Звучность тонов сердца.
У здорового человека сердечные тоны на всех клапанах слышатся совершенно отчетливо или ясно. Для начинающих овладевать методикой аускультации сердца необходимо выслушать возможно большее число здоровых людей (нормостеников) для того, чтобы составить слуховое представление о силе или ясности тонов нормальных сердец.
Звучность сердечных тонов может изменяться как в сторону ослабления, так и в сторону усиления. Причем изменение силы тонов может наблюдаться над всем сердцем или над отдельными точками аускультации.
Ослабление обоих тонов над всем сердцем может зависеть от внесердечных причин, при которых ухудшается проведение звуков от сердца на переднюю грудную стенку, а также может быть обусловлено поражением сердечной мышцы.
При исключении этих причин ослабление обоих тонов сердца свидетельствует о поражении сердечной мышцы.
Ослабленные, менее звучные, чем в норме тоны называют иначе, приглушенными или глухими.
Усиление обоих тонов сердца наблюдается в случаях их лучшей проводимости на переднюю грудную стенку или при усилении сердечных сокращений.
Изменение звучности одного из тонов имеет значительно большее диагностическое значение.
Ослабление первого тонанад верхушкой диагностируется путем сравнения звучности первого и второго тонов. Если над этой точкой тон равен по звучности второму или звучит тише второго, то он ослаблен.
Ослабление первого тона над верхушкой наблюдается в следующих случаях:
при недостаточности митрального клапана в результате его неполного захлопывания и отсутствия периода замкнутых клапанов. При этом часть крови во время систолы возвращается в предсердие и давление внутри левого желудочка во время систолы не достигает должной величины. Тем самым ослабляется клапанный и мышечный компоненты первого тона.
При недостаточности аортальных клапанов также отсутствует период замкнутых клапанов левого желудочка во время систолы и также ослабляются клапанный и мышечный компоненты первого тона.
Первый тон ослабляется при стенозе устья аорты из-за затруднения и замедления перехода крови в аорту, а также из-за переполнения левого желудочка в период диастолы.
Ослабление первого тона над верхушкой также наблюдается при диффузных поражениях миокарда и падения его тонуса и сократительной активности (миокардиты, кардиосклероз, миокардиодистрофии, инфаркт миокарда).
Первый тон ослабевает также при гипертрофии левого желудочка любого происхождения, поскольку увеличенная масса миокарда сокращается медленнее и амплитуда звуковых колебаний уменьшается.
Первый тон у основания мечевидного отросткаослабевает при двух патологических состояниях, которые наблюдаются редко:
При недостаточности трехстворчатого клапана;
при недостаточности клапана легочной артерии.
Усиление первого тонанаблюдается при уменьшении наполнения левого или правого желудочка во время диастолы. При этом соответствующий желудочек во время систолы сокращается быстрее и издает более громкий тон, напоминающий хлопок. Поэтому такой тон называют хлопающим. Следует выслушать достаточно большое число здоровых людей, чтобы запомнить нормальное соотношение звучности первого и второго тонов на верхушке и у основания мечевидного отростка, где этот тон в норме звучит громче.
При сужении левого атриовентрикулярного отверстия нарушено диастолическое наполнение левого желудочка и хлопающий первый тон выслушивается над верхушкой сердца.
При сужении правого атриовентрикулярного отверстия, что наблюдается крайне редко, хлопающий первый тон наблюдается у основания мечевидного отростка.
Ослабление второго тона может отмечаться над аортой или над легочной артерией. При этом над основанием сердца второй тон становится равным по звучности первому или звучит тише, чем первый тон.
Ослабление второго тона над аортой наблюдается в следующих случаях:
При недостаточности полулунных клапанов аорты. Ослабление второго тона при этом пороке обусловлено частичным разрушением полулунных створок, а также уменьшением амплитуды их колебаний вследствие рубцовых изменений. Ослабление второго тона над аортой при этом прямо пропорционально степени недостаточности аортального клапана. Причем при полоном разрушении створок аортального клапана второй тон может вообще не выслушиваться.
Второй тон над аортой ослабляется при стенозе устья аорты в результате понижения систолического давления в ней.
Усиление второго тонанад основанием сердца диагностируется путем сравнения его звучности над аортой и легочной артерией. В норме у взрослого человека он над этими точками звучит одинаково.
Объясняется это тем, что клапан легочной артерии прилежит к грудной стенке ближе, чем клапан аорты и передача звуковых явлений с них уравнивается.
В тех случаях, когда второй тон звучит над аортой громче, чем над легочной артерией, говорят об усилении или акценте второго тона над аортой.
Акцент второго тона над аортой наблюдается при стойком временном повышении артериального давления любого происхождения. При этом аортальные клапаны захлопываются с большей силой и издают более громкий звук.
Акцент второго тона над аортой может наблюдаться и при нормальном артериальном давлении при уплотнении аортальных клапанов в результате атеросклероза или сифилитического аортита. В этих случаях второй тон не только усиливается, но и приобретает металлический оттенок.
Акцент второго тона над легочной артерией встречается при повышении давления в малом круге кровообращения любого происхождения. В этих случаях второй тон приобретает металлический оттенок.
Усиление физиологического третьего и четвертого тонов.
Иногда при тяжелых поражениях миокарда на сердце можно услышать не два, а три тона. Поскольку получаемый при этом трехчленный ритм напоминает галоп скачущей лошади, такое звуковое явление получило название ритм галопа. Ритм галопа всегда свидетельствует о тяжелом нарушении функции миокарда. Поэтому В.П. Образцов дал ему образное определение «ритм галопа – это крик сердца о помощи».
Ритм галопа выслушивается в области верхушки сердца или в третьем – четвертой межреберьи слева от грудины и никуда не проводится. Он усиливается в положении на левом боку и после физической нагрузки. Выслушивается он лучше при непосредственной аускультации и дополнительный тон скорее воспринимается как щелчок.
По времени появления различают три вида ритма галопа:
Протодиастолический (появляется в начале диастолы); патологический IIIтон.
Мезодиастолический (появляется в середине диастолы); суммационный галоп, когда патологические III иIVтоны сердца сливаются в дополнительный тон.
Пресистолический (появляется в конце диастолы), патологический IVтон.
Протодиастолический ритм галопавозникает при значительном снижении тонуса миокарда желудочков. При этом их быстрое наполнение кровью в начале сопровождается быстрым их растяжением и появлением добавочного тона в начале диастолы.
Пресистолический ритм галопапатологическийIVтон, обусловлен прежде всего, повышением КДДЖ (конечное диастолическое давление в желудочке), в результате резкого понижения тонуса миокарда желудочков при усиленном сокращении гипертрофированного левого предсердия.
Мезодиастолический ритм галопавозникает у больных с тяжелыми поражениями миокарда в сочетании с тахикардией и при замедлении атриовентрикулярной проводимости. В этих случаях третий и четвертый тоны усиливаются, наслаиваются друг на друга и выслушиваются в середине диастолы.