1. Нарисуйте нормальную ЭКГ. Обозначьте зубцы, интервалы и сегменты, отличия интервала от сегмента. Укажите нормальные величины зубцов и интервалов (в каком отведении они оцениваются?). Объясните происхождение зубцов и интервалов.

ЗУБЦЫ - это выпуклости и вогнутости на электрокардиограмме.

На ЭКГ выделяют следующие зубцы:

• P (сокращение предсердий),

• Q, R, S (все 3 зубца характеризуют сокращение желудочков),

• T (расслабление желудочков),

• U (непостоянный зубец, регистрируется редко).

СЕГМЕНТЫ

Сегментом на ЭКГ называют отрезок прямой линии (изолинии) между двумя соседними зубцами. Наибольшее значение имеют сегменты P-Q и S-T. Например, сегмент P-Q образуется по причине задержки проведения возбуждения в предсердно-желудочковом (AV-) узле.

ИНТЕРВАЛЫ

Интервал состоит из зубца (комплекса зубцов) и сегмента. Таким образом, интервал = зубец + сегмент. Самыми важными являются интервалы P-Q и Q-T.

Зубец P отражает процесс электрического возбуждения предсердий сердца. Он регистрируется сразу после того как импульс выходит из синусового узла.

В норме возбуждение правого предсердия начинается раньше возбуждения левого.

Суммирование векторов право- и левопредсердного компонентов и формирует зубец P.

Первые 20-30 мс отражают возбуждение правого предсердия, последние 20-30 мс — левого.

Подъем и спуск зубца P обычно пологие, вершина закруглена.

Нормальные значения

В норме зубец P положителен (направлен вверх от изоэлектрической линии) во всех отведениях кроме aVR. Это является показателем синусового ритма.

Иногда зубец P бывает отрицательным в отведениях aVL или aVF и отрицательным или двухфазным (+-) в отведениях V1 и V2.

Амплитуда зубца P обычно наибольшая во II отведении. По амплитуде зубец P обычно не превышает 0,25 мВ. Продолжительность (ширина) в норме — до 100 мс.

Интервал PQ отражает время необходимое для деполяризации предсердий , проведения импульса через атриовентрикулярное соединение, пучок Гиса и его ветви.

Интервал PQ отсчитывается от начала зубца P до начала зубца Q (при его отсутствии — до начала зубца R).

Сегмент PQ отсчитывается от конца зубца P.

Продолжительность интервала PQ зависит от частоты сердечного ритма — чем реже ритм, тем длиннее интервал.

Нормальными значениями являются 120-200 мс.

Комплекс QRS – отражает процесс деполяризации желудочков. Его продолжительность 0,06-0,10с

• Зубец Q - первый направленный вниз зубец желудочкового комплекса, предшествующий зубцу R. Необязательный элемент ЭКГ, он отсутствует у многих лиц. Зубец Q отражает деполяризацию межжелудочковой перегородки.

Нормальные значения

В норме зубец Q может быть глубоким, даже преобладающим в отведении aVR. Иногда в норме встречается «позиционный» зубец Q, достигающий 50% амплитуды зубца R в отведении aVL. В отведении V1 может наблюдаться полное отсутствие зубца R, желудочковый комплекс при этом имеет форму QS.

Кроме описанных случаев, в других отведениях, нормальный зубец Q не превышает по глубине 25% амплитуды зубца R. По ширине он не должен превышать 30 мс. Наличие зубца Q, превышающего указанные параметры, может указывать на патологические изменения, такие как инфаркт миокарда.

• Зубец R - любой положительный зубец комплекса QRS. Отражает деполяризацию верхушки, передней, задней и боковой стенок желудочков сердца.

Амплитуда зубца R в норме варьирует в широких пределах: 0,5-2,5 мВ.

Время внутреннего отклонения в отведениях V1 и V2 (над правым желудочком): до 30мс, в отведения V5 и V6(над левым желудочком): до 50 мс.

• Зубец S - любой следующий за зубцом R отрицательный зубец комплекса QRS. Отражает процесс электрического возбуждения основания желудочков сердца. Максимальная глубина зубца S в отведении с наибольшей его выраженностью не должна превышать 2,5 мВ.

• Сегмент S1 – соответствует охвату возбуждения желудочков.

Зубец Т отражает процесс быстрой реполяризации желудочков. В норме положителен во всех отведениях, кроме aVR, где он всегда отрицателен. Иногда зубец T бывает отрицательным в отведениях III и V1. Редко встречается отрицательный зубец T в отведениях V2 и V3 как вариант нормы.

Нормальные значения

Высота зубца T находится в определенном соотношении с зубцом R — например, наибольшая амплитуда зубца T наблюдается в отведении с наибольшей амплитудой зубца R. В грудных отведениях амплитуда зубца T постепенно нарастает от V1 к V4, несколько снижаясь от V5 к V6. Амплитуда зубца T в обычно составляет ⅛-⅔ амплитуды зубца R.

Ширина зубца T находится в пределах 100-250 мс.

Интервал QRST – называется электрической систолой желудочков. Продолжительность интервала Q - Т в первую очередь зависит от частоты ритма, тем короче должный интервал Q - Т. Нормальная продолжительность интервала Q - Т определяется по формуле Базетта: Q-T = K(R-R)1/2

где К - коэффициент, равный 0,37 для мужчин и 0,40 для женщин; R - R - длительность одного сердечного цикла.

2. Нарисуйте положение на поверхности тела стандартных, усиленных и 6 грудных отведений экг. Как они обозначаются.

Грудные отведения (предложены Вильсоном в 1934 году) записываются между грудным электродом и объединенным электродом от всех 3 конечностей.

Точки расположения грудного электрода находятся последовательно по передне-боковой поверхности грудной клетки от средней линии тела к левой руке.

Слишком подробно не указываю, потому для неспециалистов это не нужно. Важен сам принцип (см. рис.).

V1 - в IV межреберье по правому краю грудины.

V2

V3

V4 - на уровне верхушки сердца.

V5

V6 - по левой среднеподмышечной линии на уровне верхушки сердца.

Расположение 6 грудных электродов при записи ЭКГ.

12 указанных отведений являются стандартными. При необходимости “пишут” и дополнительные отведения:

по Нэбу (между точками на поверхности грудной клетки),

V7 - V9 (продолжение грудных отведений на левую половину спины),

V3R - V6R (зеркальное отражение грудных отведений V3 - V6 на правую [right] половину грудной клетки).

3. Определение электрической оси сердца. Правила построения треугольника Эйнтховена и определения электрической оси сердца (эос).

В этом случае отклонение электрической оси находят по анализу зубцов R и S в I и III стандартных отведениях. При этом понятие алгебраической суммы зубцов желудочкового комплекса заменяют понятием «определяющий зубец» комплекса QRS, визуально сопоставляя по абсолютной величине зубцы R и S .

Говорят о «желудочковом комплексе R-типа», подразумевая, что в данном желудочковом комплексе более высоким является зубец R. Напротив, в «желудочковом комплексе S-типа» определяющим зубцом комплекса QRS является зубец S.

Если на электрокардиограмме в I стандартном отведении желудочковый комплекс представлен R-типом, а комплекс QRS в III стандартном отведении имеет форму S-типа, то в данном случае электрическая ось сердца отклонена влево (левограмма).

Схематично это условие записывается как RI-SIII.

Напротив, если в I стандартном отведении мы имеем S-тип желудочкового комплекса, а в III отведении R-тип комплекса QRS, то электрическая ось сердца отклонена вправо (правограмма).

Упрощенно это условие записывается как SI-RIII.

Результирующий вектор возбуждения желудочков расположен в норме во фронтальной плоскости так, что его направление совпадает с направлением оси II стандартного отведения.

На рисунке видно, что амплитуда зубца R во II стандартном отведении наибольшая. В свою очередь зубец R в I стандартном отведении превосходит зубец RIII.

При таком условии соотношения зубцов R в различных стандартных отведениях мы имеем нормальное положение электрической оси сердца (электрическая ось сердца не отклонена).

Краткая запись этого условия – RII>RI>RIII.

4. Опишите порядок расшифровки экг. Водитель ритма, чсс, вольтаж зубцов, характеристика зубцов и интервалов, клиническая оценка экг.

Порядок:

- правильность ритма

- что является водителем ритма

- определение ЧСС

- характеристика вольтажа зубцов

- определение элементов оси

- характеристика зубцов и интервалов ЭКГ

- клиническая оценка

Водитель сердечного ритма — участок сердечной мышцы, в котором генерируются импульсы, определяющие частоту сердечных сокращений. У человека в норме основным водителем ритма является синусно-предсердный узел — особый участок на своде правого предсердия, расположенный у места впадения верхней полой вены. Узел состоит из небольшого числа сердечных мышечных волокон, иннервированных окончаниями нейронов из вегетативной нервной системы. В узле зарождается каждая волна возбуждения, которая приводит к сокращению сердечной мышцы и служит стимулом для возникновения следующей волны. Возбуждающе-проводящая система сердца обеспечивает ритмичную работу сердечной мышцы синхронизируя сокращения предсердий и желудочков.

Пульс (от лат. pulsus — удар, толчок) — толчкообразные колебания стенок артерий, связанные с сердечными циклами. В более широком смысле под пульсом понимают любые изменения в сосудистой системе, связанные с деятельностью сердца, поэтому в клинике различают артериальный, венозный и капиллярный пульс.

Вольтаж зубцов

На электрокардиограммах больных идиопатической кардиомиопатией наблюдаются разнообразные патологические отклонения. Вначале отмечается гипертрофия левого желудочка с высоким зубцом R в I, II, aVL и левых грудных отведениях, нарушения фазы реполяризации со смещением вниз интервала S—Т и отрицательным зубцом Т в этих же отведениях, гипертрофия предсердий, в особенности левого с широким и высоким зубцом Р в I, II и aVL отведениях и высокоамплитудным двухфазным Р в отведении ; Vi. Признаки гипертрофии левого желудочка сменяются блокадой ножек пучка Гиса, чаще левой, реже — правой. Вольтаж зубцов постепенно снижается. Могут встречаться отклонения, напоминающие симптомы то переднего, то заднего инфаркта — комплекс QS и отрицательный зубец Т в I, aVL и левых грудных отведениях или в II, III и aVF, : одновременно с высоким зубцом R в отведении Vi- Все эти признаки часто сочетаются с тем или иным нарушением ритма, и эта симптоматика, в особенности у больного относительно молодого возраста, при отсутствии клапанного порока, стенокардического синдрома и артериальной гипертензии, патогномонична для кардиомиопатии и оказывает существенную помощь в диагностике поражения мышцы сердца.

Для подтверждения диагноза кардиомиопатии необходимо исключить ряд заболеваний со сходной симптоматикой. Так, у лиц моложе 50 лет при наличии указанных симптомов наиболее вероятно ревматическое поражение сердца и его клапанного аппарата.