52.Особенности строения пульпы, полости зуба, корневых каналов временных зубов и постоянных зубов с несформированными корнями.

Пульпа временных зубов

1.Различия корневой и коронковой пульпы выражены незначительно.

2.В целом соединительная ткань пульпы временных зубов более гидрофильная и рыхлая со сниженным содержанием волокон и более заметным разнообразием и многочисленностью клеточных элементов, особенно в центральном слое.

Наибольшее количество клеточных элементов, сосудов и нервов в пульпе наблюдается у детей в возрасте от 2 лет до 3,5 лет. У детей 4-6 лет в значительной степени меняется количественное соотношение между клеточными элементами и преколлагеновым и коллагеновым субстратами в пользу последних, наряду с эти происходит увеличение количества аморфного межклеточного вещества.

3.Очень хорошо выражено сосудисто-нервный пучок, состоящий из одного нервного стволика, 1-2 артерий и стольких же вен.

4.Пульпа временных зубов тесно связана с периодонтом через верхушечное отверстие корня зуба. Граница пульпы и периодонта находится в корневом канале несколько выше верхушечного отверстия корня зуба, в результате чего возникает «смешанная ткань», способствующая образованию дентина и цемента, рассасыванию корней временных зубов в период смены их постоянными.

5.Во временных зубах нервные волокна пульпы проходят в зону одонтобластов, где оканчиваются как свободные нервные окончания. В постоянных зубах эти волокна оканчиваются преимущественно среди одонтобластов и даже за предентином.

6.При развитии пульпы нервная ткань созревает последней, а при рассасывании временного зуба, нервная ткань первая дегенерирует, поэтому при рассасывании корней чувствительность тканей временного зуба снижается.

7.При резорбции временных зубов клетки их пульпы являются источником образования кластов, гигантских многоядерных клеток, напоминающих остеокласты; эти клетки резорбируют предентин и дентин, начиная с корня.

8.Во время рассасывания корней временного зуба наблюдается вакуолизация пульпы, вакуольная дистрофия.

В периферическом слое между одонтобластами появляются небольшие полости – вакуоли, содержащие аморфную гомогенную массу. И.Е.Андросова (1969) отмечает, что рассасывание корней временных зубов сопровождается образованием гранулем в пульпе в области рассасывания. Чаще они располагаются по периферии, иногда в центре. Их клеточный состав представлен лимфоцитами, сегментоядерными лейкоцитами и молодыми фибробластами. При полном рассасывании корней пульпа в основном сохраняет нормальную структуру, хотя на границе зоны рассасывания имеется небольшое скопление клеток воспалительного инфильтрата.

Полость зуба во временных зубах

•Форма полости зуба и во временных, и в постоянных зубах с несформированными корнями соответствует форме поверхности коронки.

•Пульповая камера во временных зубах больше, чем в постоянных зубах, так как слои эмали и дентина более тонкие.

•Мезиальные рога пульпы временного зуба располагаются ближе к наружной поверхности зуба, чем те же рога в постоянных зубах, поэтому первые чаще поражаются кариесом или более подвержены травме.

•Рог пульпы под каждым бугорком во временном зубе длиннее, чем предполагается внешней анатомией.

•Временные моляры нижней челюсти имеют соразмерно большие полости зуба, чем временные моляры верхней челюсти.

•Дополнительные каналы в дне полости временного зуба ведут прямо в бифуркацию.

Корневые каналы временных и несформированных постоянных зубов

•Корни временных зубов относительно размера коронки длиннее и более тонкие, чем таковые у постоянных зубов.

•Каналы временных зубов более похожи на ленту, чем каналы в постоянных зубах.

•Апикальные отверстия и корневые каналы более широкие в период формирования и рассасывания.

•Корни передних временных зубов уже в мезиодистальном направлении.

•В пришеечной области корни временных моляров расходятся наружу под большим углом, чем у постоянных моляров и сохраняют такое направление до приближения к верхушкам.

53.Хронический пролиферативный и пролиферативногипертрофический пульпит у детей. Особенности клинической картины, дифференциальная диагностика, выбор метода лечения.

Хронический пролиферативный гипертрофический пульпит -

встречается редко.

Жалобы возникают на боли при попадании пищи в кариозную полость, кровоточивость из кариозной полости.

Из опроса выясняется, что зуб когда-то болел, но затем боли исчезли, и осталась только незначительная чувствительность во время еды. Длительно действующие хронические раздражения способствуют пролиферации клеток соединительной ткани в пульпе.

Объективно: Коронка значительно разрушена, под влиянием постоянного травмирования ткань пульпы разрастается в виде полипа на широкой ножке. Обнаженная пульпа малочувствительна при поверхностном зондировании, глубокое зондирование болезненно. Размеры разросшейся пульпы различны. Иногда она незначительно возвышается над уровнем крыши полости зуба, а иногда заполняет всю кариозную полость. Разросшаяся гипертрофированная пульпа кровоточит при зондировании и имеет вид ткани красного цвета.

Хронический пролиферативный гипертрофический пульпит следует дифференцировать от:

•десневого сосочка, вросшего в кариозную полость,

•грануляционной ткани периодонта, попавшей в полость зуба через перфорационное отверстие в дне или стенке зуба или через устья каналов рассосавшихся корней, при хроническом гранулирующем периодонтите.

Хронический пролиферативный пульпит

При данной форме пульпита гипертрофированная ткань воспаленной пульпы распространяется в периодонт и на верхней челюсти из-за особенностей строения ее альвеолярного отростка в период временного прикуса прорасти под надкостницу, симулируя свищевой ход при хроническом гранулирующем периодонтите.

54.Выбор пломбировочных материалов у детей в зависимости от возраста и диагноза.

Лечение среднего кариеса в зависимости от активности кариозного процесса.

1.Низкая активность кариеса (компенсированная форма), хроническое течение.

Кариес гладких поверхностей.

•Средний кариес лечится по обычной схеме. Для восстановления могут быть использованы амальгама, композиты, компомеры, модифицированные СИЦ. В зубах с незаконченным формированием корней целесообразнее использование профилактических пломбировочных материалов.

•Окклюзионный (фиссурный) кариес

1.Если кариес дентина (средний) поразил одну или несколько ямок и фиссур и имеются здоровые (или пигментированные) фиссуры, используется методика профилактического пломбирования с применением стеклоиономерного цемента, композита и силанта.

2.Если кариозное поражение распространяется на все ямки и фиссуры окклюзионной поверхности, в ходе оперативно-восстановительного лечения используют классическую или адгезивную технику препарирования с последующим пломбированием амальгамой или адгезивными материалами.

2.Декомпенсированная форма кариеса, острое течение.

Оперативно-восстановительное лечение среднего кариеса при высокой активности кариозного процесса и/или остром его течении проводят в два посещения: 1-ое посещение: На дне кариозной полости необходимо оставить

цинкэвгеноловую пасту, цинкоксидэвгенольный цемент или кальцийсодержащий препарат для непрямого покрытия пульпы (Calcimol, Dycal, Alcaliner и др.).

2-ое посещение: после удаления лечебной прокладки, кариозную полость пломбируют. Предпочтительно восстанавливать зуб амальгамой, СИЦ, компомерами.

Лечение глубокого кариеса в зависимости от активности кариозного процесса.

1.Низкая активность кариеса (компенсированная форма), хроническое течение.

Кариес гладких поверхностей.

•Лечение глубокого кариеса молодых постоянных зубов у детей с компенсированной формой кариеса и/или хроническим течением обычно проводится в 2 посещения по вышеописанной методике (см. лечение среднего кариеса, декомпенсированная форма). Во 2-е посещение лечебная прокладка сохраняется, накладывается

изолирующая прокладка, постоянная пломба (амальгама, компомеры, композиты). Для постоянных зубов с незаконченным формированием корней может быть рекомендовано использование постоянной пломбы из СИЦ или модифицированного СИЦ. Ориентировочно через 1 год часть пломбы из СИЦ удаляется, материал сохраняется только

в качестве изолирующей прокладки, зуб восстанавливается композитом.

•Окклюзионный (фиссурный) кариес.

1.Если кариес поразил одну или несколько ямок и фиссур и имеются здоровые (или пигментированные) фиссуры, используется методика профилактического пломбирования с применением лечебной прокладки (с Са(ОН)2), стеклоиономерного цемента, композита и силанта. При этом этапы минимального превентивного лечения кариеса эмали и дентина аналогичны ранее описанной методике профилактического пломбирования, но на дно кариозной полости накладывается Са-содержащий препарат для непрямого покрытия пульпы, затем СИЦ в качестве изолирующего материала, композит, и силант, которым покрывается пломба и все интактные ямки и фиссуры (при этом соблюдаются принципы обработки дентина и эмали протравливающим агентом, праймером и адгезивом согласно инструкции фирмы-изготовителя материала).

2.Если кариозное поражение распространяется на все ямки и фиссуры окклюзионной поверхности, оперативно-восстановительное лечение осуществляется в 2 посещения (см. лечение глубокого кариеса гладких поверхностей).