I. Средства, влияющие преимущественно на сократительную активность мио­метрия

А) Усиливающие сократительную активность

1. Гормоны и препараты задней доли гипофиза

Окситоцин

Питуитрин

2. Препараты простагландинов

Динопрост (простагландин F_2a)

Динопростон (простагландин Е₂)

Б) Ослабляющие сократительную активность (токолитические средства)

а) Вещества, стимулирующие преимущественно @₂ -адренорецепторы

Фенотерол

Сальбутамол

б) Средства для наркоза

Натрия оксибутират

в)Разные средства

Магния сульфат

II. Средства, повышающие преимущественно тонус миометрия

1. Препараты растительного происхождения (алкалоиды и препараты спорыньи)

Эргометрина малеат

Экстракт спорыньи густой

Эрготамина гидротартрат

Эрготал

б. Синтетические средства

Котарнина хлорид

III. Средства, понижающие тонус шейки матки

Атропина сульфат Динопрост Динопростон

Из средств, усиливающих преимущественно сократительную актив­ность миометрия, наибольший интерес представляют эндогенные вещества. Одним из них является гормон задней доли гипофиза окситоцин. По химичес­кой структуре это октапептид. Окситоцин получен синтетически. Он вызывает усиление сократительной активности миометрия. Беременная матка более чув­ствительна к окситоцину, чем небеременная. Эффект окситоцина возрастает с уве­личением срока беременности, достигает максимума во время родов и сохраня­ется на высоком уровне еще несколько дней. Под влиянием окситоцина амплитуда и частота сокращений миометрия увеличиваются. Одновременно возрастает то­нус миометрия, особенно при назначении окситоцина в больших дозах.

Окситоцин способствует также секреции молока (повышается высвобождение лактогенного гормона передней доли гипофиза) и его выделению (за счет воз­буждения миоэпителиальных элементов молочной железы).

В основном окситоцин назначают, чтобы вызывать и стимулировать роды. Кроме того, его используют при кровотечениях и атонии матки в послеродовом периоде. Вводят окситоцин внутривенно капельно в растворе глюкозы. Дозиру­ют в единицах действия (ЕД).

Имеется синтетический аналог окситоцина с дезаминированным цистеином, получивший название дезаминоокситоцин (демокситоцин, сандопарт). Он обладает большей активностью, чем окситоцин. Таблетки его применяют трансбуккально или под язык. Он хорошо всасывается со слизистой оболочки полости рта. Его используют для ускорения инволюции матки и для стимуляции лактации.

Окситоцин содержится также в питуитрине. Последний является водным экстрактом задней доли гипофиза убойного скота. Помимо окситонина, питуит­рин содержит вазопрессин (антидиуретический гормон). Вследствие наличия ва-зопрессина он повышает артериальное давление. Вместе с тем имеется препарат задней доли гипофиза гифотоцин (питуитрин М), в котором в основном содер­жится окситоцин. Дозируют оба препарата в единицах действия (ЕД). В акушер-ско-гинекологической практике их используют по тем же показаниям, что и ок­ситоцин. Вводят подкожно и внутримышечно.

Большое внимание привлекают простагландины. Это активные биогенные соединения, обнаруженные во многих тканях и органах. Они относятся к про­изводным полиненасыщенных жирных кислот, содержащих в молекуле цикло-пентановую структуру. В организме простагландины синтезируются из арахидо-новой кислоты (см. схему 26.1). В настоящее время известно большое число простагландинов. Обозначают их обычно буквенными индексами (Е, F и др.). Многие из простагландинов оказывают выраженное стимулирующее действие на миометрий матки во все сроки беременности, а некоторые простагландины - и в отношении небеременной матки.

В качестве препаратов для искусственных абортов' и родоускорения исполь­зуют препараты простагландинов F_2n и Е₂.

Динопрост (простагландин F_2u, энзапрост F) обладает выраженным стиму­лирующим влиянием на миометрий. Он вызывает ритмические сокращения и по­вышение тонуса беременной и небеременной матки наряду с расширением шей­ки матки. Однако спектр действия динопроста не ограничивается миометрием. Динопрост отчетливо повышает тонус бронхиальных мышц. Последний эффект особенно выражен у больных бронхиальной астмой. Этот препарат увеличивает сердечный выброс, учашает ритм сердца. В дозах, применяемых в акушерско-ги-некологической практике, динопрост на системное артериальное давление прак­тически не влияет, а в больших дозах несколько повышает его. Он суживает ле­гочные сосуды, повышает моторику желудочно-кишечного тракта.

Под влиянием динопроста увеличивается проницаемость сосудов. Для действия этого вещества типична дегенерация желтого тела (лютеолиз).

Более выраженное и продолжительное действие на миометрий оказывает ме-тиллинопрост (15-метил-простагланлин F_2a).

Динопростон (простагландин Е₂, энзапрост Е) также вызывает выраженное повышение ритмических сокращений миометрия беременной матки и нараста­ние ее тонуса. Расслабляет шейку матки. Снижает артериальное давление (общее периферическое сопротивление падает). Вызывает компенсаторную тахикардию. Расширяет (в отличие от динопроста) легочные сосуды и бронхи. Увеличивает проницаемость капилляров.

Сосудистые эффекты простагландинов связывают с их модулирующим влия­нием на адренергическую иннервацию. Простагландины, усиливающие адренер-гические влияния, суживают сосуды, ослабляющие — расширяют их. В первом случае наблюдается накопление цАМФ, во втором — уменьшение его содержания.

Моторику кишечника динопростон увеличивает (за счет стимуляции продольных мышц), секрецию желез желудка подавляет. Оказывает лютеолитическое действие.

Динопрост и динопростон применяют для проведения медицинских абортов (внутривенно, внутримышечно, интравагинально, интрацервикально, экстра- и интраамниально) и иногда с целью ускорения родов (вводят внутривенно, внутрь).

Простагландины как родостимулирующие средства отличаются от окситоци­на тем, что расслабляют шейку матки, не вызывают желтуху у новорожденных и не задерживают в организме воду. Однако при применении простагландинов мо­жет развиваться чрезмерная стимуляция сократительной активности миометрия с нарушением кровоснабжения матки и плаценты. Это усугубляется тем, что про­стагландины действуют более продолжительно, чем окситоцин. Поэтому по со­вокупности свойств окситоцин остается основным препаратом для стимуляции родовой деятельности.

При назначении простагландинов возникают тошнота, диарея, головная боль, преходящее повышение температуры; при внутривенном введении возможны флебиты. При интравагинальном и интрацервикальном введении простагланди­нов побочные эффекты выражены в меньшей степени.

К веществам, которые в некоторых случаях способствуют родоразрешению, относятся также средства, понижающие тонус шейки матки (группа атро­пина). Аналогичное влияние на шейку матки оказывают простагландины.

К средствам, ослабляющим сократительную активность миометрия (так называемые токолитические средства¹), относятся препараты, стимулирую­щие Р₂-адренорецепторы матки, — фенотерол (партусистен), сальбутамол. Их назначают главным образом для задержки преждевременно наступающих родов. Эффективность их достаточно высока. Однако они не обладают избирательностью действия в отношении миометрия. Одновременно с расслаблением мускулатуры матки наблюдаются побочные эффекты, связанные с возбуждением р-адреноре­цепторов разной локализации, и некоторая стимуляция р-адренорецепторов (правда, значительно менее выраженная, чем для изадрина).

Фенотерол при энтеральном введении действует быстрее, но кратковремен-нее, чем сальбутамол. Снижение содержания фенотерола в плазме на 50% проис­ходит примерно через 7 ч. Основное его количество выделяется почками (в виде конъюгатов с сульфатами), около 15% — пищеварительным трактом.

Оба препарата вызывают некоторую тахикардию как у матери, так и у плода, а также гипергликемию у плода.

Для ослабления чрезмерно сильных родовых схваток иногда применяют от­дельные средства для наркоза, например натрия оксибутират.

Сократительная активность миометрия ослабляется также при парентераль­ном введении магния сульфата. Очевидно, это связано с тем, что магния суль­фат нарушает проникновение в клетки миометрия ионов кальция, которые необ­ходимы для его сокращений. Считают, что магния сульфат оказывает и прямое угнетающее влияние на миометрий.

Исследуется возможность использования с этой целью других, более избира­тельно действующих блокаторов кальциевых каналов (например, фенигидина).

Для предупреждения преждевременных родов и сохранения беременности не­редко назначают гестагены (оксипрогестерона капронат), подавляющие возбу­димость миометрия.

Проходят клинические исследования ингибиторы биосинтеза простагландинов (индометацин), рекомендованные для подавления сократительной активности миометрия.

Средства, повышающие преимущественно тонус миометрия, исполь­зуют главным образом для остановки маточных кровотечений. Принцип ихдействия заключается в стойком повышении тонуса миометрия и вследствие этого механи­ческом сжатии мелких сосудов. С этой целью широко применяют алкалоиды споры­ньи, ее галеновы и новогаленовы препараты и некоторые синтетические средства.

Спорынья (маточные рожки — Secale cornutum) представляет собой покоящуюся стадию гриба Claviceps purpurea, паразитирующего на ржи. Содержит алкалоиды, являющиеся производными лизергиновой кислоты. Выделяют 3 группы алкалоидов.

1. Группа эрготамина

Эрготамин

Эргозин

Эрготаминин

Эргозинин

2. Группа эрготоксина (смесь алкалоидов эргокристина, эргокриптина и эргокорнина)

Эргокристин

Эргокорнин

Эргокриптин

Эргокристинин

Эргокорнинин

Эргокриптинин

3. Группа эргометрина

Эргометрин (эргобазин, эргоновин)

Эргометринин (эргобазинин)

Алкалоиды первых двух групп нерастворимы в воде, последней — растворимы.

Алкалоиды спорыньи повышают тонус миометрия, а также гладких мышц внут­ренних органов и сосудов (табл. 17.1). Кроме того, у алкалоидов группы эрго-тамина и эрготоксина имеются сс-адреноблокирующие свойства.

Таблица 17.1. Сравнительная характеристика алкалоидов спорыньи

Алкалоид	Повышение тонуса миометрия	а-Адрено-блокирующие свойства	Спазм периферических сосудов (повреждение эндотелия)
Эргометрин	Высокая активность; быстрое развитие действия; эффекти­вен при введении внутрь	Отсутствуют	Низкая активность
Эрготамин Эргозин Эргокриптин Эргокорнип	Высокая активность (особенно у эрготамипа); значительный латентный период; при введе­нии внутрь неэффективны	Выражены	Высокая активность (особенно у эргота-мина)

Примечание. Эргометрин менее токсичен, чем эрготамин

Особенно выражено тонизирующее влияние на мышцу матки у эргометрина, а также у эрготамина. После введения препаратов этих алкалоидов наступает дли­тельное тоническое сокращение миометрия. Эргометрин выгодно отличается от других алкалоидов эффективностью при приеме внутрь и отсутствием сс-адрено-блокируюшей активности.

При длительном применении или введении в больших дозах алкалоиды спо­рыньи вызывают спазм сосудов и повреждение эндотелия. Спазм сосудов связан с наличием а-адреномиметических свойств и, возможно, с прямым миотропным действием этих алкалоидов. У эргометрина это отрицательное свойство выраже­но в меньшей степени, чем у эрготоксина и эрготамина.

Алкалоиды спорыньи оказывают определенное влияние и на ЦНС. Это про­является успокаивающим эффектом, угнетением сосудодвигательного центра, подавлением сосудосуживающих рефлексов, стимуляцией центров блуждающих нервов и пусковой зоны рвотного центра.

Как уже отмечалось, препараты индивидуальных алкалоидов спорыньи — эр­гометрина малеат, метилэргометрин, эрготамина гидротартрат, гале­новы и новогаленовы препараты спорыньи, например экстракт спорыньи густой, смесь алкалоидов — эрготал, применяют для устранения маточных кро­вотечений. Кроме того, их назначают для ускорения обратного развития (инво­люции) матки в послеродовом периоде. Эрготамин эффективен при мигрени (уменьшает пульсовые колебания мозговых сосудов).

Не следует использовать алкалоиды спорыньи для ускорения родоразрешения, так как они не усиливают физиологические ритмические сокращения миомет­рия, а резко повышают его тонус и могут быть причиной асфиксии плода.

Применение препаратов спорыньи может вызывать побочные эффекты: тош­ноту, рвоту, диарею, головную боль.

При остром отравлении препаратами спорыньи (чаще это связано с попыткой вызвать аборт) возникают двигательное возбуждение, судороги, тошнота, рвота, ди­арея, боли в эпигастральной области, тахикардия, расстройство чувствительности.

Длительное применение этих препаратов может приводить к хроническому отравлению (эрготизму). Раньше отравления нередко возникали в связи с упот­реблением в пищу муки, изготовленной из зерна, не очищенного от спорыньи.

Проявляется эрготизм в двух формах. Одна из них, получившая название ган­гренозной («антонов огонь»), связана со спазмом периферических сосудов и по­вреждением их эндотелия, приводящими к некрозу тканей (особенно конечнос­тей). Вторая форма эрготизма — судорожная, или конвульсивная («злая корча»). Она обусловлена влиянием препаратов на ЦНС.

К синтетическим средствам, применяемым для повышения тонуса миометрия, относится котарнина хлорид (стиптицин). По структуре он является производ­ным дигидроизохинолина. Применяют при маточных кровотечениях. Назначают внутрь и парентерально.