ИБ Хронический пиелонефрит

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«Национальный исследовательский ядерный университет «МИФИ»

Обнинский институт атомной энергетики

филиал федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего профессионального образования ««Национальный исследовательский ядерный институт «МИФИ»»

(ИАТЭ НИЯУ МИФИ)

Медицинский факультет

Кафедра терапии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Диагноз:

Основной диагноз: хронический первичный двухсторонний пиелонефрит, рецидивирующее течение, обострение.

Осложнение: ХПН 0.

Ведущий синдром: болевой

Синдромы: мочевой, дизурический, хронической почечной недостаточности, клинико-амнестический, инфекционно-воспалительный.

Выполнила:

студентка гр. ЛД2А – С14

Кулагина Е.А.

Проверила:

Ассистент кафедры терапии

Еронина Г.А.

Обнинск 2017

Паспортная часть

1ФИО: Изурова Карина Степановна

2.Возраст: 54 года

3.Национальность: РФ

4.Образование: средне-специальное

5.Место работы, должность: ОАО Оазис, бухгалтер

6.Место жительства: г.Обнинск, ул.Победы 7 кв. 3

7.Дата поступления: 21.04.2017

Жалобы при поступлении

На тупую, ноющую боль в поясничной области, повышение температуры тела до 37,8 ℃. Слабость, общее недомогание, сонливость. Снижение частоты позывов на мочеиспускание.

Anamnesis morbi

Считает себя больной около 4 дней. После переохлаждения возникли слабые, неиррадиирующие боли в поясничной области.

Обратилась к участковому терапевту. Лечилась амбулаторно: амоксиклав 250 мг-2 раза, мочегонный сбор. 21.04.2017 повысилась температура тела до 37,8 ℃, появился озноб, слабость. Самостоятельно вызвала скорую помощь, госпитализирована в стационар.

Anamnesis vitae

Родилась в городе Кирове в 1963 году в семье рабочих третьим ребёнком. Росла и развивалась нормально. Образование - законченное средее профессиональное.

Вдова.

Бытовой анамнез: проживает одна в двухкомнатной квартире.

Питание: повышенное, 4-5 раз в день.

Вредные привычки: нет.

Перенесённые заболевания: Простудные в детстве, ветряная оспа, краснуха. Желтуху, венерические заболевания, туберкулёз и инфекционные болезни отрицает.

С 2008 года пиелонефрит, последняя госпитализация в 2014 году.

Гемотрансфузионный анамнез: Группа крови О(I), Rh-. Кровь и кровезаменители не переливались.

Аллергический анамнез: крапивница на пенициллин.

Наследственный анамнез: нет данных.

Status praesens

Состояние средней степени тяжести

Сознание ясное.

Положение активное .

Правильного телосложения, нормостеник повышенного питания, осанка сутуловатая. Рост 168 см, вес 89 см - ИМТ 31,5 (ожирение 2 степени).

Температура тела 37,4.

Кожные покровы чистые, горячие на ощупь, сухие, тургор сохранён.

Видимые слизистые обычной окраски.

Подкожно жировая клетчатка чрезмерно развита в области живота и бедер. Отёков нет.

Из лимфатических узлов пальпируются одиночные лимфатические узлы подчелюстной, локтевой, подмышечной и надключичной групп с двух сторон – округлые безболезненные, размером до 0,5 см, эластичные, не спаянные с окружающими тканями. Остальные группы лимфатических узлов не пальпируются. Мышечная система развита умеренно, болезненности при пальпации нет.

Суставы без изменений. Движения в суставах безболезненны, объем активных и пассивных движений сохранен.

Система органов дыхания

Жалоб нет. Верхние дыхательные пути: форма носа не изменена, дыхание через нос свободное, слизистых выделений нет. Гортань не деформирована.

Грудная клетка симметрична, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания.

При пальпации безболезненна, эластична. Тип дыхания преимущественно грудной. Ритм дыхания правильный, ЧДД 23 в минуту.

Перкуторно ясный легочной звук.

Дыхание нормальное, везикулярное, проводится во все отделы лёгких , хрипов нет. Шум трения плевры не определяется. Голосовое дрожание не изменено. Бронхофония без патологических изменений.

Система органов кровообращения

Жалоб нет.

Сосуды шеи не изменены. Осмотр сердечной области без патологии. Верхушечный толчок не усилен, разлитой. Границы сердца не расширены.

Тоны сердца ритмичные, звонкие, шумов нет.

АД 130/70 мм рт.ст. Ритм правильный 90 уд в минуту, хорошего наполнения, напряжения.

Система органов пищеварения

Жалоб нет.

Слизистая полости рта несколько гиперемирована. Язык обложен серовато белым налётом у корня.

Живот мягкий, безболезненный, симметричный.

Грыжевых выпячиваний нет.

Поверхностная пальпация: болезненность не определяется, кожа сухая, горячая на ощупь, симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая пальпация: все отделы кишечника при пальпации безболезненны, подвижны, не спаяны с окружающей клетчаткой.

Размер печени по Курлову 9-8-7 см, край печени +2 см из-под края рёберной дуги, безболезненный, ровный, острый.

Поджелудочная железа не пальпируется, болезненности в точке Мейо-Робсона нет

Селезёнка не пальпируется.

Шум трения брюшины отсутствует.

Система органов мочеотделения

Осмотр области почек без патологии.

Симптом поколачивания положительный с двух сторон.

Почки не пальпируются.

Мочевой пузырь 1,5 см над лобковым симфизом.

Имеющиеся синдромы

Ведущий синдром - болевой:

- боль в поясничной области

- положительный симптом поколачивания

1.Дизурический синдром:

- снижение позывов к мочеиспусканию

- олигурия

2.Синдром хронической почечной недостаточности:

- сонливость

- сухость кожных покровов

- повышение креатинина до 0,140 ммоль/л

- снижение клубочковой фильтрации до 50% от должной

3. Клинико-анамнестический:

- наличие в анамнезе пиелонефрита, переохлаждение

4. Инфекционно-воспалительный:

- повышение температуры тела 37,8℃, слабость, общее недомогание.

Предварительный диагноз

Хронический первичный двухсторонний пиелонефрит, рецидивирующее течение, обострение. ХПН 0.

Ожирение 2 степени.

План обследования

1.Общий анализ крови: лейкоцитоз, ускоренное СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, тромбоцитопения.

2.Общий анализ мочи: повышение общей плотности, протеинурия до 1,0г/л, лейкоцитурия, бактериурия.

3. Посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам: рост Е. coli.

4. Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоцитурия, гематурия.

5.Проба Реберга: снижение скорости клубочковой фильтрации.

6. Биохимический анализ крови: увеличение креатинина до 0,140 ммоль/л, снижение общего белка, альбумина, повышенное содержание холестерина, ЛПВП, ЛПНП.

7.УЗИ почек, мочевого пузыря: увеличение размеров почки на стороне поражения, незначительная дилатация чашечно-лоханочной системы, снижение эхогенности паренхимы почки.

8. Обзорная рентгенограмма мочевой системы: уменьшение размеров почек, заметное повышение плотности тени и вертикальное расположение оси пораженной почки.

Лечение:

1. Режим палатный

2. Стол № 7

3. Антибиотики широкого спектра действия (цефтриаксон)м

4. Дезинтоксикационная терапия (NaCl 0,9%)

5. Мочегонные препараты (спиронолактон)

6. Фитотерапия (почечный сбор)

Прогноз:

При соблюдении схемы лечения и профилактических мер – благоприятный.