- •Джордж Арана, Джеральд Розенбаум. Руководство по психофармакотерапии. Оглавление
- •Список сокращений.
- •Об авторах.
- •Предисловие к изданию на русском языке.
- •Глава 1. Введение в психофармакологию.
- •Перед началом лечения.
- •Применение психофармакотерапии.
- •Прекращение психофармакотерапии.
- •Прочие вопросы психофармакологии.
- •Глава 2. Антипсихотические препараты.
- •Химическая структура.
- •Фармакология. Мощность препарата и его клиническая эффективность.
- •Всасывание и распределение.
- •Метаболизм и выведение из организма.
- •Пролонгированные формы препаратов.
- •Уровень в плазме крови.
- •Механизм действия.
- •Показания. Краткий обзор.
- •Шизофрения.
- •Маниакальные эпизоды.
- •Депрессия с психотическими симптомами.
- •Шизоаффективное расстройство.
- •Шизофреноформное расстройство.
- •Бредовые (параноидные) расстройства.
- •Делирий и острые органические психозы.
- •Деменция.
- •Психотические симптомы при болезни Паркинсона.
- •Синдром Туретта.
- •Расстройства личности.
- •Терапевтическое применение. Выбор антипсихотического препарата.
- •Применение антипсихотических препаратов.
- •Переход с типичного нейролептика на атипичный антипсихотик.
- •Отдельные клинические ситуации.
- •Применение антипсихотических препаратов во время беременности и лактации.
- •Применение у пожилых.
- •Побочные эффекты и токсичность. Неврологические побочные эффекты.
- •Кардиотоксичность.
- •Ортостатическая гипотензия.
- •Увеличение веса.
- •Глазные побочные эффекты.
- •Кожные побочные эффекты.
- •Гипоталамические и гипофизарные побочные эффекты.
- •Печеночные побочные эффекты.
- •Гематологические побочные эффекты.
- •Передозировка.
- •Литература. Механизм действия.
- •Шизофрения и шизоаффективное расстройство.
- •Аффективные расстройства.
- •Другие психические и неврологические расстройства.
- •Атипичные антипсихотики.
- •Антипсихотики-депо.
- •Побочные эффекты и токсичность.
- •Лекарственные взаимодействия.
- •Применение у пожилых.
- •Применение при беременности.
- •Глава 3. Антидепрессанты.
- •Механизм действия.
- •Показания.
- •Риск суицида.
- •Большая депрессия.
- •Подтипы депрессии.
- •Депрессия, коморбидная с другими расстройствами.
- •Резистентная депрессия.
- •Продолженная и поддерживающая терапия.
- •Дистимия.
- •Вторичная депрессия.
- •Паническое расстройство.
- •Обсессивно-компульсивное расстройство (окр).
- •Дисморфическое расстройство.
- •Посттравматическое стрессовое расстройство.
- •Социальная фобия (социальное тревожное расстройство).
- •Булимия.
- •Дефицит внимания и гиперактивность у детей и подростков.36
- •Хронические болевые синдромы.
- •Выбор антидепрессанта.
- •Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.
- •Подготовка к назначению сиозс.
- •Лекарственные взаимодействия с сиозс.
- •Применение у пожилых.
- •Применение при беременности.
- •Отдельные препараты.
- •Стратегии потенцирования действия сиозс и комбинированной терапии.
- •Другие новые антидепрессанты. Бупропион.40
- •Венлафаксин.
- •Нефазодон.43
- •Миртазапин.
- •Ребоксетин.
- •Тразодон.
- •Трициклические и родственные им антидепрессанты. Химическое строение.
- •Фармакология.
- •Способ применения.
- •Применение у пожилых пациентов.
- •Применение во время беременности.
- •Потенцирование действия тца.
- •Побочные эффекты и токсичность циклических антидепрессантов.
- •Передозировка тца.
- •Лекарственные взаимодействия.
- •Ингибиторы моноаминооксидазы.
- •Химический состав.
- •Фармакология.
- •Методика применения.
- •Применение при беременности.
- •Побочные эффекты и токсичность.
- •Передозировка.
- •Взаимодействие с другими препаратами.
- •Литература. Механизм действия.
- •Показания.
- •Применение.
- •Побочные эффекты.
- •Передозировка.
- •Применение при беременности.
- •Глава 4. Нормотимики (стабилизаторы настроения).
- •Общие рекомендации по применению нормотимиков.
- •Фармакология. Всасывание.
- •Уровень в крови.
- •Распределение.
- •Выделение.
- •Механизм действия. Механизм действия лития и других нормотимиков.
- •Показания.
- •Биполярное расстройство.
- •Униполярная депрессия.
- •Атипичные психозы: шизоаффективный психоз и шизофреноформное расстройство.
- •Циклотимия.
- •Расстройства пищевого поведения.
- •Алкоголизм.
- •Расстройства личности.
- •Агрессивное и враждебное поведение.
- •Применение. До начала терапии литием.
- •Концентрация в крови.
- •Применение лития.
- •Режим приема препарата.
- •Поддержание заданной концентрации.
- •Мониторинг длительной терапии.
- •Отмена лития.
- •Применение в период беременности.
- •Применение в пожилом возрасте.
- •Побочные эффекты.
- •Желудочно-кишечные побочные эффекты.
- •Почечные побочные эффекты.
- •Неврологические побочные эффекты.
- •Когнитивные и психофизиологические побочные эффекты.
- •Тиреоидные побочные эффекты.
- •Кардиотоксичность.
- •Кожные реакции.
- •Гематологические эффекты.
- •Увеличение массы тела.
- •Метаболизм кальция.
- •Диагностика и лечение интоксикации, вызванной повышением концентрации лития в плазме крови.
- •Острое отравление литием.
- •Причины интоксикации.
- •Лекарственные взаимодействия.
- •Применение противосудорожных препаратов в психиатрии.
- •Вальпроаты.
- •Фармакология.
- •Показания.
- •Применение.
- •Применение в период беременности.
- •Побочные и токсические эффекты.
- •Лекарственные взаимодействия.
- •Карбамазепин.
- •Фармакология.
- •Механизм действия.
- •Показания.
- •Применение.
- •Применение в период беременности.
- •Побочные эффекты и токсичность.
- •Передозировка.
- •Другие противосудорожные препараты. Ламотриджин.
- •Габапентин.56
- •Топирамат.
- •Клоназепам.
- •Тиагабин.57
- •Пищевые добавки.
- •Литература. Фармакология.
- •Механизм действия.
- •Показания.
- •Применение.
- •Побочные и токсические эффекты.
- •Лекарственные взаимодействия.
- •Применение при беременности.
- •Вальпроевая кислота.
- •Карбамазепин.
- •Другие противосудорожные препараты.
- •Другие препараты.
- •Глава 5. Бензодиазепины и другие анксиолитические препараты.
- •Бензодиазепины.
- •Химические свойства.
- •Фармакология.
- •Механизм действия.
- •Золпидем и залеплон.62
- •Буспирон.63
- •Показания к применению бензодиазепинов, золпидема, залеплона и буспирона.
- •Тревога.
- •Простые фобии.
- •Обсессивно-компульсивное расстройство.
- •Депрессия.
- •Бессонница.
- •Идиопатическая бессонница.
- •Алкогольная абстиненция.
- •Применение при маниях и психотических расстройствах.
- •Симптоматическое лечение ажитированного делирия.
- •Нейролептическая акатизия.
- •Применение. Начало терапии.
- •Риск развития зависимости и симптомы отмены.
- •Переход с алпразолама на клоназепам.
- •Злоупотребление.
- •Применение в пожилом возрасте.
- •Применение при беременности.
- •Побочные эффекты и токсичность.
- •Седация и нарушение выполнения психомоторных тестов.
- •Влияние на память.
- •Парадоксальные реакции.
- •Депрессия.
- •Передозировка.
- •Взаимодействие с алкоголем и другими лекарственными препаратами.
- •Литература. Фармакокинетика.
- •Механизм действия.
- •Показания.
- •Применение.
- •Токсичность.
- •Зависимость и злоупотребление.
- •Отмена препаратов.
- •Химическая структура.
- •Механизм действия.
- •Терапевтические показания.
- •Применение.
- •Применение в период беременности.
- •Применение у пожилых.
- •Побочные эффекты и токсичность.
- •Злоупотребление и отмена психостимуляторов.
- •Передозировка.
- •Механизм действия.
- •Фармакология.
- •Применение в психиатрии.
- •Применение.
- •Побочные эффекты и лекарственные взаимодействия.
- •Клонидин.
- •Фармакология.
- •Применение в психиатрии.
- •Применение.
- •Побочные эффекты и токсичность.
- •Дисульфирам.
- •Фармакология и механизм действия.
- •Дисульфирам-алкогольная реакция.
- •Применение.
- •Побочные эффекты и токсичность.
- •Лекарственные взаимодействия.
- •Донепезил.
- •Такрин.78
- •Литература. Психостимуляторы.
- •Верапамил.
- •Дисульфирам.
- •Донепезил.
- •Такрин.
- •Аддерал.
- •Предметный указатель.
Показания.
Маниакальные состояния
Данные опубликованных исследований и клинической практики подтверждают, что карбамазепин (финлепсин) эффективен при лечении маниакальных эпизодов. Вместе с тем количество больных, исследованных двойным слепым плацебо-контролируемым методом, остается небольшим. Кроме того, многие исследования проводились при атипичных маниях. Хотя, по-видимому, карбамазепин эффективен для лечения маний, пока неясно, сравним ли он по эффективности с литием или вальпроатами.
В настоящее время эффективную дозу препарата подбирают эмпирически, постепенно увеличивая дозу и следя за достижением терапевтического эффекта и появлением побочных эффектов. При выраженной мании средняя эффективная доза составляет приблизительно 1000 мг/сутки (в диапазоне 200-1800 мг/сутки). После установления терапевтической дозы необходимо внимательно наблюдать за больным, так как через несколько недель карбамазепин может индуцировать свой собственный метаболизм и дозу придется увеличить. Терапевтическая концентрация карбамазепина при лечении биполярного расстройства не определена. Многие врачи руководствуются концентрацией, установленной для лечения эпилепсии.
При легких маниакальных эпизодах можно использовать монотерапию карбамазепином (финлепсином). При тяжелых маниях для достижения более быстрого эффекта карбамазепин обычно назначают вместе с антипсихотическим или бензодиазепиновым препаратом. Нейролептики назначают в дозах, эквивалентных дозе галоперидола 8-10 мг/сутки. Более высокие дозы повышают риск развития побочных явлений без значительного возрастания терапевтического эффекта. После исчезновения маниакальных симптомов прием нейролептиков следует постепенно прекратить и оставить монотерапию карбамазепином. При резистентности к литию и карбамазепину некоторые больные реагируют на комбинацию этих препаратов, принимаемых в полных терапевтических дозах. Наиболее убедительные доказательства такой комбинации получены при продолжительных исследованиях, проведенных по принципу «включен-выключен-включен». Однако в этих открытых исследованиях принимало участие небольшое число больных. Опубликованы также сообщения об успешном применении у некоторых больных с резистентными маниакальными состояниями комбинации карбамазепина и вальпроевой кислоты.
Профилактика биполярного расстройства
Опубликовано несколько исследований, в которых показано, что карбамазепин может быть эффективен при профилактике рецидивов биполярного расстройства. Вместе с тем число исследований, контролируемых плацебо и проведенных двойным слепым методом, недостаточно. Анализируя данные опубликованных исследований и клинической практики, можно заключить, что применение карбамазепина при длительной профилактике биполярного расстройства изучено хуже, чем его применение при маниакальных приступах. Например, в результате одного открытого исследования, проведенного у больных, резистентных к литию, было показано, что карбамазепин эффективен при профилактике биполярного расстройства в среднем в течение 20,2 месяцев: в одних случаях в виде монотерапии; в других в комбинации с литием (Stuppaecketal., 1990). Ретроспективное исследование у больных, резистентных к литию, обнаружило, что карбамазепин становится относительно неэффективным после 3-4 лет применения (Frankenburgetal., 1988). Интерпретировать столь различные результаты трудно из-за серьезных методологических проблем, возникающих в каждой работе. Очевидно, что необходимы дополнительные исследования, однако в настоящее время считается, что назначать карбамазепин для длительной профилактики (отдельно или в сочетании с литием) целесообразно только тем больным, которые принимали этот препарат при лечении маниакальной фазы. Эффективность карбамазепина или любого другого профилактического средства можно оценить только по прошествии достаточно долгого периода времени. Для этого необходимо сравнить частоту повторения приступов до применения карбамазепина и во время его применения. Этот показатель будет изменяться в зависимости от исходной частоты приступов у больного. Доза препарата для профилактики четко не установлена. Целесообразно использовать ту же дозировку, которая применялась при лечении маниакального эпизода. Уменьшать дозу следует только в случае возникновения побочных эффектов. Есть основания полагать, что карбамазепин более эффективен для профилактики маниакальных рецидивов по сравнению с депрессивными.
Биполярное расстройство с быстрой цикличностью
Литий менее эффективен при лечении биполярного расстройства с быстрой цикличностью (более трех эпизодов в год), чем при лечении типичного биполярного расстройства. Несмотря на отсутствие четких доказательств эффективности карбамазепина при длительной профилактике биполярного расстройства, есть основания считать, что при быстрой цикличности карбамазепин более эффективен, чем литий. Post et al. (1983) исследовали течение заболевания у семи резистентных к литию больных с быстрой цикличностью до и после применения карбамазепина. Больные принимали карбамазепин в течение 1,7 года. При этом общее количество рецидивов (маниакальных и депрессивных) снизилось с 16,4 до 5,6 в год. Важно отметить, что, хотя карбамазепин улучшает течение заболевания с быстрой цикличностью, он не подавляет все аффективные рецидивы. Чтобы оценить эффективность карбамазепина при лечении этой формы биполярного расстройства может потребоваться от 6 месяцев до года.
Депрессивные состояния
За исключением нескольких сообщений, нет данных об антидепрессивной активности карбамазепина. Так же как литий и вальпроаты, он может предотвращать развитие маниакальных приступов у больных, принимающих антидепрессанты.
Атипичные психозы: шизоаффективный психоз и шизофреноформное расстройство
Использование нормотимиков при шизоаффективном психозе и шизофреноформном расстройстве подробно обсуждалось в предшествующих разделах данной главы. Исходя из клинических данных, нормотимики, включая литий, вальпроевую кислоту и карбамазепин (финлепсин), могут применяться при лечении шизоаффективного психоза, особенно если имеются маниакальные симптомы, или шизофреноформного расстройства. Карбамазепин можно рекомендовать при шизоаффективном или шизофреноформном расстройстве у больных с резистентностью к литию или его непереносимостью.
Невропатическая боль
Боль может развиться в результате поражения периферических или центральных чувствительных волокон. Нарушение ноцицептивных механизмов сначала приводит к некоторому ослаблению восприятия болевых ощущений (гипалгезия), но через некоторое время развивается сильная невропатическая боль. Такие боли возникают после ампутации, разрыва нерва, хордотомии или периферической невропатии. Имеется несколько форм невропатических болей: фантомные лимбические боли, каузалгия, постгерпетическая невралгия и таламические боли.
Невропатическая боль может проявляться постоянным жжением или неспровоцированными пароксизмами стреляющей боли в нечувствительной области. Больные могут также жаловаться на дизестезию (например, покалывание, омертвение, пощипывание, мурашки и ощущение ползанья насекомых по коже). Кроме того, в этом участке раздражители средней силы могут вызывать сильную боль (гиперпатия) и даже при слабом раздражении могут возникать извращенные ощущения или сильная боль (аллодиния).
Карбамазепин (финлепсин) является препаратом выбора при невралгии тройничного нерва (тригеминальной невралгии) и связанном с нею синдроме, который проявляется по ходу языкоглоточного нерва. Оказывается, что в этом случае карбамазепин действует несколько эффективнее фенитоина, хотя последний тоже достаточно эффективен. Высокоэффективный бензодиазепин клоназепам также помогает. Карбамазепин (финлепсин) может также применяться при диабетической невропатии, рассеянном склерозе, постгерпетической невралгии и других болях, особенно если в них присутствует пароксизмальный, стреляющий компонент. Однако в последнем случае терапию обычно начинают с трициклических антидепрессантов (см. главу 3). Карбамазепин начинают принимать в малых дозах (например, по 100 мг два раза в сутки) и постепенно увеличивают дозу до тех пор, пока не наступит облегчение (обычно в диапазоне 400-800 мг/сутки).
Карбамазепин как детоксицирующий препарат
По данным открытых и контролируемых исследований, карбамазепин эффективен при лечении алкогольной абстиненции. У 86 больных с тяжелой алкогольной абстиненцией было проведено рандомизированное исследование с использованием двойного слепого подхода, которое показало, что карбамазепин, принимаемый по 800 мг/сутки, обладает таким же терапевтическим эффектом, как оксазепам, принимаемый по 120 мг/сутки. Различий в частоте побочных эффектов этих препаратов не наблюдалось (Malcometal., 1989). Учитывая большой опыт изучения безопасности и эффективности бензодиазепинов, требуются дополнительные исследования, чтобы рекомендовать карбамазепин в качестве препарата выбора для детоксикации больных с этаноловой зависимостью.
Имеются также единичные сообщения об использовании карбамазепина по 200-800 мг/сутки при лечении синдрома отмены алпразолама или других бензодиазепинов. Хотя у некоторых больных такой подход может иметь успех, его эффективность не подтвердилась в ходе большого контролируемого исследования. Карбамазепин может также применяться для временного поддержания больного без бензодиазепинов. Было проведено исследование, в котором карбамазепин назначался по 400 мг за 1-2 недели до детоксикации, проводимой со скоростью 25% в неделю. После постепенного прекращения приема бензодиазепинов карбамазепин назначался в течение еще 14 дней (Schweizeretal., 1991).
Эпилептические припадки
Применение карбамазепина в качестве противосудорожного средства (табл. 4.8) подробно обсуждается в других публикациях. При лечении эпилепсии используется такой же режим приема и мониторинг побочных эффектов, как при лечении психических заболеваний.
Таблица 4.8. Применение карбамазепина при эпилепсии
Эффективен
Простые парциальные припадки
Сложные парциальные припадки
Большие эпилептические припадки
Смешанные припадки, включающие сложные парциальные, тонико-клонические или другие парциальные или генерализованные припадки
Неэффективен
Генерализованный абсанс