Руководство по скорой медицинской помощи

310 ■ Глава 11

Глава 11

Неотложные состояния при инфекционных болезнях

ЛИХОРАДКА

Статья «Инфекционная лихорадка у детей» находится в разделе 14 «Неотложные состояния в педиатрии»

Лихорадка — защитно-приспособительная реакция организма, характеризующаяся перестройкой терморегуляции с повышением температуры тела выше 37,2 °С (выше 37,8 °С в прямой кишке).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Лихорадку могут вызвать вирусы, бактерии, грибы, паразиты. Лихорадка есть часть метаболических, эндокринных, неврологических и

иммунных изменений, которые вызваны эндогенным и экзогенными пирогенами. Высокая температура задерживает размножение вирусов и бактерий. Усиливается циркуляция крови во внутренних органах, особенно в почках и печени, что способствует более быстрому выделению токсических продуктов. Пирогенные вещества активируют гипофиз-надпочечниковую систему и способствуют повышению общей резистентности организма к инфекции. Активируется гипоталамус с последующим избыточным образованием тепла, задержкой теплоотдачи и возникновением лихорадки.

Гипертермия — повышение температуры тела в отсутствие инфекционного агента вследствие функциональных нарушений.

Физиологическое повышение температуры бывает при:

физической нагрузке;

переедании;

овуляции;

менструации;

изменении циркадных ритмов.

Гипертермия может быть обусловлена неадекватной перестройкой терморегуляции на фоне нарушения микроциркуляции и метаболизма:

центрального генеза (при повреждении различных отделов ЦНС — кровоизлияние, опухоль, травма, отёк мозга, дефекты развития);

психогенного генеза (неврозы, психические расстройства, эмоциональное перенапряжение, воздействие гипноза);

резорбционного генеза (ушиб, сдавление, ожог, некроз, асептическое воспаление, гемолиз);

Неотложные состояния при инфекционных болезнях ■ 311

лекарственного генеза [парентеральное введение или приём внутрь ксантиновых препаратов, эфедрина, метиленового синего, антибиотиков, фенитоина (дифенина♥), сульфаниламидов].

теплового удара, отравления ядами.

При тепловом и солнечном ударах, помимо рефлекторных реакций периферических рецепторов, возможно непосредственное влияние теплового излучения на температуру коры головного мозга с последующим нарушением регуляторной функции ЦНС.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По уровню температуры лихорадку делят на:

субфебрильную (37,2–37,9 °С);

умеренную фебрильную (38,0–38,9 °С);

высокую или фебрильную (39,0–40,0 °С);

гипертермическую, или гиперпиретическую (выше 40,0 °С). Выделяют следующие типы лихорадки:

постоянная (суточные колебания температуры не более 1 °С);

ремиттирующая, или послабляющая (колебания более 1 °С, температура не снижается до нормальной);

интермиттирующая, или перемежающаяся (периоды нормальной и высокой температуры в течение суток);

извращённая, или обратная (более высокая температура в утренние часы);

истощающая, или гектическая (высокая температура тела с резким снижением и повышением);

неправильная (без каких-либо закономерностей).

Лихорадка бывает короткой (менее 2 нед) и длительной (более 2 нед), лихорадка неясного генеза может сохраняться более 3 нед.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Общие признаки лихорадки воспалительного происхождения:

температура выше 38 °С;

слабость;

озноб;

потливость;

миалгии; артралгии;

нарушения ЦНС (головная боль, судороги, нарушение сознания);

гемодинамические расстройства (тахи-, брадикардия, снижение АД).

Лихорадка менее 2 нед

Выраженность лихорадки, её характер и длительность позволяют разгра-

ничить отдельные группы инфекционных болезней, внутри которых диагностика осуществляется с учётом других признаков болезни:

жалобы больного;

степень выраженности интоксикации;

интервал между началом лихорадки и появлением экзантемы (её характер и локализация);

поражения органов;

данные эпиданамнеза.

312 ■ Глава 11

Лихорадка при инфекционных болезнях сопровождается рядом синдромов. Можно наблюдать острое или подострое начало, цикличность течения, появление сыпи, интоксикационный синдром, увеличение и болезненность лимфатических узлов, катарально-респираторный синдром (кашель, насморк), диспептические расстройства (тошнота, рвота, диарея), одновременное увеличение печени и селезёнки, менингеальные знаки, миалгии и артралгии. Заподозрить данную патологию позволяет сочетание нескольких признаков и эпидемиологический анамнез (контакт с инфекционными больными, пребывание в эндемичных районах, употребление некачественной пищи и воды). Для инфекционных болезней характерен определённый тип лихорадки (табл. 11-1).

Таблица 11-1. Тип лихорадки при инфекционных болезнях

Бактериальные инфекции сопровождает различная температурная реакция. Бактериальная ангина, скарлатина протёкают с высокой температурой. При дифтерии температура повышается умеренно. Рожу, синусит, бронхит, отит, пневмония, плеврит, бактериальный менингит, пиелонефрит, острые кишечные инфекции (дизентерия, сальмонеллез), аппендицит, перитонит, поддиафрагмальный абсцесс, органный туберкулёз сопровождает фебрильная температура. Септические заболевания (брюшной тиф, сепсис, септический эндокардит, остеомиелит, милиарный туберкулёз) сопровождает высокая температура.

Неотложные состояния при инфекционных болезнях ■ 313

Двугорбая температурная кривая характерна в случае возникновения осложнений, обусловленных вторичной бактериальной флорой в период выздоровления от основного инфекционного заболевания. Такую картину наблюдают при кори, гриппе и ОРВИ.

Повторные волны лихорадки, более короткие, чем первая, наблюдают при рецидивирующих инфекционных болезнях. Рецидив представляет собой повторение болезни, обусловленное тем же возбудителем. Развитию рецидива предшествует период апирексии различной продолжительности (от нескольких дней до нескольких недель). К числу болезней, при которых наблюдают рецидивы, относят: брюшной тиф, паратифы А и В, малярия, бруцеллёз, лептоспироз, туляремия, вшивый и клещевой возвратные тифы.

Инфекционным болезням свойственна определённая продолжительность лихорадки.

Лихорадка характеризуется как кратковременная, если она сохраняется не более 5 дней. Такая кратковременная лихорадка свойственна ОРВИ, дизентерии, краснухе и др.

Продолжительная (свыше 5 дней) лихорадка характерна для тифопаратифозных болезней, риккетсиозов, бруцеллёза, орнитоза.

КРАТКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОТДЕЛЬНЫХ НОЗОЛОГИЧЕСКИХ ФОРМ

Брюшной тиф

Постепенное или острое начало болезни, повышение температуры до 39– 40 °С постоянного, интермиттирующего или волнообразного характера длительностью свыше 20 дней, интоксикация, сопровождающаяся адинамией, головной болью, нарушением сна и аппетита, в тяжёлых случаях развитием тифозного статуса. Появление на 8–10-й день болезни на животе единичных розеол с последующим их подсыпанием. Относительная брадикардия. Характерный вид языка: с налётом на спинке, чистыми краями и кончиком; язык отёчен. Метеоризм, урчание при пальпации в правой подвздошной области, положительный симптом Падалка, гепатолиенальный синдром.

Сыпной тиф

Острое начало болезни. Повышение температуры до 39–40 °С длительностью 8–12 дней постоянного типа. Выраженная интоксикация (сильная головная боль, бессонница). Гиперемия лица, инъекция сосудов склер. Положительный симптом Киари–Авцына. Появление на 4–6-й день болезни на коже туловища и конечностей розеолёзно-петехиальной сыпи. Тахикардия, гипотония. Гепатолиенальный синдром. Поражение ЦНС: возможны ригидность затылочных мышц, девиация языка, симптом Го- ворова–Годелье.

Грипп

Острое начало болезни, возможен озноб, высокая температура до 38– 40 °С длительностью до 5 дней, выраженная интоксикация (головная боль, преимущественно в лобной области, боль в глазных яблоках, мышцах). Катаральные явления верхних дыхательных путей (ринофарингит, трахеит, обычно с конца первых суток болезни).

Менингококковая инфекция. Менингококцемия. Менингит

При менингококцемии наблюдают острое начало болезни, нередко с ознобом, повышение температуры до 39–40 °С, интоксикация (головная боль, рвота, потеря сознания). Появление на 1–2-й дни болезни на коже

314 ■ Глава 11

конечностей и туловища геморрагической (звёздчатой, с элементами некроза) сыпи. Тахикардия, гипотония. При наличии менингита — положительный менингеальный синдром (ригидность мышц затылка, симптомы Кернига и Брудзинского). Высока вероятность развития инфекционнотоксического шока.

Лептоспироз

Острое начало болезни. Высокая температура до 39–40 °С длительностью 7–10 дней постоянного или ремиттирующего типа. Возможен рецидив лихорадки через 3–12 дней нормальной температуры. Выраженная интоксикация (головная боль, бессонница, мышечные боли, особенно в икроножных мышцах). Резкая гиперемия лица, инъекция сосудов склер. С 3–6-го дня болезни – кожные высыпания, в том числе геморрагического характера. Тахикардия, гипотония. Гепатолиенальный синдром. Возможны желтуха и поражение почек с развитием почечно-печёночной недостаточности, менингизма или серозного менингита.

Лихорадка Ку

Острое начало болезни, высокая температура до 38–40 °С ремиттирующего или интермиттирующего типа от 3 до 15 дней. Интоксикация (головная боль, мышечно-суставные боли). Гиперемия лица, инъекция сосудов склер. Относительная брадикардия. Изменения со стороны органов дыхания (боль в грудной клетке, кашель, сухие и влажные хрипы в лёгких), гепатолиенальный синдром.

Орнитоз

Острое начало болезни, высокая температура от 6–8 до 20 дней, постоянного или ремиттирующего характера. Выраженная интоксикация (головная боль, бессонница, миалгии, артралгии, заторможенность). Со 2–4-го дня болезни сухой или со скудной мокротой кашель, боль в груди. Гиперемия лица, инъекция сосудов склер. В лёгких скудные перкуторные изменения. Аускультативно определяют жёсткое дыхание, рассеянные сухие хрипы на ограниченном участке, мелкопузырчатые влажные хрипы. Брадикардия, гипотония. Увеличение печени и селезёнки.

Бруцеллёз острый

Высокая температура (до 38–39 °С), чаще неправильного типа, периоды лихорадки могут сменяться периодами ремиссии, ознобы, поты, общая слабость. Снижение работоспособности при отсутствии выраженных симптомов интоксикации. Бледность, гепатолиенальный синдром, реже — полиаденопатия, артралгии, миалгии, невралгии, кожные высыпания.

Инфекционный мононуклеоз

Острое или постепенное начало болезни, высокая (до 39 °С) или субфебрильная температура, часто длительная. Отёчность верхней половины лица. Затруднение носового дыхания. Ангина. Генерализованная лимфоаденопатия, гепатоспленомегалия. Иногда — желтуха.

Иерсиниозы, генерализованная форма

Острое начало болезни, высокая температура до 39 °С постоянного или ремиттирующего типа длительностью до 5–7 дней и более. Озноб, головная боль, тошнота, рвота, боль в животе, жидкий стул, артралгии. Нередко сыпь на симметричных участках. Гепатолиенальный синдром, возможна желтуха.

Неотложные состояния при инфекционных болезнях ■ 315

Малярия

Острое начало болезни, периодически возникающие приступы лихорадки (через 1 день при 3-дневной, тропической и овале-малярии, через 2 дня при 4-дневной малярии) с повышением температуры до 40 °С и нормальной температурой между ними. Во время приступа — озноб, жар, профузное потоотделение. Гепатолиенальный синдром. Лихорадка с признаками ОРЗ, как правило, сезонная; её обнаруживают у нескольких заболевших. Клиническая картина включает кашель без одышки, ринит, ангину или фарингит, отит или бронхит.

Вирусные инфекции с признаками ОРЗ вызывают многочисленные виды возбудителей (табл. 11-2). Это корь, ветряная оспа, краснуха, инфекционный мононуклеоз, грипп, вирусный гепатит А, энцефалит (в том числе клещевой энцефалит), вирусный менингит, полиомиелит, эпидемический паротит, лихорадка Денге.

Таблица 11–2. Вирусы — возбудители острых инфекций

Лихорадку с признаками пневмонии сопровождают кашель, плевральная боль, физикальные признаки уплотнения лёгочной ткани (укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, бронхофония и голосовое дрожание, локальные влажные мелкопузырчатые звонкие хрипы, крепитация).

Лихорадка с признаками пиелонефрита проявляется односторонними болями в пояснице, изменением характера и цвета мочи, дизурией. При диагностике важно наличие мочекаменной болезни либо сахарного диабета в анамнезе.

Лихорадку с признаками холангита сопровождают желтуха, боли в правом подреберье, увеличение печени. В анамнезе – указания на желчнокаменную болезнь, ожирение или ранее перенесённые операции на жёлчных путях.

Лихорадка с признаками формирования внутрибрюшных гнойников вызывает боли в животе любой локализации, локальную болезненность при

Неотложные состояния при инфекционных болезнях ■ 317

резкую адинамию;

нарушение сна;

снижение аппетита;

срыгивание, желудочно-кишечные расстройства, нарушение водноэлектролитного баланса;

гиперемию кожных покровов, потливость;

учащение дыхания и пульса.

При лёгком перегревании отмечают слабость, кожа влажная и прохладная на ощупь, зрачки расширены, температура тела нормальная или субфебрильная.

При среднем перегревании отмечают выраженную слабость, головную боль, тошноту, рвоту, кратковременную потерю сознания, влажную и гиперемированную кожу, усиленное потоотделение, учащённое дыхание и пульс, АД в норме или слегка повышенное, температура тела достигает 40–41 °С.

Тяжёлое перегревание сопровождается быстрым нарастанием психомоторного возбуждения, спутанностью сознания, клонико-тоническими судорогами и комой. Зрачки расширены, не реагируют на свет, выявляются застойные явления на глазном дне. Кожа горячая и сухая, имеются цианоз, значительная тахикардия при пульсе слабого наполнения, выраженная одышка, иногда неправильное дыхание. Возможны отёк лёгких, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Температура тела быстро нарастает, достигая 42 °С.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

■При температуре свыше 42 °С возможна смерть больного вследствие необратимых процессов, возникающих в организме.

■Судорожный синдром: чаще возникает у детей, но возможен и у взрослых, особенно при наличии сопутствующих заболеваний. Возможны локальные и генерализованные судороги.

■Остановка дыхания вследствие паралича дыхательного центра. Показана интубация и ведение больного в условиях ИВЛ, литическая смесь в/в, инфузионная терапия в условиях реанимации.

■Инфекционно-токсический шок (табл. 11-3).

Таблица 11-3. Классификация инфекционно-токсического шока по степени тяжести