ИБ Правосторонняя очаговая нижнедолевая пневмония

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ

ОБНИНСКИЙ ИНСТИТУТ АТОМНОЙ ЭНЕРГЕТИКИ –

Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования

«Национальный исследовательский ядерный университет «МИФИ»

(ИАТЭ НИЯУ МИФИ)

Медицинский факультет

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Никитин Иван Алексеевич

Диагноз: Правосторонняя очаговая нижнедолевая

пневмония

Выполнил: студентка 3 курса группы ЛД1-С12А Адилова А. Б. Проверил: Вознесенский Н.К.

г. Обнинск 2014

Общие сведения о больном.

1. Ф.И.О. Никитин Иван Алексеевич, 18.05.1953г. (61 год)

2. Национальность: русский

3. Образование: среднее

4. Пол: мужской

5. Место работы: пенсионер

6. Домашний адрес: г. Обнинск, ул. Аксенова, д.3, кв.28

7. Дата поступления в клинику: 17. 10. 2014г.

Первичный осмотр:

Жалобы больного:

Жалобы на момент поступления: боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся на вдохе, выраженная одышка экспираторного характера при физической нагрузке во время подъема на 5 этаж, кашель с отхождением мокроты, слабость, головная боль, быстрая утомляемость.

Жалобы на момент осмотра: кашель с отхождением светлой мокроты, одышка после физической нагрузки, слабость.

Анамнез заболевания:

Считает себя больным с 13.10.2014г., когда после переохлаждения появились боли в нижнем отделе грудной клетки, усиливающиеся при движениях, на вдохе, появился озноб, головная боль, слабость, утомляемость. Больной обратился в поликлинику по месту жительства к врачу-терапевту, после соответствующего осмотра был направлен в пульмонологическое отделение с подозрением на пневмонию.

Анамнез жизни:

Родился 18.05.1953 года в деревне в многодетной семье третьим ребенком. В детском возрасте вместе с родителями переехал в город. Имеет 1 брата и 3 сестры. В школу пошел в 7 лет, в плане физического и интеллектуального развития от сверстников не отставал. С 1971 года по 1974 год проходил службу в рядах Советской Армии. Поступил в ремесленное училище. Сменил несколько мест работы. С 2013 года является пенсионером, нигде не работает. Женат, имеет 2 дочерей и 1 сына, а также есть внуки(3). Жилищно-бытовые условия хорошие, рациональное питание. Вредные привычки имеются: часто курит, иногда и употребляет алкоголь. Перенесенные заболевания: в детском возрасте перенес краснуху, ветряную оспу, болел ангиной, был перелом правого предплечья. Наследственность: наличие у родственников туберкулеза, сифилиса, алкоголизма, сахарного диабета, атеросклероза, болезней крови, опухолей, психических заболеваний-отрицает. Аллергологический анамнез: аллергические реакции на лекарственные препараты, продукты питания, запахи-отрицает. Наличие эпидемиологических и венерологических заболеваний отрицает.

Общий осмотр:

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосложение нормостенического типа, правильное, рост 180, вес 83. Патологические запахи отсутствуют. Кожные покровы телесного цвета, без высыпаний. Внешний вид соответствует возрасту. Отеков нет, подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу, поседение волос на голове. Ногти овальной формы.

Слизистая глаз, губ и полости рта розовая, влажная, чистая. Десны не изменены. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены, глотание не затруднено. Частично отсутствуют зубы. Периферических отеков при осмотре нет. Варикозное расширение вен не наблюдается. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненны, не пальпируются. Мускулатура развита нормально, тонус и сила мышц сохранены.

Пропорциональное соотношение частей скелета. Деформации костей не выявлено. Форма черепа правильная. Суставы правильной формы, симметричные, движения в коленных суставах снижены, болезненные при движении, в остальных суставах движения в полном объеме, безболезненные.

Система органов дыхания.

Осмотр.

Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания смешанный. Частота дыхательных движений – 23 в минуту. Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенке грудной клетки. Ход ребер прямой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.

Пальпация.

Грудная клетка эластическая, болезненность при пальпации не определяется. Голосовое дрожание в 9 парах точек:

1 пара – второе межреберье по l. medioclavicularis;

2 пара – над ключицами;

3 пара – под ключицами;

4 пара – третье межреберье по l. axillaris media;

5 пара – пятое межреберье по l. axillaris media;

6 пара – над лопатками;

7 пара – верхний угол межлопаточного пространства;

9 пара – под нижним углом лопатки;

- Симметричное, не изменено.

Перкуссия.

Сравнительная перкуссия:

В 9 парах точек над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук и притупление в нижних отделах правого легкого.

Топографическая перкуссия.

Нижние границы правого легкого:

по l. parasternalis - 5 ребро;

по l. medioclavicularis - 6 ребро;

по l. axillaris anterior – 7 ребро;

по l. axillaris media – 8 ребро;

по l.axillaris posterior – 9 ребро;

по l. scapularis – 10 ребро;

по l. paravertebralis – на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка.

Нижние границы левого легкого:

по l. parasternalis

по l. medioclavicularis

по l. axillaris anterior – 7 ребро;

по l. axillaris media – 9 ребро;

по l. axillaris posterior – 9 ребро;

по l. scapularis – 10 ребро;

по l. paravertebralis – на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка.

Верхние границы легких: Высота стояния верхушки 3 см. справа и слева. Ширина полей Кренинга: слева 6 см. по скату плеча, справа 6 см. по скату плеча.

Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии: на вдохе 3 см., на выдохе 3 см.

Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии: на вдохе 3 см., на выдохе 3 см.

Аускультация

Над аускультативными точками выслушивается жесткое дыхание, которое ослаблено в нижних отделах. Также в нижних отделах правого легкого выслушивается крепитация и сухие хрипы.