, незрозумілим, сприймається як би в тумані (явища дереалізації). Марення особливого значення, відносини й переслідування носять интерпретативный характер. Тематика параноида відбиває травматизирующую ситуацію. Хворі вважають, що в камері, де вони перебувають, їх оточують «підставні особи», які стежать за ними «удень і вночі», «переморгуються», подаючи в такий спосіб «якісь сигнали», збираються «убити», «отруїти». У незнайомих колись особах довідаються слідчого, «суддю», «своїх колишніх ворогів» (явища помилкового дізнавання). Стан туги й тривоги переміняється безпредметним очікуванням загибелі. Хворі захищаються від мнимих переслідувачів, боячись бути отруєними, відмовляються від їжі, стають неспокійними, іноді агресивними. Такий стан триває недовго - тижня два - місяці. Поступово, звичайно після перекладу в умови стаціонару, хворі заспокоюються, стан страху переміняється тугою й пригніченістю, що відповідають реальної ситуації. Маревна інтерпретація зникає. Однак, не висловлюючи вже яких-небудь нових маячних ідей, хворі все-таки залишаються непоколебимо впевненими в реальності всього пережитого. Критика до перенесених хворобливих переживань відновлюється поступово. Протягом тривалого часу відзначається астенія.

Подострый психогенний галлюцинаторно-параноидный синдром розвивається на тлі тих же особистісних особливостей, що й психогенний параноид, а також у психічно здорових. Ця форма реактивного психозу виникає в ситуації відносної ізольованості. У минулому - в умовах одиночного висновку. У цей час ця форма реактивного психозу зустрічається порівняно рідко, коли умови відносної ізольованості створюються в силу різних випадкових обставин (приміщення в окрему палату через карантин або яке-небудь захворювання, перебування в камері ИВС під час відсутності інших затриманих і т.п.). Характеризується гострим розвитком всіх психотических проявів. На тлі тривоги, безсоння, пов'язаної з постійним обмірковуванням і пошуками виходу зі сформованої ситуації, активна психічна діяльність виявляється утрудненою.

У початковій стадії у хворих з'являється незрозуміла болісна тривога, відзначаються явища дереалізації й помилкового дізнавання. Поступово цілеспрямоване мислення заміщається безперервним потоком подань. Окремі слова й незакінчені фрази швидко поміняють один одного, не одержуючи ясного оформлення. Розгортаються спогади давно забутих епізодів. Хворі скаржаться, що мимо волі змушені думати про дрібниці. Поряд з напливом думки з'являється відчуття «витягування», «читання» думок, почуття «внутрішньої відкритості», слуховые псевдогалюцинації, хворі чують голоси «усередині голови» що обвинувачує, загрозливого змісту.

На висоті психотического стану, на тлі наростаючого афекту страху переважають щирі слуховые галюцинації, зміст яких також безпосередньо пов'язане із ситуацією, що травмує. Голосу носять множинний характер, належать родичам, судді, слідчому, часто у вигляді діалогу обговорюють поводження хворого, загрожують, пророкують смерть. Хворі чують плач своїх дітей, рідних, лементи про допомогу.

Велике місце в клінічній картині займає марення відносини особливої значимості й переслідування, постійного контролю й впливу, проведеного нібито за допомогою гіпнозу, особливих апаратів. Всі маячні ідеї об'єднані загальним змістом, пов'язаним із психогенно, що травмує ситуацією. На висоті психотического стану переважає страх, поводження хворих повністю визначається їхніми патологічними переживаннями.

Перелом у стані хворих наступає відразу ж після перекладу їх у стаціонар. Раніше всього звичайно зникають галюцинації, напружений афект страху переміняється тужливою депресією з елементами тривоги, а надалі - загальною астенією. Марення не виявляє тенденції до подальшого розвитку. Однак тривалий час не відновлюється повна критика до пережитого. Нерідко в подібних випадках відзначається затяжний плин реактивного психозу.

У судово-психіатричній клініці чисті психогенні параноиды або психогенні галлюцинозы в цей час зустрічаються дуже рідко.

Істеричні психози в останні десятиліття значно змінилися по своїй клінічній картині й не зустрічаються в судово-психіатричній практиці в таких різноманітних, клінічно цілісних і яскравих формах, як це було в минулому.

У цей час із групи істеричних психозів у найбільш незмінному виді залишилися лише бредоподобные фантазії. Термін виник уперше в судово-психіатричній практиці для позначення клінічних форм, що зустрічаються переважно в умовах тюремного ув'язнення й фантастичних ідей, що характеризуються раніше всього наявністю. Ці психогенно виникаючі фантастичні ідеї займають як би проміжне положення між маренням і фантазіями: наближаючись до маячних ідей по змісту, бредоподобные фантазії відрізняються від них жвавістю, рухливістю, неспаяністю з особистістю, відсутністю стійкої переконаності хворого в їхній вірогідності, а також безпосередньою залежністю від зовнішніх обставин. Частіше ця форма розвивається в осіб з наслідками травматичної поразки головного мозку, а також у психопатичних особистостей, переважно істеричного й збудливого кола. В одних випадках бредоподобные фантазії розвиваються гостро, на тлі подавленого настрою, емоційної напруги з елементами тривоги. Патологічна фантастична творчість характеризується швидким розвитком бредоподобных побудов, що відрізняються мінливістю, рухливістю, летючістю. Переважають нестійкі ідеї величі, багатства, які у фантастически-гиперболизированной формі відбивають заміщення важкої непосильної ситуації конкретними по змісту вимислами, прагнення до реабілітації. Хворі розповідають про свої польоти в космос, про незліченні багатства, якими вони володіють, великих відкриттях, що мають державне значення. Окремі фантастичні бредоподобные побудови не складаються в систему, відрізняються строкатістю й нерідко суперечливістю. Зміст бредоподобных фантазій несе на собі виражений відбиток впливу психотравмирующей ситуації, світогляду хворих, ступеня їхнього інтелектуального розвитку й життєвого досвіду й суперечить основному тривожному тлу настрою. Воно міняється від зовнішніх моментів, питань лікаря.

У період виходу зникає тривога, страх, бредоподобные фантазії стають блідіше й одноманітніше, втрачається властива їм на початку захворювання яскравість і рухливість, висловлення хворих здобувають застиглий, «відпрацьований» характер, переходять у стереотипні-повторювані фрази.

В інших випадках бредоподобные фантастичні ідеї мають більше складний і стійкий характер, виявляючи тенденцію до систематизації. Так само як і при нестійких мінливих фантастичних побудовах, всі тривоги, турботи й побоювання хворих зв'язані не зі змістом ідей, а з реальною несприятливою ситуацією. Також хворі можуть годинниками говорити про своїх «проекти» і «працях», підкреслюючи, що в порівнянні з «найбільшим значенням зроблених ними відкриттів» їхнього вина незначна. У період зворотного розвитку реактивного психозу на перший план виступає ситуационно-обусловленная депресія, фантастичні висловлення бліднуть, пожвавлюючись лише на короткий час при хвилюванні хворих.

Реактивний психоз із синдромом бредоподобных фантазій необхідно відмежовувати від висновку, що зустрічається в умовах, своєрідної непатологічної творчості, що відбиває вага ситуації й потреба в самоствердженні. У цих випадках хворі також пишуть «наукові» трактати безглуздого наївного змісту, пропонують різні методи боротьби зі злочинністю, лікування важких захворювань, продовження життя й т.п. Однак на відміну від реактивного психозу із синдромом бредоподобных фантазій у цих випадках відсутнє виражена емоційна напруга з елементами тривоги, а також інші психотические істеричні симптоми.

Діагностичні утруднення виникають також при отграничении психогенних бредоподобных фантазій від псевдологии й фантазування при істеричних психопатіях. При реактивному психозі бредоподобные фантазії виникають гостро на тлі емоційної напруги тривоги й страху, у той час як псевдология психопатичних особистостей - постійно властива їм форма реакції в різних стресових ситуаціях.

Інші, що описувалися в минулому клінічні форми істеричних психозів у цей час у судово-психіатричній практиці спостерігаються винятково рідко або взагалі не зустрічаються. Однак можлива ймовірність виникнення таких рідко, що зустрічаються станів, визначає необхідність хоча б короткого їхнього опису. Загальні подання про ці клінічні форми важливі ще й тому, що в цей час зустрічаються окремі прояви цих рідких форм у клінічній картині інших реактивних психозів.

Синдром Ганзера проявляється гостро виникаючим сутінковим розладом свідомості, явищами «миморечи» (неправильні відповіді на прості питання), істеричними розладами чутливості й іноді істеричними галюцинаціями. Хворобливий стан протікає гостро й триває кілька днів. Після видужання відзначається запам'ятання цього періоду часу.

У цей час у судово-психіатричній клініці цей синдром не зустрічається.

Частіше спостерігається синдром псевдодеменции (мниме слабоумство) - істерична реакція, що проявляється в неправильних відповідях («миморечь») і неправильних діях («мимодействие»), що демонструють раптово наступило глибоке «слабоумство», що надалі безвісти зникає.

Синдром псевдодеменции формується поступово на тлі депрессивно-тревожного настрою, частіше в осіб з наслідками органічної поразки головного мозку травматичного, судинного або інфекційного характеру, а також у психотических особистостей збудливого й істеричного кола. На відміну від синдрому Ганзера псевдодеменция виникає на тлі істерично звуженого, а не сутінкового розладу свідомості. Хворі скаржаться на головні болі, ослаблення пам'яті, слабість, що зростає при кожному русі й навіть розмові.

Явища «миморечи» полягають у тому, що хворий дає неправильні відповіді на прості питання, не може назвати поточний рік, місяць, не в змозі сказати, скільки пальців у нього на руці та ін. Часто відповіді на задаються вопросы, що, носять характер заперечення («не знаю», «не пам'ятаю») або прямо протилежні правильному (вікно називають дверима, підлога стелею й т.п.), або подібні за змістом, або є відповіддю на попереднє питання. Варто підкреслити, що неправильні відповіді завжди родинні правильному, вони лежать у площині поставленого питання й торкають кола правильних подань. У змісті відповіді можна вловити зв'язок з реальної травматизирующей ситуацією (наприклад, замість поточної дати хворої називає дату арешту або суду, говорить, що навкруги все в білих халатах, значить перебуває в магазині, де був арештований, і т.п.). Нерідко такі хворі не можуть виконати найпростіші звичні дії - одягтися (симптом «мимодействия»). При вчасно початій терапії, а іноді й без її псевдодеменция через 2-3 тижні піддається зворотному розвитку й наступає відновлення всіх психічних функцій.

У цей час псевдодементный синдром як самостійна форма реактивного психозу майже не зустрічається, частіше відзначаються його окремі клінічні прояви в клінічній картині істеричної депресії або бредоподобных фантазій.

Синдром пуэрилизма проявляється в дитячості поводження (puer - хлопчик), на тлі істерично звуженої свідомості. Виникає в осіб з тими ж характерологическими особливостями, що й псевдодеменция.

У судово-психіатричній практиці частіше зустрічаються окремі риси пуэрилизма, чим цілісний пуэрильный синдром. Найбільш частими й стійкими симптомами пуэрилизма є дитяча мова, дитячі рухи й дитячі емоційні реакції. Хворі всім своїм поводженням відтворюють особливості психіки дитини, вони говорять тонким голоском з дитячими примхливими інтонаціями, по-детски будують фрази, до усім звертаються на ти, називають всіх «дядьками», «тітками». Моторика здобуває дитячий характер, хворі рухливі, бігають маленькими шажками, тягнуться до блискучих предметів. Емоційні реакції також оформляються по-детски: хворі вередують, ображаються, закопилюють губи, плачуть, коли їм не дають те, що вони просять.

Однак у дитячих формах поводження пуэрильных хворих можна відзначити участь усього життєвого досвіду дорослої людини, що створює враження деякої нерівномірності розпаду функцій (наприклад, дитяча шепелява мова й автоматизована моторика під час їжі, паління, що відбиває досвід дорослої людини). Тому поводження хворих з пуэрильным синдромом значно відрізняється від щирого дитячого поводження.

Прояву дитячості в мові й міміці, зовнішня дитяча жвавість різко контрастують із домінуючим депресивним емоційним тлом, афективною напруженістю й тривогою, спостережуваними у всіх хворих.

Психогенний ступор - стан повної обездвиженности з мутизмом. У тих випадках коли має місце психомоторна загальмованість, що не досягає ступеня ступору, говорять про преступорозном стан. У цей час як самостійна форма реактивних психозів не зустрічається. У плині окремих форм реактивних психозів, частіше депресій можливе виникнення короткочасних станів психомоторної загальмованості, не сягаючі ступені ступору або субступора.

Затяжні реактивні психози. Поняття затяжного реактивного психозу визначається не тільки тривалістю плину (6 місяців, рік і до 5 років), але також і клінічними особливостями окремих форм і характерних закономірностей динаміки захворювання.

Варто підкреслити, що в останні десятиліття за спостереженнями авторів, що вивчають реактивні стани, значно змінилася клінічна картина реактивних психозів. Відзначається загальна тенденція до більше легкого «спрощеному» їхній плину.

Така зміна клінічної картини реактивних психозів обумовлено поруч факторів: масивним адекватним лікуванням, зм'якшенням законодавчих норм і інших причин.

В останні десятиліття лише в одиничних випадках зустрічається прогностически несприятливий плин затяжних реактивних психозів, що характеризувалося необоротністю глибоких особистісних змін, що наступали, загальної инвалидизацией.

У цей час подібний плин реактивних психозів відзначається в одиничних випадках, лише при наявності «патологічного ґрунту» - в осіб, що виявляють ознаки органічної поразки головного мозку після перенесеної травми, при церебральному атеросклерозі й артеріальній гіпертонії, а також у віці зворотного розвитку (після 50 років).

Серед затяжних реактивних психозів так само, як і при подострых, переважають «стерті форми», різко знизилася частота і яскравість істеричних проявів. Майже повністю зникли в клінічній картині реактивного стану такі істеричні симптоми, як істеричні паралічі, парези, явища астазии-абазии, істеричної німоти, які в минулому були ведучими в клінічній картині затяжних реактивних психозів. Основне місце займають клінічно різноманітні форми депресій, що відзначалися при подострых реактивних психозах, що приймають затяжний плин. Часто зустрічається серед подострых реактивних станів проста або «чиста» депресія не виявляє тенденції до затяжного плину.

В останні десятиліття з'явилися подібні із чистою депресією стерті депресивні стани, що не досягають психотического рівня й проте имеющие затяжний характер плину. Переважає ситуаційно обумовлена пригніченість із елементами тривоги. Хворі зв'язували свій стан з реальної психотравмирующей ситуацією. Вони були стурбовані результатом справи, похмурі, смутні, скаржилися на емоційну напругу, передчуття нещастя. Звичайно ці скарги сполучалися з невиправданими побоюваннями із приводу свого здоров'я. Хворі були фіксовані на своїх неприємних соматичних відчуттях, постійно думали про їхні неприємності, що очікують, шукали співчуття в навколишніх. Такий стан супроводжувався більш-менш вираженою дезорганізацією психічної діяльності. Депресія була тривалої, коливалася у своїй інтенсивності залежно від зовнішніх обставин.

При подострых реактивних психозах з депрессивно-параноидным, галлюцинаторно-параноидным і параноидным синдромами на затяжному етапі провідне місце займає тужлива депресія з елементами тривоги. Поступове поглиблення депресії супроводжується наростаючою психомоторною загальмованістю. До маревних ідей, що відзначалися в подостром періоді, відносини, особливого значення й переслідування приєднуються маячні ідеї самозвинувачення, гріховності, патологічне маревне тлумачення навколишні. Хворі переконані, що на них якось по особливому дивляться, «не хочуть сідати за спільне харчування», тому що знають про їхні злочини й «поганих вчинках» у минулому, про які вони самі забули й тільки недавно «згадали» по окремих натяках навколишніх.

Затяжні реактивні психози з перевагою тужливої депресії й включенням маячних ідей характеризуються тривалим плином.

Хворі мають потребу в проведенні активної терапії, у процесі якої наступає зворотний розвиток захворювання з відновленням критики до перенесених хворобливих переживань.

Астено-депрессивный варіант подострой психогенної депресії також має тенденцію до затяжного плину, особливо при приєднанні додаткових вредностей (загострення хронічних загальних захворювань і т.п.).

На затяжному етапі з поглибленням депресії переважає туга, наростає психомоторна загальмованість. Незважаючи на поглиблення депресії, як і в подостром періоді, стан хворих характеризується зовнішньою невиразністю, стертостью, пригніченістю всіх психічних функцій. Хворі звичайно не проявляють ініціативи в бесіді, ні на що не скаржаться. Більшу частину часу вони проводять у постелі, залишаючись байдужими до навколишнього. Про глибину тужливої депресії свідчить переважне в клінічній картині почуття безвихідності, песимістична оцінка майбутнього, думки про небажання жити. Сомато-вегетативные розлади - безсоння, зниження апетиту, запори, фізична астенія, втрата у вазі - доповнюють клінічну картину цього варіанта затяжної депресії. Такий стан може тривати до року й більше. У процесі активної терапії відзначається поступовий вихід, при якому тужлива депресія переміняється ситуаційною пригніченістю. Після зворотного розвитку хворобливої симптоматики тривалий час залишається астенія.

Істерична депресія при затяжному її плині не виявляє тенденції до поглиблення. Провідний синдром, що сформувався в подостром періоді реактивного психозу, залишається зафиксировавшимся на затяжному етапі. При цьому зберігається властивої істеричної депресії виразність емоційних проявів, безпосередня залежність основного настрою від особливостей ситуації, постійна готовність до посилення афективних проявів при збільшенні обставин, пов'язаних з даною ситуацією або тільки при бесідах на цю тему. Тому глибина депресії має хвилеподібний характер. Нерідко в клінічній картині депресії відзначаються окремі нестійкі псевдодементно-пуэрильные включення, або бредоподобные фантазії, що відбивають істеричну тенденцію «втечі у хворобу», відхід від непосильної реальної ситуації, її істеричне витиснення. Істерична депресія може бути тривалої - до 2 років і більше. Однак у процесі лікування або при сприятливому дозволі ситуації наступає часом зненацька гострий, але частіше поступовий вихід із хворобливого стану без яких-небудь наступних змін психіки.

В осіб, перенесших затяжну істеричну депресію, при поновленні травматизирующей ситуації можливі рецидиви й повторні реактивні психози, клінічна картина яких відтворює симптоматику первісного реактивного психозу по типі відпрацьованих кліше.

Описані варіанти плину затяжних реактивних психозів, особливо при психогенному бредообразовании, у цей час зустрічаються порівняно рідко, однак чітке подання про особливості динаміки окремих, що навіть рідко зустрічаються форм має велике значення для оцінки прогнозу цих станів, необхідної при рішенні експертних питань.

Судово-психіатрична оцінка реактивних станів. Здійснення кримінальних дій у стані реактивного психозу зустрічаються рідко; звичайно реактивні стани розвиваються після правопорушення.

У тих випадках, коли ті або інші протиправні дії зроблені в стані реактивного психозу, природно, варто говорити про неможливість особи в той період усвідомлювати фактичний характер і суспільну небезпеку своїх дій і керувати ними.

Однак звичайно реактивні стани виникають після здійснення правопорушення під час наслідку, а також по його закінченні до або після винесення вироку й у період відбування покарання. Тому перед експертизою ставиться питання про оцінку психічного стану особи після здійснення правопорушення в зазначені тимчасові періоди.

Відповідно до ч. 1 ст. 81 КК РФ установлення реактивного стану, що розвився після здійснення кримінальних дій, може бути основою для звільнення від покарання, але не від кримінальної відповідальності.

Особам, що занедужала психічним розладом до винесення судом вироку, неможливе призначення покарання. Для тих, у кого розлад наступив після винесення вироку, неможливі виконання або подальше здійснення вже призначеного покарання. Суд може призначити таким особам примусові міри медичного характеру (ст. 97, 99 КК РФ).

Оскільки реактивні стани ставляться до тимчасових хворобливих психічних розладів, примусове лікування призначається до виходу із хворобливого стану, тобто до відновлення здатності усвідомлювати фактичний характер і суспільну небезпеку своїх дій і керувати ними.

Саме ці якості необхідні для участі у виробництві в справі, а також для розуміння змісту призначуваного покарання.

Відповідно до ч. 4 ст. 81 КК ці особи при видужанні можуть підлягати кримінальній відповідальності й покаранню.

При гострих і подострых реактивних психозах, які носять короткочасний, повністю оборотний характер, видужання звичайно наступає в умовах експертного стаціонару. Тому рішення питання про можливість продовження наслідку, участі подэкспертного в судовому процесі або про перебування в місцях позбавлення волі не викликає утруднень. Труднощі виникають при рішенні тих же питань відносно осіб із затяжними реактивними психозами.

Основним завданням експертизи в цих випадках є визначення глибини й ваги хворобливого стану й можливого його прогнозу. Затяжні реактивні психози, клінічна картина яких характеризується істеричною депресією, іноді з окремими псевдодементно-пуэрильными включеннями, незважаючи на затяжне, нерідко хвилеподібний плин, є прогностически сприятливими. У той же час ці стани не викликають утруднень при їх отграничении від інших психічних розладів.

Тому в подібних випадках може вирішуватися питання про можливість особи під час здійснення правопорушення усвідомлювати фактичний характер і суспільну небезпеку своїх дій і керувати ними. Однак через тривалість плину реактивного стану хворих, згідно п. «б» ч. 1 і ч. 2 ст. 97 КК РФ і з урахуванням показань, сформульованих у ст. 101 КК, варто направляти на примусове лікування. У відповідності зі ст. 409 УПК РСФСР установлення в обвинувачуваних тимчасового психічного розлади, що виник після здійснення злочину, є підставою для призупинення виробництва в справі.

По видужанні особи, що перебувають під наслідком, можуть підлягати кримінальній відповідальності, а засуджені - продовжувати відбувати покарання.

При рішенні питання прогнозу й вибору практичних заходів відносно хворих з рецидивами при затяжній істеричній депресії варто підкреслити, що клінічна картина повторних епізодів у цих випадках будується по типі відпрацьованих кліше й не відбиває поглиблення первісної симптоматики. Тому при судово-психіатричній оцінці кожного повторного епізоду, однотипного по своїй клінічній картині з первісним, варто виходити з тих же положень, що й при експертній оцінці первісного затяжного реактивного стану.

При затяжних реактивних психозах, у клінічній картині яких провідне місце займають депресивні й депрессивно-параноидные синдроми, експертні труднощі зв'язані зі складністю отграничения цих станів від шизофренії, що дебютувала до здійснення суспільно небезпечних діянь. Крім того, реактивні психози з депресивними синдромами можуть здобувати затяжний плин. Тому, з огляду на можливість діагностичних утруднень, а також необхідність у подібних випадках тривалої активної терапії, найбільш доцільним є напрямок хворих відповідно до п. «б» ч. 1 і ч. 2 ст. 97 КК РФ у психоневрологічні лікарні на примусове лікування до виходу із цього стану без рішення питання про осудність. Звичайно ці міри є досить ефективними. Надалі, після повернення цих осіб в експертну установу, можуть бути вирішені поставлені перед експертизою питання.

У тих випадках, коли в процесі динамічного спостереження й активної терапії в умовах психіатричного стаціонару підтверджується психогенна природа захворювання й у хворих наступає повне видужання, вони можуть стати перед судом і відповідати за вчинене (обвинувачувані) або ж продовжувати відбувати покарання (засуджені).

Припинення примусового лікування хворим затяжними тужливими депресивними й депрессивно-параноидными реакціями варто рекомендувати тільки після повного їхнього видужання зі зникненням постреактивной астенії й відновленням критики до перенесених хворобливих переживань.

При цьому про наявність такого повного виходу з вірогідністю можна судити лише після скасування активної терапії, навіть підтримуючих доз.

У дуже рідких випадках затяжні реактивні стани характеризуються не тільки тривалим, але й прогредиентным плином, що втрачає безпосередній зв'язок із психогенною травмою, з наростаючими глибокими й необоротними змінами психіки. Звичайно ці рідко, що зустрічаються варіанти, затяжних реактивних психозів розвиваються на патологічному ґрунті - при органічному захворюванні головного мозку (травматичного, судинного характеру), в осіб літнього віку на тлі загострення хронічних соматичних захворювань і т.п. Подібні стани по всіх клінічних ознаках варто розглядати як хронічне психічне захворювання, що розвилося після здійснення злочину з усіма, що випливають із цього наслідками, передбаченими ч. 1 ст. 81 КК РФ. При цьому встановлення хронічного характеру психічного розладу є для суду підставою до припинення кримінальної справи або звільненню особи від покарання у відповідності зі ст. 410 і 412 УПК РСФСР.

В експертному висновку про перенесений реактивний психоз обов'язково повинне бути зазначене час початку захворювання, оскільки від цього залежить оцінка психічного стану особи в період наслідку при дачі показань і виконанні інших слідчих дій. Особи із психогенною депресією іноді проявляють схильність до самозвинувачення й самообмови. При психогенних параноидах і депрессивно-параноидных реакціях поводження хворих і їхнього показання в період наслідку можуть бути обумовлені маячними ідеями відносини, переслідування й хворобливою інтерпретацією. Дозволити ці специфічні судово-психіатричні питання можна тільки на підставі зіставлення об'єктивних відомостей, наявних у матеріалах карних і особистих справ, що характеризують поводження подэкспертного в період наслідку, із клінічними даними. При цьому особливе значення має аналіз особливостей клінічної картини реактивного психозу й головне - етапу, на якому давалися показання, а також виконувалися інші слідчі дії. При подострых реактивних психозах, що розвиваються у швидкому темпі й характеризуються в гострому періоді різкою зміною поводження й висловлень, час виникнення психотического стану виявляється досить чітко. Тому встановити період часу, до якого до показань подэкспертного варто ставитися як до показань психічно здорової людини, не представляє значних труднощів.

При стертих формах затяжних реактивних психозів час виникнення психотического стану встановити значно складніше. Необхідно мати на увазі, що психозу нерідко передує невротичний етап захворювання, що не виключає можливості виконання слідчих дій.

Надалі, коли реактивний стан заглиблюється, досягаючи психотического рівня, можливо хвилеподібне, ундулирующее його плин, особливо депресії. При цьому відзначаються виражені коливання глибини й інтенсивності депресивних розладів і можливість різної оцінки стану подэкспертных при виконанні ними слідчих дій у різні тимчасові періоди.

Тільки аналіз клінічної картини психічного стану в період перебування хворого на експертизі дає підстави судити про попередні етапи реактивного психозу й про його динамік у цілому. Ці дані в зіставленні з матеріалами справи, що відбивають поводження подэкспертного на різних етапах наслідку, дозволяють оцінити його стан у період дачі показань і виконання інших слідчих дій.

Нові питання виникають перед експертизою у зв'язку з появою в останні роки різноманітних форм психогенних невротичних депресій, що мають затяжний плин. Ці стерті, не сягаючі психотического рівня депресії супроводжуються певною дезорганізацією психічної діяльності. При цьому можливі коливання інтенсивності депресивного стану, що досягає часом значної глибини. Тому при затяжному плині таких стертих депресій напрямок подэкспертных на лікування до видужання, а не в суд виявляється обґрунтованим, оскільки обмежується їхня здатність у повному обсязі активно здійснювати передбачене законом право на захист своїх інтересів у суді.

У рідких випадках перед судово-психіатричною експертизою ставиться питання про оцінку психічного стану учасників цивільного процесу, що виявляють ознаки реактивного психозу на різних його етапах. Варто підкреслити, що реактивний стан частіше виникає після здійснення того або іншого юридичного акту (вступ у шлюб, обмін житлоплощі, складання заповіту, майнова угода й т.п.) і не позбавляє особу в момент його висновку можливості розуміти значення своїх дій або керувати ними. Якщо хворий, перебуваючи в стані реактивного психозу, містить ту або іншу юридичну угоду, то така здатність виявляється втраченою.

Більше складним виявляється оцінка психічного стану учасників процесу (позивачів і відповідачів) у період судочинства, їхньої можливості брати участь у судовому розгляді в якості однієї зі сторін (цивільна процесуальна дієздатність). У подібних випадках основної є клінічна характеристика реактивного стану, оцінка провідних психопатологічних розладів, їх невротичного або психотического рівня, що визначають здатність особи розуміти значення своїх дій або керувати ними на етапі цивільного судочинства.

Клінічне спостереження. Випробувана Б., 1958 р. народження, експертиза проведена в 1997 р. Обвинувачується в здійсненні розбійних нападів на громадян у складі організованої нею групи. Б. закінчила 10 класів і два курси торговельного технікуму, надалі працювала в торгівлі. Була замужем, від шлюбу має трьох дітей, після залучення чоловіка до кримінальної відповідальності оформила з ним розлучення. З 1990 р. була комерційним директором магазина, потім придбала магазин у власність, продавала товари, добре забезпечувала родину. За показниками рідних і співробітників завжди була діяльної, активної. Раніше до психіатрів не зверталася. По даній справі Б. була затримана 2.03.96, а 25.03.96 їй було пред'явлене обвинувачення по ч. 2 ст. 162 КК і вона була взята під варту. У процесі наслідку по даній справі Б. поводилася правильно, давала послідовні показання, брала участь в очних ставках, активно захищалася. Відповідно до матеріалів кримінальної справи, медкарте СИЗО-2 при огляді Б. терапевтом 31.05.96 вона скаржилася на страхи, була подавленої, тривожної, заявляла, що її вб'ють. При огляді психіатром 3.06.96 була тривожної, висловлювала ідеї переслідування, заявляла, що чує голосу, що загрожують убивством, що обговорюють способи розправи з нею, плакала. З діагнозом: «реактивний психоз» спрямована на лікування. На тлі активної терапії стан покращився, однак залишалися страхи, туга й тривога. Вона охоче повідомляла про свої переживання, описувала переслідування, що з'явилися після арешту ідеї, голосу загрозливого характеру.

При обстеженні в Центрі ім. В.П. Сербського з боку внутрішніх органів патологічних змін не виявлено. Осередкової неврологічної симптоматики також не виявлено. Психічний стан: під час бесіди подавлена, напружена. Сидить зігнувшись, низько опустивши голову. Говорить монотонно, тихим голосом. На питання відповідає уповільнено, коротко. Часом стає тривожної, злякано, зі страхом оглядається, до чого прислухається. Зі слізьми повідомляє, що за стіною чує голосу, що змовляються її вбити. Заспокоївшись, розповідає, що після арешту в камері «з'явилися голоси» загрозливого змісту, «чула» лементи й плач дітей, над якими «знущалися», «піддавали катуванням», бачила «сцени розправи» над дітьми. Чула, як за стінкою «обговорювали способи» її вбивства, «передавали один одному інформацію» про необхідність розправитися з нею, «організували стеження», «спеціально записали все в документах про нібито наявній у неї «серцевої недостатності», щоб у такий спосіб «виправдати вбивство». Чула, як голосу говорили про те, що «діти мертві». Уважає, що її переслідують і в Центрі, де мають намір неї отруїти, що оточують «знущаються й сміються» над нею, підтримують намір розправитися» з нею. По радіо вона чує своє ім'я, у деяких «спеціальних передачах «натякають» на її винність і «майбутню розправу». Незважаючи на активну терапію протягом усього перебування в Центрі, вона залишається тужливої, подавленої, тривожної. У відділенні бoльшую частина часу лежить, ні з ким не спілкується, погано спить, часто відмовляється від їжі. Періодично, особливо у вечірній час, стає особливо тривожної, неспокійної, висловлює ідеї самозвинувачення, уважає, що по її провині «загинули діти», плаче. Критична оцінка свого хворобливого стану й сформованої ситуації порушена. Висновок: до залучення до відповідальності по даній справі, у період часу, що ставиться до інкримінованих діянь і на початкових етапах наслідку, Б. ознак хронічного або тимчасового психічного розладу, які позбавляли б її можливості усвідомлювати фактичний характер і суспільну небезпеку своїх дій і керувати ними, не виявляла. Осудна. Після залучення до кримінальної відповідальності по даній справі (приблизно із червня 1996 р.) в умовах психотравмирующей ситуації в Б. розвився тимчасовий хворобливий розлад психічної діяльності у формі реактивного психозу (депрессивно-параноидный синдром), що в умовах триваючої психогении придбав затяжний рецидивирующий характер. Тому по своєму психічному стані в цей час Б. не може усвідомлювати фактичний характер і суспільну небезпеку своїх дій і керувати ними, не може стати перед наслідком і відповідати за вчинене (ч. 1, 4 ст.81 КК РФ), має потребу в напрямку на примусове лікування в психіатричний стаціонар загального типу до виходу із зазначеного хворобливого стану.

Порушення функцій опорно-рухового апарату при ДЦП

У сучасній клініко-психолого-педагогічній літературі дитячі церебральні паралічі (ДЦП) розглядають як медико-біологічну проблему, в якій більше питань, ніж відповідей, і навіть у міру поглиблення наших знань в цій сфері питань не стає менше. Відомо п’ять основних груп причин всіх хвороб: біологічні, фізичні, хімічні, механічні, соціально-психологічні. Перші чотири з них можуть призводити до виникнення ДЦП.       Це захворювання виникає у відповідь на різного роду ушкодження нервової системи (НС) в пре- і перинатальному періодах. Ураження НС на ранніх етапах онтогенезу в подальшому виявляється хронічною інвалідизацією дитини, внаслідок порушення здатності виконувати активні довільні рухи і зберігати вертикальну позу тіла.       ДЦП — це збірний термін, що об’єднує групу непрогресуючих станів, — розладів рухів (паралічі, гіперкінези, атаксія), які можуть поєднуватися із порушеннями психіки, мови, чутливих систем, епілептичними припадками. Характеристика рухових порушень при ДЦП представлена у цілій низці досліджень зарубіжних та вітчизняних авторів – це В.І. Казявкін, М.А. Бабадегин, С.К. Ткаченко, О.А. Качмар, Т.Д. Марцилковська, Б. Бобат. Поняття «порушення функцій опорно-рухового апарату» носить збірний характер і містить у собі рухорозлади, різні за походженням та проявами.       За ступенем тяжкості порушень рухових функцій і за ступенем сформованості рухових навичок діти діляться на три групи: – діти з важкими порушеннями: у деяких з них не сформовано пряме стояння й хода, хапання й утримання предметів, навички самообслуговування; інші пересуваються за допомогою ортопедичних пристосувань і навичками самообслуговування володіють частково; – діти із середнім ступенем виразності рухових порушень (найбільш численна група): більша частина дітей може самостійно пересуватися на обмежену відстань, вони володіють навичками самообслуговування, які однак, недостатньо автоматизовані; – діти з легкими руховими порушеннями: вони ходять самостійно, упевнено себе почувають й у приміщенні, і на вулиці; навички самообслуговування сформовані, але разом з тим можуть спостерігатися патологічні пози, порушення ходи, насильницькі рухи й ін.       Рухові функції людини регулюються багатьма рівнями нервової системи: корою великого мозку, підкірковими вузлами, мозковим стовбуром, мозочком, спинним мозком.     Всі рухи розділені на довільні (цілеспрямовані) і мимовільні (автоматизовані). Довільні рухи інтегруються пірамідною системою, мимовільні – екстрапірамідною системою й мозочком. За допомогою пірамідної системи виробляються індивідуальні соціально-побутові й професійні рухові навички.       Пірамідна система відіграє особливу роль у забезпеченні найбільш «людських» рухових функцій, таких, як прямоходіння, тонкі рухи пальців рук, мовний акт.       Екстрапірамідна система регулює мимовільні рухи, а мозочок – рівновагу тіла, координацію рухів і м’язовий тонус. У рухову зону кори постійно надходять сигнали від шкірно-м’язового, зорового, слухового й вестибулярного аналізаторів, що необхідно для створення просторової матриці руху.       Погоджена діяльність всіх цих систем робить кожен рух людини розмірним, плавним, точним, підтримує нормальну моторну активність. ДЦП – це група рухових порушень, що виникають при ураженні рухових систем головного мозку й проявляються в недостатньому або відсутньому контролі з боку ЦНС за функціонуванням м’язів.       При ДЦП різко порушена взаємодія між руховими й сенсорними системами, між ланками самої рухової системи, між системами регуляції довільних і мимовільних рухів. ДЦП характеризується порушенням вищих коркових функцій, ознаками ураження пірамідних шляхів і підкіркових (базальних) ядер. У становленні функцій нервової системи при нормальному розвитку мозку спостерігається послідовність і постійність. У здорової дитини послідовність дозрівання мозкових систем, керуючих рухом, визначає етапність у розвитку рухів, коли на зміну одним елементарним руховим формам приходять інші, більш складні. Наприклад, для розвитку функції сидіння дитина повинна навчитися втримувати голову, уміти випрямляти спину, зберігати рівновагу й утримувати позу. У дитини із ДЦП послідовність і темп дозрівання рухових функцій порушені.       Специфіка рухового розвитку дитини із ДЦП складається насамперед у примітивних вроджених рефлекторних форм рухової активності, не характерних для даного віку дитини. При нормальному розвитку ці рефлекси проявляються в перші місяці життя. У нормі до 3 місяців вони вже практично не проявляються, їх своєчасне згасання створює сприятливу основу для розвитку мимовільних рухів. Наприклад, хватальний рефлекс спричиняється дотиком до долоні, приводить до реакції схоплювання. Рефлекс відштовхування (повзання) спричиняється дотиком до підошов ніг, що тягне реакцію відштовхування. Рухи, властиві цим рефлексам, надалі згасають. Хватальні рухи й перцептивна поведінка розвиваються не на основі рефлексу. Хватальний рефлекс згасає раніше, ніж починає складатися хапання як довільний руховий акт. Рефлекс повзання також не є вихідним для розвитку самостійного пересування. Справжнє повзання починається не з відштовхування ногами, а з рухів рук: дитина тягнеться до предмета, що зацікавив її, «переступає» руками й просувається вперед. Довільне хапання й повзання починають формуватися не в період новонародженості, а значно пізніше – при взаємодії дитини з дорослим. Збереження цих рефлексів істотно гальмує формування довільної моторики. Прояв цих і подібних цим рефлексів у другому півріччі першого року життя є симптомом ризику ураження рухових зон кори головного мозку. У дітей із ДЦП вроджені безумовні рефлекси не згасають, дія патологічних рефлексів на першому році життя звичайно підсилюється і у подальші роки залишається стійкою, що ускладнює і затримує формування довільних рухових актів.       Звідси друга специфічна особливість — затримка формування основних моторних функцій. Для дітей із ДЦП характерне сильне відставання у розвитку рухових функцій. Наприклад, здорова дитина до 3 місяців уже впевнено тримає голову у вертикальному положенні. Діти із ДЦП опановують цю функцію набагато пізніше – в середньому у 3-5 років. Істотно затримується становлення таких рухових актів, як повороти зі спини на бік, зі спини на живіт, з живота на спину.       Поза сидіння в нормі формується до 7-9 місяців. У дітей із ДЦП таке положення тіла опановується приблизно у 2-3 роки. Повзання, як досить складний моторний акт, що вимагає координації рухів рук і ніг, формується у дітей із ДЦП також зі значним запізненням.       Прямостояння у здорових дітей розвивається до 9-10 місяців. Багато хто з дітей із ДЦП опановують вертикальне статичне положення лише в дошкільному-шкільному віці. З особливою складністю ця функція формується у дітей з атонічно-астатичною формою ДЦП. Ходьба – це не тільки новий етап у моторному розвитку, але й розширення пізнавальних обріїв. У нормі ходьба як руховий акт починає формуватися з 1 року.       Лише половина дошкільників з ДЦП опановує ходьбу до 4 років. Інші діти опановують її в наступні роки життя або не опановують зовсім. Ще більш відстроченим у часі від вікових нормативів виявляється формування складних моторних актів, тонких і диференційованих рухів, які необхідні для самообслуговування, здійснення предметно-ігрової, образотворчої, навчальної й трудової діяльності.       Іноді створюється видимість збільшення захворювання з віком. Однак ДЦП є непрогресуючим неврологічним захворюванням. Ілюзія поточного патологічного процесу виникає у зв’язку із все більшою невідповідністю між руховими можливостями дитини і зростаючими вимогами, пропонованими до зростаючого організму.       В Україні частота ДЦП складає 2,4-2,5 випадків, а в різних регіонах країни коливається від 2,3 до 4,5 на 1000 дитячого населення. В даний час в Україні більше 30 тисяч хворих потребують тривалої реабілітації.

Дитячий церебральний параліч (ДЦП) - це важке захворювання нервової системи, яке нерідко призводить до інвалідності дитини. За останні роки воно стало одним з найбільш поширених захворювань нервової системи у дітей. У середньому 6 з 1000 новонароджених страждають церебральним паралічем.  ДЦП виникає в результаті недорозвинення або пошкодження мозку в ранньому онтогенезі. При цьому найбільш важко страждають "молоді" відділи мозку - великі півкулі, які регулюють довільні рухи, мова та інші коркові функції. Дитячий церебральний параліч проявляється у вигляді різних рухових, психічних і мовних порушень ...  Ступінь тяжкості рухових порушень варіюється у великому діапазоні, де на одному полюсі знаходяться грубі рухові порушення, на, іншому - мінімальні. Психічні і мовні розлади, так само як і рухові, мають різну ступінь вираженості, і може спостерігатися ціла гама різних сполучень ...  Рухові порушення у дітей з церебральним паралічем мають різну ступінь вираженості. При важкому ступені дитина не опановує навички ходьби і маніпулятивною дeятельностью. Він не може самостійно обслуговувати себе. При середньому ступені рухових порушень діти опановують ходьбою, але пересуваються невпевнено, часто за допомогою спеціальних пристосувань (милиць, канадських паличок і т.д.). Вони не в змозі самостійно пересуватися. Навички самообслуговування у них розвинені не повністю з-за порушень маніпулятивної функції. При легкому ступені рухових порушень діти ходять самостійно, впевнено як в приміщенні, так і за його межами.  Вони повністю себе обслуговують, у них досить розвинена маніпулятивна діяльність. Проте у хворих можуть спостерігатися неправильні патологічні пози і положення, порушення ходи, руху недостатньо спритні, уповільнені. Знижено м'язова сила, є недоліки дрібної моторики.  ДЦП виникає внаслідок органічного ураження центральної нервової системи під впливом різних несприятливих факторів, що впливають на внутрішньоутробний (пренатальний) період, у момент пологів (інтранатальному) або на першому році життя (у ранній постнатальний період). Найбільше значення у виникненні ДЦП надають поєднанню ураження мозку у внутрішньоутробному періоді і в момент пологів. Всі несприятливі чинники порушують матково-плацентарний кровообіг, що призводить до розладів харчування і кисневого голодування Поєднання внутрішньоутробної патології з родовою травмою вважається в даний час однією з найбільш частих причин виникнення ДЦП. Родова травма, з одного боку, впливає на мозок, як і всяка механічна травма, з іншого - вона викликає порушення мозкового кровообігу і у важких випадках - крововилив у мозок.  Дія родової травми зазвичай поєднується з асфіксією (патологічним станом організму, що характеризується недоліком кисню в крові і надлишковим накопиченням вуглекислоти, порушенням дихання, серцевої діяльності). У дітей, які перенесли стан асфіксії й особливо клінічну смерть (відсутність дихання та серцевої діяльності), є висока ступінь ризику для виникнення ДЦП. Недоношена плід має підвищену схильність до асфіксії і пологової травми.  Дитячий церебральний параліч може виникати і після народження в результаті пере перевезли нейроінфекцій (менінгіту, енцефаліту), важких ударів голови, як ускладнення після щеплень на першому році життя.  Отже, ДЦП - це поліетіологічне захворювання мозку, яке виникає під впливом дії різних шкідливих впливів внутрішнього і зовнішнього характеру на організм ембріона, плода або новонародженого. Часто має місце поєднання різних шкідливих факторів.  У дітей з церебральним паралічем затримано та порушено формування всіх рухових функцій: з працею та запізненням формуються функція утримання голови, навички сидіння, стояння, ходьби, маніпулятивної діяльності. Темпи рухового розвитку при ДЦП широко варіюються. У силу рухових порушень у дітей з церебральним паралічем статичні і локомоторним функції не можуть розвиватися спонтанно або розвиваються неправильно. Рухові порушення, у свою чергу, впливають на формування психічних функцій і мови.  Різноманітність рухових порушень у дітей з церебральним паралічем обумовлено дією ряду факторів, які безпосередньо пов'язані зі специфікою самого захворювання. Найважливішими з них є наступні.  Порушення м'язового тонусу. При ДЦП відзначаються різні порушення м'язового тонусу за типом спастичності, ригідності, гіпотонії, дистонії.  Часто у дітей з церебральним паралічем спостерігається підвищення м'язового тонусу - спастичність. М'язи в цьому випадку напружені, що пов'язано з ураженням пірамідної системи. Для ДЦП є характерним наростання м'язового тонусу при спробах зробити той чи інший рух (особливо при вертикальному положенні тіла). У дітей з церебральним паралічем ноги приведені, зігнуті в колінних суглобах, опора на пальці, руки приведені до тулуба, зігнуті в ліктьових суглобах, пальці зігнуті в кулаки. При різкому підвищенні м'язового тонусу часто спостерігаються згинальні і призводять контрактури (обмеження обсягу пасивних рухів у суглобах), а також різні деформації кінцівок.  При ригідності м'язи напружені, перебувають у стані тетануса (максимального підвищення м'язового тонусу).Ригідність - напруга тонусу м'язів-антагоністів і агоністів, при якому порушується плавність і злагодженість м'язового взаємодії. Це відбувається при важкому ураженні екстрапірамідної (підкіркової) системи. Порушення м'язового тонусу за типом ригідності відзначається при подвійної геміплегії.  При гіпотонії (низький м'язовий тонус) м'язи кінцівок і тулуба в'ялі, мляві, слабкі. Обсяг пасивних рухів значно більше нормального. Гіпотонія особливо виражена при атонически-астатичними формі ДЦП і у дітей з гиперкинетической формою ДЦП на першому році життя.  При порушенні регуляції м'язового тонусу з боку підкіркових структур виникає дистонія - мінливий характер м'язового тонусу. При змішаних формах церебрального паралічу може відзначатися поєднання різних варіантів порушень м'язового тонусу.  Обмеження або не можливість довільних рухів (парези і паралічі).  У залежності від тяжкості ураження мозку може спостерігатися повна або часткова відсутність тих чи інших рухів. Повна відсутність довільних рухів, обумовлене поразкою рухових зон кори головного мозку і провідних рухових (пірамідних) шляхів головного мозку, називається центральним паралічем, а обмеження обсягу рухів - центральним парезом.  Наявність насильницьких рухів.  Для багатьох форм ДЦП характерні насильницькі рухи, які можуть проявлятися у вигляді гіперкінезів і тремору.  Гіперкінези - мимовільні насильницькі руху, зумовлені змінним тонусом м'язів, з наявністю неприродних поз і незакінчених дви ~ ательних актів ...  Тремор - тремтіння кінцівок (особливо пальців рук і мови). Тремор проявляється при цілеспрямованих рухах (наприклад, при листі). В кінці цілеспрямованого руху тремор посилюється, наприклад при наближенні пальця до носа при закритих очах (пальці-носова проба з виявлення тремору). Тремор характерний для ураження мозжечковой системи. Спостерігається при атонически-астатичними формі ДЦП і при інших формах, ускладнених атактичним (мозочкова) синдромом.  Порушення рівноваги і координації рухів.  Несформованість реакцій рівноваги і координації атаксія проявляється як у статиці, так і в локомоції. Спостерігається тулубна атаксія у вигляді нестійкості при сидінні, стоянні і ході. Порушення локомоції проявляються у вигляді нестійкості ходи: діти ходять похитуючись, відхиляючись в бік, для компенсації дефекту на широко розставлених ногах. Порушення координації проявляються в неточності, несоразмерен ності рухів (насамперед рук).  Порушення відчуттів рухів.  Оволодіння руховими функціями тісно пов'язане з відчуттям рухів. Відчуття рухів здійснюється за допомогою спеціальних чутливих клітин (пропріоцепторів), розташованих в м'язах, сухожиллях, зв'язках, суглобах і передають в центральну нервову систему інформацію про становище кінцівок та тулуба в просторі, ступінь скорочення м'язів. Цівідчуття називають м'язово-суглобовий почуттям. Спеціальними дослідженнями показано, що при всіх формах церебрального паралічу порушується пропріоцептивна регулювання руху. Ці порушення різко ускладнюють вироблення тих умовнорефлекторних зв'язків, на основі яких формується почуття положення власного тіла, пози в просторі. Недостатній розвиток ланцюгових настановних випрямних (стато-кінетичних) рефлексів. Стато-кінетичні рефлекси(установчий лабіринтовий рефлекс з голови на шию, рефлекс Ландау, інсталяційний ланцюгової шийний асиметричний рефлекс тощо) забезпечують формування вертикального положення тіла дитини і довільної моторики. При недорозвиненні цих рефлексів дитині важко втримувати в потрібному положенні голову і тулуб. У результаті він зазнає труднощів у оволодінні навичками самообслуговування, трудовими та навчальними операціями.  Синкинезии.  Синкинезии - це мимовільні співдружніх руху, що супроводжують виконання активних довільних двіжженій. Наявністьпатологічних тонічних рефлексів. Рухові порушення при церебральному паралічі обумовлені тим, що поразка незрілого мозку змінює послідовність етапів його дозрівання.  При ДЦП відзначається запізнювання в згасанні врожден.них рухових автоматизмів, до яких і відносятьсяпозотоніческіерефлекси. Їх центрами є нижележащие спинальні істволовие відділи головного мозку. Вищі інтегратівниедвігательние центри при ДЦП не надають гальмуючого впливу на нижні відділи мозку.  В даний час у нашій країні прийнята класифікація дитячого церебрального паралічу К.А. Семенової (1974-1978), яка дуже зручна у практичній роботі лікарів, логопедів, педагоов-дефектологів, психологів. Відповідно до сучасних уявлень про патогенез захворювання ця класифікація враховує всі прояви ураження мозку, характерні для кожної форми захворювання - рухові, мовні і психічні, а також дозволяє прогнозувати перебіг захворювання. Відповідно до цієї класифікації виділяють п'ять форм дитячого церебрального паралічу: спастична диплегия, подвійна геміплегія, гемипаретической форма, гіперкінетична форма, атонически-астатична форма.  Спастическая диплегия. Спастическая диплегия - найбільш часто зустрічається форма ДЦП.  Основною ознакою спастической диплегии є підвищення м'язового тонусу (спастичність) у кінцівках, обмеження сили та об'єму рухів у поєднанні з нередуцірованнимі - тонічними рефлексами. Підвищення м'язового тонусу переважає в призводять м'язах стегон, в силу чого спостерігається перехрещення ніг при опорі на пальці, що порушує опорнасть стоп, поставу, ускладнює стояння і ходьбу. При розвитку контрактур кінцівки можуть «застигати» в неправильній позі, тоді пересування та маніпуляції стають неможливими.  Тяжкість мовних, 'психічних і рухових розладів варіює в широких межах. У 70-80% дітей зі спастичну диплегію відзначають порушення мови у формі спастико-паретичне дизартрії, затримки мовного розвитку, рідше - моторної алалії. При ранньому початку корекційно-логопедичної роботи мовні розлади спостерігаються рідше, і ступінь їх вираженості значно менша.  Порушення психіки виявляються у більшості дітей. Найбільш часто вони виявляються у вигляді затримки психічного розвитку, яка може компенсуватися в дошкільному чи молодшому шкільному віці під впливом занять з корекції порушень пізнавальної діяльності. Такі діти можуть вчитися в спеціальних школах-інтернатах для дітей з порушеннями опорно-рухового апарату, в середніх загальноосвітніх школах і вдома (за програмою загальноосвітньої школи або за індивідуальною програмою). Частина дітей мають розумову відсталість різного ступеня тяжкості. Ці діти навчаються за програмою школи для розумово відсталих дітей (школи VIII виду).  Спастическая диплегия - прогностично сприятлива форма захворювання у плані подолання психічних і мовних розладів і менш сприятлива щодо становлення рухових функцій ...  Подвійна геміплегія. Це найважча форма ДЦП, при якій має місце тотальне ураження мозку, перш за все його великих півкуль. Рухові розлади виражені рівною мірою в руках і в ногах, або руки вражені сильніше, ніж ноги. Основні клінічні прояви подвійної геміплегії переважання ригідності м'язів, що підсилюється під впливом зберігаються протягом багатьох років інтенсивних тонічних рефлексів. Установчі випрямні рефлекси зовсім або майже не розвинені. Довільнамоторика відсутня або різко обмежена. Діти не сидять, не стоять, не ходять. Функція рук практично не розвивається.  У всіх дітей відзначаються грубі порушення мови за типом анартріі, важкої спастико-ригідній дизартрії (мова повністю відсутня або хворий вимовляє окремі звуки, склади або слова). Голосові реакції мізерні, часто недиференційовані. Моваможе бути відсутнім і в зв'язку з тим, що у більшості дітей (90%) відзначається виражена розумова відсталість. Відсутність мотивації до діяльності в значній мірі посилює важкі рухові розлади. Часто мають місце судоми (45-60%).  Гемипаретической форма. Ця форма характеризується ушкодженням кінцівок (руки і ноги) з однієї сторони тіла. Рука зазвичай вражається більше, ніж нога. Правобічний геміпарез у зв'язку з поразкою лівого півкулі спостерігається значно частіше, ніж лівобічний. Мабуть, ліва півкуля при впливі вредниx факторів страждає в першу чергу як більш молоде філогенетично, функції якого найбільш складні і різноманітні. У залежності від локалізації ураження при цій формі можуть спостерігатися різні порушення. При ураженні лівої півкулі часто відзначаються порушення мови у формі моторної алалії, а також дислексія, дисграфія і порушення функції рахунку. Кожне з цих розладів може бути лише частковим і виявлятися тільки в труднощах освоєння читання, письма, рахунку. Поразка скроневих відділів лівої півкулі може супроводжуватися порушеннями фонематичного сприйняття. При ураженні правої півкулі відзначається патологіяемоційно-вольової сфери у вигляді агресивності, інертності, емоційне сплощення.  У важких випадках одностороннє обмеження спонтанних рухів помітно вже в перші місяці життя; при легких формах симптоматика стає виразною до кінця 1-го року, коли дитина починає активно маніпулювати руками. Діти з геміпарезами опановують віковими руховими навичками пізніше, ніж здорові.  Вже в період новонародженості (від 6 до 10 міс.) Паретичних рука більшою мірою, ніж здорова, приведена до тулуба, кисть стиснута в кулак, обмежений обсяг спонтанних рухів. При формуванні функції хапання дитина не може хворою рукою схопити іграшку, з'єднати кисті перед грудьми, піднести уражену руку до рота. Діти починають ходити з запізненням на 1-2 роки. Починаючи ходити дитина зазвичай подає матері здорову руку. Цим посилюється тенденція виносити здорову сторону вперед, а паретичну залишати трохи позаду («ходьба косарики»). З часом формується стійкапатологічна установка кінцівок і тулуба: приведення плеча, згинання і пронація передпліччя, згинання і відхилення кисті, приведення великого пальця руки, сколіоз хребта. Через трофічних розладів у дітей відзначається уповільнення росту кісток, а звідси - вкорочення уражених кінцівок. Рука зазвичай більшою мірою відстає в рості, ніж нога.  Патологія мови відзначається у 30-40% дітей, частіше за типом спастико-паретичне дизартрії або моторної алалії. Ступінь інтелектуальних порушень варіабельна від легкої затримки психічного розвитку до грубого інтелектуального дефекту. Причому зниження інтелекту не завжди корелює з важкістю рухових порушень.  Прогноз рухового, розвитку в більшості випадків сприятливий при своєчасному та адекватному лікуванні. Практично всі діти ходять самостійно. Можливість самообслуговування залежить від ступеня поразки руки. Однак навіть при вираженому обмеження функції руки, але зі збереженим інтелектом діти навчаються користуватися нею. Здатність донавчання і рівень соціальної адаптації дітей з гемипаретической формою ДЦП багато в чому визначаються не складністю рухових порушень, а інтелектуальними можливостями дитини, своєчасністю і повнотою компенсації психічних і мовних розладів.  Гіперкінетична форма ДЦП. Гіперкінетична форма ДЦП пов'язана з ураженням підкоркових відділів мозку.Причиною є білірубінова енцефалопатія (несумісність крові матері і плоду по резус-фактору), а також крововилив у область хвостатого тіла, виникає частіше в результаті родової травми. Рухові розлади проявляються у вигляді мимовільних насильницьких рухів - гіперкінезів. Перші прояви гіперкінезів починають виявлятися з 4-6 міс. в м'язах мови, і тільки до 10-18 міс. з'являються в інших частинах тіла, досягаючи максимального розвитку до 2-3 років життя. У період новонародженості відзначається знижений м'язовий тонус, пізніше гіпотонія поступово змінюється дистонією. Гіперкінези виникають мимоволі, посилюються при русі і хвилюванні, а також при стомленні і при спробах до виконання будь-якого рухового акту. У спокої гіперкінези зменшуються і практично повністю зникають під час сну. Вони можуть охоплювати м'язи обличчя, язика, голови, шиї, тулуба, верхніх і нижніх кінцівок.  При гиперкинетической формі довільна моторика розвивається з великими труднощами. Діти тривалий час не можуть навчитися самостійно сидіти, стояти і ходити. Дуже пізно (лише до 2-е 4 років) починають тримати голову, сідати. Ще більш складно освоїти стояння і ходьбу. Найчастіше самостійне пересування стає можливим в 4-7 років, іноді пізніше. Хода в дітей звичайно толчкообразная, асиметрична. Рівновага при ходьбі легко порушується, але стояти на місці хворим важче, ніж іти. Довільні рухи розмашисті, дискоординированной; утруднена автоматизація рухових навичок, особливо досвіду листи.  Мовні порушення спостерігаються майже у всіх дітей, частіше і формі гиперкинетической дизартрії. У частини дітей (20-25%) мають місце порушення слуху, особливо часто страждає високотональний слух; у 10-15% відзначаються судоми.  Психічний розвиток порушується менше, ніж при інших формах церебрального паралічу, інтелект в більшості випадків розвивається цілком задовільно. Порушення психічного розвитку за типом розумової відсталості має місце у 25% дітей.  Атонически-астатична форма ДЦП. При даній формі церебрального паралічу має місце ураження мозочка, в деяких випадках поєднується з ураженням лобових відділів мозку. З боку рухової сфери спостерігаються: низький м'язовий тонус, порушення рівноваги тіла в спокої і при ходьбі, порушення відчуття рівноваги і координації рухів, тремор, гіперметрія (нерозмірність, надмірність рухів).  У більшості дітей відзначаються мовні порушення у вигляді затримки мовного розвитку, атактіческой дизартрії; можемати місце алалія.  При атонически-астатичними формі ДЦП можуть бути інтелектуальні порушення різного ступеня тяжкості. Важливу роль у структурі психічного дефекту грає основна локалізація ураження мозку, від якої залежить ступінь зниження інтелекту. При поразці тільки мозочка діти малоініціативні, у багатьох виявляється страх падіння; затримано формування навичок читання і письма. Якщо поразка мозочка поєднується з ураженням лобових відділів мозку, у дітей відмічається виражене недорозвинення пізнавальної діяльності, некритичність до свого дефекту, розгальмування, агресивність. У 55% випадків (підданим К. А. Семенової), крім важких рухових порушень у дітей з має місце важка ступінь розумової відсталості. Такі діти направляються до установ Міністерства соціального захисту, так як не можуть опанувати навичками самообслуговування і шкільними навичками.  Для дітей з церебральним паралічем характерні специфічні відхилення у психічному розвитку. Механізм цих порушень складний і визначається як часом, так і ступенем і локалізацією мозкового ураження. Проблемі психічних порушень у дітей, які страждають на церебральний параліч, присвячено значну кількість робіт вітчизняних фахівців (Е. С. Каліжнюк, ЛА Данилова, Є. М. Мастюкова, І. Ю. Левченко, Є. І. Кириченко та ін.)  При ДЦП порушено формування не тільки пізнавальної діяльності, але і емоційно-вольової сфери і особистості.  Структура порушень пізнавальної діяльності при ДЦП має ряд специфічних особливостей, характерних для всіх дітей. До них відносяться:  1) нерівномірний, дисгармонійний характер порушень окремих психічних функцій. Ця особливість пов'язана з мозаїчним характером ураження головного мозку на ранніх етапах його розвитку при ДЦП;  2) вираженість астенічних проявів - підвищена стомлюваність, виснаженість всіх психічних процесів, що також пов'язане з органічним ураженням центральної нервової системи;  3) знижений запас знань і уявлень про навколишній світ. Діти з церебральним паралічем не знають багатьох явищ навколишнього предметного світу і соціальної сфери, а найчастіше мають уявлення лише про те, що було в їхній практиці. Це обумовлено наступними причинами:  вимушена ізоляція, обмеження контактів дитини з однолітками і дорослими людьми у зв'язку з тривалою обездвиженностью або труднощами пересування;  При ДЦП відзначається порушення координованої діяльності  різних аналізаторних систем. Патологія зору, слуху, м'язово-суглобового відчуття істотно позначається на сприйнятті в цілому, обмежує обсяг інформації, ускладнює інтелектуальну діяльність дітей з церебральним паралічем.  При ДЦП має місце недостатність просторово-розрізняльної діяльності слухового аналізатора. У 20-25% дітей спостерігається зниження слуху, особливо при гиперкинетической формі.  У деяких випадках, коли немає зниження гостроти слуху, може мати місце недостатність слуховий пам'яті і слухового сприйняття. Іноді відзначається підвищена чутливість до звукових подразників  При всіх формах церебрального паралічу мають місце глибока затримка і порушення розвитку кінестетичного аналізатора (тактильну і м'язово-суглобовий почуття). Діти не можуть визначити положення і напрямок рухів пальців рук без зорового контролю (з закритими очима). Обмацують руху рук часто дуже слабкі, дотик і впізнавання предметів  на дотик утруднені. У багатьох дітей виражений астереогноз неможливість або порушення впізнавання предмета на дотик, без зорового контролю. Обмацування, маніпулювання з предметами, тобто дієве пізнання, при ДЦП істотно порушено.  Перцептивні розлади у хворих дітей пов'язані з недостатністю кінестетичного, зорового і слухового сприйняття, а також спільної їх діяльності. У дітей з церебральним паралічем внаслідок рухових порушень сприйняття себе («образ себе») і навколишнього світу порушено.  Несформованість вищих кіркових функцій є важливою ланкою порушень пізнавальної діяльності при ДЦП. Найчастіше страждають окремі коркові функції, тобто характерна парциальностью їх порушень. Перш за все відзначається недостатність просторових і часових уявлень. У дітей виражені порушення схеми тіла. Значно пізніше, ніж у здорових однолітків, формується уявлення про провідну руці, про частини обличчя і тіла.  Для психічного розвитку при ДЦП характерна вираженість психоорганічних проявів - сповільненість, виснаженість психічних процесів. Відзначаються труднощі перемикання на інші види діяльності, недостатність концентрації уваги, сповільненість сприйняття, зниження обсягу механічної пам'яті. Велика кількість дітей відрізняються низькою пізнавальною активністю, що проявляється в зниженому інтерес до завдань, поганий зосередженості, повільності і зниженою переключення психічних процесів. Низька розумова працездатність частково пов'язана з церебрастенических синдромом, що характеризується швидко наростаючим втомою при виконанні інтелектуальних завдань. Найбільш виразно він виявляється в шкільному віці при різних інтелектуальних навантаженнях. При цьому порушується зазвичай цілеспрямована діяльність.  Станом інтелекту діти з церебральним паралічем складають вкрай різнорідною групою: одні мають нормальний або близький до нормального інтелект, в інших спостерігається затримка психічного розвитку, у частини дітей має місце розумова відсталість. Діти без відхилень у психічному (зокрема, інтелектуальному) розвитку зустрічаються відносно рідко. Основним порушенням пізнавальної діяльності є затримка психічного розвитку, пов'язана як з раннім органічним ураженням мозку, так і з умовами життя.  Затримку психічного розвитку при ДЦП найчастіше характеризує сприятлива динаміка подальшого розумового розвитку дітей. Вони легко використовують допомогу дорослого при навчанні, у них достатню, але кілька уповільнене засвоєння нового матеріалу. При адекватній корекційно-педагогічної роботи діти часто наздоганяють однолітків у розумовому розвитку.  у дітей з розумовою відсталістю порушення психічних функцій найчастіше носять тотальний характер. На перший план виступає недостатність вищих форм пізнавальної діяльності - абстрактно-логічного мислення і вищих, перш за все гностичних функцій. Важка ступінь розумової відсталості переважає при подвійної геміплегії і атонически-астатичними формах ДЦП.  Для дітей з церебральним паралічем характерні різноманітні розлади емоційно-вольової сфери. В одних дітей вони проявляються у вигляді підвищеної емоційної збудливості, дратівливості, рухової расторможенности, в інших - і вигляді загальмованості, сором'язливості, боязкості. Схильність до коливань настрою часто поєднується з інертністю емоційних реакцій.  Порушення поведінки зустрічаються досить часто і можуть проявлятися у вигляді рухової расторможенности, агресії, реакції протесту по відношенню до оточуючих. У деяких дітей можна спостерігати стан повної байдужості, байдужості, байдужого ставлення до оточуючих. Слід підкреслити, що порушення поведінки відзначаються не у всіх дітей з церебральним паралічем; у дітей з збереженим інтелектом - рідше, ніж у розумово відсталих, а у спастико - рідше, ніж у дітей з Атетоїдна гіперкінезами.  У дітей з церебральним паралічем відзначаються порушення особистісного розвитку. Порушення формуванняособистості при ДЦП пов'язані з дією багатьох чинників (біологічних, психологічних, соціальних). Крім реакції на усвідомлення власної неповноцінності, має місце соціальна депривація, і неправильне виховання. Фізичний недолік істотно впливає на соціальну позицію дитини, підлітка, на його ставлення до навколишнього світу, наслідком чого є викривлення провідної діяльності і спілкування з оточуючими. У дітей з ДЦП відзначаються такі порушення особистісного розвитку, як знижена мотивація до діяльності, страхи, пов'язані з пересуванням і спілкуванням, прагнення до обмеження соціальних контактів. Причиною цих порушенні чаші всього є неправильне, що зніжує виховання хворої дитини і реакція на фізичний дефект.  Достатня інтелектуальний розвиток у цих хворих часто поєднується з відсутністю впевненості в собі, самостійності з підвищеною сугестивністю. Особистісна незрілість проявляєте) в наївності суджень, слабкою орієнтованості в побутових і практичних питаннях життя. У дітей і підлітків легко формуються утриманські установки, нездатність і небажання до самостійної практичної діяльності. Виражені труднощі соціальної адаптації сприяють формуванню таких рис особистості, як боязкість, сором'язливість, невміння постояти за свої інтереси. Це поєднується з підвищеною чутливістю, уразливістю, вразливістю, замкнутістю.  При зниженому інтелекті особливості розвитку особистості характеризуються низьким пізнавальним інтересом, недостатньою критичністю. У цих випадках менш виражені стану з почуттям неповноцінності, але відзначається байдужість, слабкість вольових зусиль і мотивації.  Отже, психічний розвиток дитини з церебральним паралічем характеризується порушенням формування пізнавальної діяльності, емоційно-вольової сфери і особистості. Перед фахівцями, які працюють з цими дітьми, постає важливе завдання профілактики і корекції цих порушень. Конкретні завдання цієї роботи стосовно кожної дитини можуть бути визначені тільки після комплексного обстеження. 

Особливості емоційно-особистісного розвитку дітей з церебральними паралічами  Для дітей з церебральним паралічем характерні різноманітні емоційні та мовні розлади. Емоційні розлади проявляються у вигляді підвищеної емоційної збудливості, підвищеній чутливості до звичайних подразників навколишнього середовища, схильності до коливань настрою. Підвищена емоційна лабільність поєднується з інертністю емоційних реакцій.  Підвищена емоційна збудливість може поєднуватися з радісним, піднесеним, благодушним настроєм (ейфорія), зі зниженням критики. Нерідко ця збудливість супроводжується страхами, особливо характерний страх висоти.  Також підвищена емоційна збудливість може поєднуватися з порушеннями поведінки у вигляді рухової розгальмованості, афективних вибухів, іноді з агресивними проявами, з реакціями протесту по відношенню до дорослих. Всі ці прояви посилюються при стомленні, в новій для дитини обстановці і можуть бути однією з причин шкільної і соціальної дезадаптації. При надмірному фізичному і інтелектуальному навантаженні, помилках виховання ці реакції закріплюються і виникає загроза формування патологічного характеру.  Специфічні порушення діяльності і спілкування при дитячому церебральному паралічі можуть сприяти своєрідному формуванню особистості (Лалаева Р.И., 1990).  Найбільш часто спостерігається диспропорційну варіант розвитку особистості. Це проявляється в тому, що достатня інтелектуальний розвиток поєднується з відсутністю впевненості в собі, самостійності, підвищеною сугестивністю. Особистісна незрілість проявляється в егоцентризмі, наївності суджень, слабкою орієнтованості в побутових і практичних питаннях життя. Причому з віком ця дисоціація зазвичай збільшується. У дитини легко формуються утриманські установки, нездатність і небажання до самостійної практичної діяльності; так, дитина навіть з сохранной ручної діяльністю довго не освоює навички самообслуговування.  При вихованні дитини з церебральним паралічем важливе значення має розвиток його емоційно-вольової сфери, попередження невротичних та неврозоподібних розладів, особливо страхів, підвищеній збудливості в поєднанні з невпевненістю в своїх силах.  У дитини з церебральним паралічем часто відзначається своєрідний розвиток за типом психічного інфантилізму. Для попередження психічного інфантилізму важливо розвивати у дитини волю і впевненість у своїх силах.  ^ 2.2. Особливості пізнавальної діяльності у дітей з церебральними паралічами  Крім рухових і мовних порушень, структура дефекту при церебральному паралічі включає в себе специфічні відхилення у психічному розвитку. Вони можуть бути пов'язані як з первинним ураженням мозку, так і з затримкою його постнатального дозрівання.  Велика роль у відхиленнях психічного розвитку дітей з церебральним паралічем належить руховим, мовним і сенсорних порушень. Так, окорухові порушення, недорозвинення і затримка формування найважливіших рухових функцій (утримання голови, сидіння і т. п.) сприяють обмеженню полів зору, що, в свою чергу, збіднює процес сприйняття навколишнього, призводить до недостатності довільної уваги, просторового сприйняття і пізнавальних процесів (Шіпіціна Л.М., Мамайчук Л.М., 2001).  Рухові порушення обмежують предметно-практичну діяльність. Останнє обумовлює недостатній розвиток предметного сприйняття. Рухова недостатність ускладнює маніпуляцію з предметами, їх сприйняття на дотик. Поєднання цих порушень з недорозвиненням зорово-моторної координації і мови перешкоджає розвитку пізнавальної діяльності.  Відхилення в психічному розвитку у дітей з церебральним паралічем у великій мірі обумовлені недостатністю практичної діяльності та соціального досвіду, комунікативних зв'язків з оточуючими і неможливістю повноцінної ігрової діяльності.  Рухові порушення і обмеженість практичного досвіду можуть бути однією з причин недостатності вищих кіркових функцій і, в першу чергу, несформованості просторових уявлень. Велику роль у порушеннях пізнавальної діяльності у дітей з церебральним паралічем грають і мовні розлади.  Особливості психічних відхилень у великій мірі залежать від локалізації мозкового ураження.  Порушення розумової працездатності у дітей з церебральними паралічами проявляються у вигляді синдрому дратівливої ​​слабкості. Цей синдром включає два основних компоненти: з одного боку, це підвищена виснаженість психічних процесів, стомлюваність, з іншого - надзвичайна дратівливість, плаксивість, примхливість.  Іноді при цьому спостерігаються більш стійкі Дістіміческіе зміни настрою (знижений фон настрою з відтінком невдоволення). Діти з церебральним паралічем стійко психічна виснаженість, недостатньо працездатні, не здатні до тривалого інтелектуальному напрузі (Данилова Л.А., 1997).  Синдром дратівливої ​​слабкості зазвичай поєднується у цих дітей з підвищеною чутливістю до різних зовнішніх подразників (гучних звуків, яскравого світла, різних дотиків і т. п.) Певна роль у утяжелении зазначених порушень належить соціальним факторам, зокрема вихованню по типі гіперопіки.  У результаті може статися недорозвинення мотиваційної основи психічної діяльності. У цих випадках більш чітко проявляється астеноадинамічні синдром. Діти з цим синдромом мляві, загальмовані. Вони малоактивні при виконанні будь-яких видів діяльності, з працею починають виконувати завдання, рухатися, говорити. Їх розумові процеси вкрай уповільнені (Бадалян Л.О., 1989).  Астеноадинамічні синдром здебільшого відзначається у дітей зі спастичною диплегію (ураження нижніх і верхніх кінцівок, з виразним переважанням ураження ніг), а також при атонічний-астатичними формі церебрального паралічу (на тлі низького м'язового тонусу відзначаються чіткі порушення координації і рівноваги).  При гіперкінетичний формі, коли у дитини в першу чергу спостерігаються мимовільні рухи - гіперкінези, часто спостерігається астеногіпердінаміческій синдром з проявами рухового занепокоєння, підвищеною дратівливістю і метушливістю.  Церебрастенические синдроми найбільш виразно починають проявлятися в старшому дошкільному віці, коли з дитиною починаються систематичні педагогічні заняття. Різко проявляється недостатність уваги, пам'яті та інших коркових функцій. Крім того, більш чіткими стають специфічні особливості розумової діяльності.  Порушення розумової діяльності проявляються в затриманому формуванні понятійного, абстрактного мислення. Незважаючи на те, що у багатьох дітей до початку навчання може бути формально достатній словниковий запас, спостерігається затримане формування слова як поняття, має місце обмежене, часто суто індивідуальне, іноді спотворене розуміння значення окремих слів. Це пов'язано, в першу чергу, з обмеженим практичним досвідом дитини. Можна припускати, що узагальнюючі поняття, сформовані поза практичної діяльності, не сприяють в належній мірі розвитку інтелекту, загальної стратегії пізнання.  Особливості мислення у дітей з церебральним паралічем найбільш чітко виявляються при виконанні завдань, що вимагають симультанного характеру інтелектуальних процесів, тобто цілісної інтелектуальної операції, заснованої на взаємодії аналізаторних систем.  У дітей з церебральним паралічем зазвичай відзначаються не тільки малий запас знань і уявлень за рахунок бідності їх практичного досвіду, але й специфічні труднощі переробки інформації, одержуваної в процесі предметно-практичної діяльності.  Ці специфічні особливості мислення часто поєднуються з порушеною динамікою розумових процесів. Найбільш часто спостерігається сповільненість мислення, деяка його інертність. В окремих дітей відзначається недостатня послідовність і цілеспрямованість мислення, іноді зі схильністю до резонерство і побічним асоціаціям. Сповільненість мислення зазвичай поєднується з вираженістю церебрастеническими синдрому.  У всіх випадках спостерігається взаємозв'язок порушень мислення та мовної діяльності.  Станом інтелекту діти з церебральним паралічем представляють вкрай різнорідну категорію: одні мають нормальний інтелект, у багатьох спостерігається своєрідна затримка психічного розвитку, у деяких має місце олігофренія (Архипова Є.Ф., 1989).  Для дітей з церебральним паралічем також характерні порушення формування вищих кіркових функцій. Найбільш часто відзначаються оптико-просторові порушення. У цьому випадку дітям важко копіювати геометричні фігури, малювати і писати.  Недостатність вищих кіркових функцій може проявлятися також у затримці формування просторових і часових уявлень, фонематичного аналізу і синтезу, стереогноза (пізнавання предметів на дотик).  При порушеннях інтелекту особливості розвитку особистості поєднуються з низьким пізнавальним інтересом, недостатньою критичністю.  Особливості психічного розвитку дітей з церебральним паралічем під взаімокомплексе зі специфікою мовних розладів повинні враховуватися при підготовці їх до навчання. Для розвитку мовлення і мислення дітей з церебральним паралічем важливе значення має розширення їх кругозору, збагачення їх життєвого досвіду. Робота з розвитку мовлення проводиться поетапно в тісному взаємозв'язку з розвитком моторики і корекцією рухових порушень.