Руководство по скорой медицинской помощи

280 ■ Глава 8

ОСЛОЖНЕНИЯ

■Менингит.

■Абсцесс головного мозга.

■Синус тромбоз.

■Сепсис.

Лечение

■Введение анальгетиков, антибиотиков широкого спектра.

■Срочная госпитализация в стационар (лучше в многопрофильный), так как флегмоны орбиты зачастую обусловлены воспалением околоносовых пазух и заболеваниями челюстно-лицевой области.

«КРАСНЫЙ ГЛАЗ» (БЕЗ БОЛЕВОГО СИНДРОМА)

Острые конъюнктивиты

Острый конъюнктивит — воспаление слизистой оболочки век и глазного яблока.

Вызываются различной микрофлорой (наиболее часто стафилококками, пневмококками, кишечной палочкой) или вирусами (аденовирусы, вирус герпеса, пикорнавирус).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Жалобы:

■ощущение в глазу инородного тела;

■резь;

■светобоязнь;

■слизистое или гнойное отделяемое (слипание ресниц утром). Симптомы, выявляемые при физикальном обследовании:

■слизистое или гнойное отделяемое по краям век, на ресницах, в конъюнктивальной полости;

■отёк и гиперемия конъюнктивы век и глазного яблока;

■значительного снижения зрительных функций, как правило, нет.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

■При вирусных конъюнктивитах могут быть точечные или сливные кровоизлияния под конъюнктивой.

■Наличие на слизистой сероватых, трудно снимаемых плёнок позволяет заподозрить дифтерийную этиологию заболевания.

Лечение

■Лечение амбулаторное под наблюдением окулиста по месту жительства:

инстилляции растворов антибиотиков [0,3% р-р гентамицина, тобрамицин (тобрекс♥)], 20% раствора сульфацила натрия (альбуцид♥) каждые 2–3 ч;

глазные антибиотикосодержащие мази (1% тетрациклиновая или 1% эритромициновая) на ночь.

■При подозрении на вирусный конъюнктивит (эпиданамнез, двухстороннее заболевание) лечение дополняют противовирусными средства-

Неотложные состояния в офтальмологии ■ 281

ми (идоксуридин (офтан-иду♥), ацикловир (зовиракс♥)). Повязку на глаз не накладывают.

■Учитывая высокую контагиозность ряда конъюнктивитов, необходимо соблюдать меры по профилактике заражения у сотрудников бригады скорой медицинской помощи и предупредить об этом родственников и близких больного.

Кровоизлияния под конъюнктиву

Кровоизлияния в конъюнктиву нередко встречаются у лиц старше 50 лет. Обусловлены чаще всего повышением артериального давления и хрупкостью сосудистой стенки капилляров. Часто возникают при сдавлении груди, таза и крупных сегментов конечностей (при синдроме длительного сдавления).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

■Более или менее выраженные (по размеру) кровоизлияния («пятна крови») с чёткими границами, при синдроме длительного сдавления — обширные, сливные.

■Очень редко сопровождаются кровоизлияниями в полость глазного яблока и внутренние оболочки. В этих случаях появляются нарушения зрительных функций (снижение остроты и дефекты поля зрения).

■Болезненность при пальпации в области цилиарного тела отсутствует.

Лечение

Если нет снижения зрительных функций, проводят амбулаторное лечение под наблюдением окулиста.

«КРАСНЫЙ ГЛАЗ» (С БОЛЕВЫМ СИНДРОМОМ)

Острый кератит

Острый кератит — воспалительный процесс в слоях роговицы. Причинами являются микротравмы роговицы, вирусные или бактери-

альные инфекции.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Жалобы:

■резь;

■светобоязнь;

■блефароспазм;

■боли в области глаза;

■снижение зрения.

Симптомы, выявляемые при физикальном обследовании:

■симптом «красного глаза» — смешанная инъекция сосудов в виде «фиолетового венчика» вокруг лимба (конъюнктивальная и перикорнеальная);

■в зоне деэпителизации отсутствие блеска («истыканность») роговицы, может быть её помутнение.

282 ■ Глава 8

ОСЛОЖНЕНИЯ

■Язва и перфорация роговицы.

■Формирование бельма.

Лечение

■Закапывание капель с антибиотиками (0,3% р-р гентамицина), введение анальгетиков.

■Госпитализация в специализированный офтальмологический стационар.

Язва роговицы

Язва роговицы в большинстве случаев является осложнением кератитов.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Жалобы:

■сильная боль, трудно купируемая анальгетиками. Симптомы, выявляемые при физикальном обследовании:

■выраженная смешанная инъекция;

■в зоне инфильтрата (помутнения) роговицы дефект ткани, зачастую покрытый фибринозно-гнойным отделяемым;

■может быть выпот в переднюю камеру в виде мениска (гипопин).

Лечение

■Медикаментозное лечение:

закапывание 0,3% р-ра гентамицина;

парентеральное введение антибактериальных препаратов широкого спектра, анальгетиков.

■Госпитализация в офтальмологический стационар.

Эписклерит и склерит

Эписклерит — воспаление белочной оболочки глазного яблока.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Жалобы:

■боли в области глаза;

■ограниченная болезненная припухлость;

■синюшная окраска зоны воспаления и расширенных глубоких сосудов.

Симптомы, выявляемые при физикальном обследовании:

■в склере глубокий болезненный инфильтрат, приподнятый над поверхностью.

ОСЛОЖНЕНИЯ

■ Иридоциклит.

Лечение

■При выраженном болевом синдроме показано введение анальгетиков.

■Госпитализация в офтальмологический стационар.

Неотложные состояния в офтальмологии ■ 283

Острый иридоциклит

Острый иридоциклит — воспаление радужки и цилиарного тела.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Жалобы:

■боли в глазу, усиливающиеся к вечеру и ночью;

■светобоязнь;

■слезотечение;

■снижение зрения.

Симптомы, выявляемые при физикальном обследовании:

■смешанная или перикорнеальная инъекция глазного яблока (в виде «фиолетового венчика» вокруг лимба);

■зрачок сужен, имеет неправильную форму;

■изменение цвета радужки (сероватый оттенок по сравнению со здоровым глазом);

■в передней камере фибринозный или гнойный выпот в виде «мениска» (гипопион);

■выраженная болезненность при пальпации в области цилиарного тела.

ОСЛОЖНЕНИЯ

■Панувеит.

■Эндофтальмит.

■Вторичная офтальмогипертензия (повышение внутриглазного давления).

Лечение

■При выраженном болевом синдроме показано введение анальгетиков, антибиотиков широкого спектра.

■Госпитализация в офтальмологический стационар.

ОСТРЫЙ ПРИСТУП ГЛАУКОМЫ

Острый приступ глаукомы — проявление закрытоугольной глаукомы, характеризуется резким подъёмом внутриглазного давления и типичной клинической картиной.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Чаще возникает у пациентов старше 40–50 лет. Развивается вследствие блокады путей оттока внутриглазной жидкости. Прекращение оттока жидкости ведёт к резкому повышению внутриглазного давления, которое и становится причиной боли. Нередко ему предшествует затуманивание зрения.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Жалобы:

■сильные боли в глазу с иррадиацией в надбровье, половину головы;

■затуманивание, радужные круги;

■резкое снижение зрения;

■иногда тошнота и рвота (симуляция картины «острого живота» или гастрита).

284 ■ Глава 8

Симптомы, выявляемые при физикальном обследовании:

■застойная инъекция сосудов конъюнктивы;

■отёк роговицы, через которую с трудом просматривается расширенный зрачок;

■отсутствие реакции зрачка на свет;

■передняя камера мелкая или отсутствует;

■при осторожной пальпации глазного яблока двумя указательными пальцами через закрытые веки тонус глаза повышен (глаз твёрдый, как «камешек»).

ОСЛОЖНЕНИЯ

■Значительное снижение зрения или слепота.

■Возможно обострение хронических сердечно-сосудистых заболеваний (ИБС, стенокардии, артериальной гипертонии).

Лечение

■Лекарственные средства:

закапывание тимолола;

пилокарпин 1% р-р каждые 10–15 мин;

введение анальгетиков при наличии выраженного болевого синдрома (при затруднённой дифференциальной диагностике острого живота не следует вводить наркотические анальгетики);

при затруднениях с эвакуацией и отсутствии противопоказаний — введение ацетазоламида (диакарб♥, фонурит♥).

■После исключения диагноза «острого живота» срочная госпитализация в офтальмологический стационар.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ

Ранения органа зрения

Ранения век

Диагностика ранений век не представляет особых трудностей, но они могут быть началом раневых каналов, проникающих в полость глазницы, черепа, околоносовых пазух, повреждать не только глаз, но и представлять угрозу для жизни.

Лечение

■Первая врачебная (фельдшерская) помощь:

введение анальгетиков, антибиотиков широкого спектра действия;

удаление поверхностных инородных тел;

обработка окружающих тканей антисептиками (лизанин♥);

наложение асептической монокулярной повязки.

■В случае если веко оказывается почти или полностью оторванным, его нужно сохранить (фиксировать асептической повязкой или завернуть в стерильную салфетку, смоченную физиологическим раствором и доставить вместе с пострадавшим в специализированный стационар).

■Большинство ран век нуждаются в первичной хирургической обработке офтальмологом.

■Ранения век нередко сопровождаются повреждениями глазных яблок.

Неотложные состояния в офтальмологии ■ 285

Ранения глазного яблока

Непрободные ранения (закрытая травма) — рана не проходит через все слои фиброзной капсулы глаза (роговицы или склеры).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Жалобы:

■резь;

■светобоязнь;

■локальная или разлитая гиперемия конъюнктивы;

■некоторое снижение зрения.

Симптомы, выявляемые при физикальном обследовании:

■при хорошем освещении можно выявить участок, где отсутствует зеркальность роговицы (эрозия — деэпителизация), рану конъюнктивы или инородное тело.

Лечение

■Первая врачебная (фельдшерская) помощь:

капли с анестетиком [прокаин (новокаин♥) 2% р-р или лидокаин 2% р-р];

гентамицин 0,3% р-р.

■Лечение амбулаторное под наблюдением окулиста.

■Нередко непрободные ранения сопровождаются внедрением инородных тел в наружные оболочки глаза (роговицу, склеру) или слизистую век.

Инородные тела конъюнктивы и роговицы

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Жалобы:

■чувство инородного тела за веками, усиливающееся при движении глаза;

■слёзотечение;

■светобоязнь.

Симптомы, выявляемые при физикальном обследовании.

■Обнаружение инородного тела. Для осмотра нижнего конъюнктивального свода и конъюнктивы нижнего века следует оттянуть веко вниз при взгляде пациента вверх (для осмотра необходимо хорошее освещение). Выворот верхнего века следует выполнять при взгляде пациента вниз, захватить ресницы верхнего века первым и вторым пальцами, потянуть вниз, под верхний край хряща подставить палец или стеклянную палочку и веко «наворачивают» на палец.

ОСЛОЖНЕНИЯ

■Посттравматический кератит.

■Язва роговицы.

Лечение

■Первая врачебная (фельдшерская) помощь:

удаление инородного тела краем стерильного марлевого шарика или салфетки;

закапывание растворов антибактериальных средств (0,3% р-р гентамицина или 20% р-р сульфацила натрия♥);

наложение монокулярной повязки при выраженных светобоязни и слезотечении.

286 ■ Глава 8

■Если инородное тело не найдено или удалить его не удалось, пострадавшего направляют к офтальмологу.

■Лечение амбулаторное под наблюдением окулиста.

Прободные ранения глазного яблока

При открытой травме глазного яблока рана (раневой канал) проходит через все слои фиброзной капсулы глаза (роговицы или склеры). В большинстве случаев повреждаются внутренние оболочки (сосудистая, сетчатка) и среды глаза (хрусталик, стекловидное тело).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Жалобы:

■резь;

■светобоязнь;

■снижение зрения.

Симптомы, выявляемые при физикальном обследовании:

■зияние раны роговицы или склеры, в которую могут ущемиться внутриглазные оболочки и среды: радужка (в виде темного пузырька), фрагменты хрусталика;

■кровь в передней камере (гифема);

■деформация и смещение зрачка, при повреждении хрусталика – зрачок серый;

■тонус глаза снижен.

ОСЛОЖНЕНИЯ

■Посттравматический увеит.

■Эндофтальмит.

■Симпатическая офтальмия.

Лечение

■Даже при подозрении на прободное ранение следует прекратить всякие манипуляции.

■Первая врачебная (фельдшерская) помощь:

закапывание растворов антибактериальных средств (0,3% р-р гентамицина или 20% р-р сульфацила натрия♥);

введение анальгетиков;

наложение бинокулярной повязки.

■Эвакуация в глазной стационар лёжа на носилках.

Ранения глазницы

Ранения глазницы относят к тяжёлым травмам. Нередко является сочетанной, с повреждением околоносовых пазух, мозга, челюстно-лицевой области (в зависимости от повреждающего фактора, направления и длины раневого канала).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Жалобы:

■снижение зрения;

■нарушения движения глазного яблока.

Неотложные состояния в офтальмологии ■ 287

Симптомы, выявляемые при физикальном обследовании:

■экзофтальм или энофтальм (при обширных переломах костных стенок);

■подкожная эмфизема век и периорбитальной области (крепитация при пальпации) в случае повреждения внутренней стенки орбиты;

■ликворея (проникающее ранение мозга).

Лечение

■Наложение асептической повязки.

■Введение анальгетиков, антибиотиков широкого спектра.

■Госпитализация в многопрофильный стационар, где, наряду с офтальмологической помощью, могут оказать нейрохирургическую, ЛОР, есть отделение челюстно-лицевой хирургии.

Контузии органа зрения (закрытая травма глаза)

Закрытые травмы глаза возникают вследствие повреждений тупыми предметами. По степени тяжести различают лёгкие, средней степени тяжести и тяжёлые.

Контузии век

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина зависит от степени тяжести травмы.

■Лёгкая травма:

подкожные и подконъюнктивальные кровоизлияния;

могут быть надрывы краёв век.

■Средней тяжести:

выраженные подкожные кровоизлияния;

надрывы свободного края или небольшие (до 3–5 мм) раны век.

■Тяжёлая:

значительные рвано-ушибленные раны;

частичные отрывы век у медиального (с повреждением слёзных канальцев) или у латерального углов;

полные отрывы век (очень редко).

Лечение

■Введение антибиотика, анальгетика, наложение монокулярной повязки при контузиях средней и тяжёлой степени в случаях наличия рваноушибленных ран.

■Пострадавший направляется к офтальмологу.

■В ряде случаев контузии век сопровождаются повреждениями глазного яблока или глазницы.

Контузии глазного яблока

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина зависит от степени тяжести травмы.

■Лёгкая:

незначительное снижение остроты зрения;

кровоизлияния под конъюнктиву;

288■ Глава 8

небольшая отёчность роговицы;

острота зрения сохранена или снижена незначительно. ■ Средней тяжести:

некоторая деформация зрачка или мидриаз вследствие надрывов зрачкового края радужки;

может быть небольшая гифема (мениск с горизонтальным уровнем 1–2 мм высотой).

острота зрения сохранена или снижена в небольшой степени.

■Тяжёлая:

значительное (более чем в два раза) снижение остроты зрения;

обширные кровоизлияния под конъюнктиву (гипосфагмы);

частичное или полное заполнение кровью передней камеры (гифема);

деформация зрачка вследствие отрыва корня радужки (иридодиализ), если он виден;

чаще зрачка не видно («глаз залит кровью»);

гипотония глаза («глаз мягкий как тряпочка»), возникает в случае подконъюнктивального разрыва склеры, когда раны капсулы глаза не видно, но имеются тяжелейшие повреждения внутренних структур.

Лечение

Значительное снижение зрительных функций нужно рассматривать как тяжёлую травму. Пострадавшего следует с бинокулярной повязкой лёжа направить в специализированный стационар.

Контузия глазницы

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина зависит от степени тяжести травмы.

■Лёгкая:

незначительная диплопия;

ограничение подвижности глазного яблока.

■Средней степени тяжести:

болевой синдром;

небольшие изменение положения глазного яблока и ограничение подвижности;

умеренная диплопия.

■Тяжёлая:

экзофтальм или энофтальм;

ограничение движения глаза вплоть до полной неподвижности (офтальмоплегия);

птоз (может маскироваться отёком века);

дефект костного края орбиты (симптом «ступеньки») в месте перелома в зоне выраженной локальной болезненности;

крепитация (эмфизема при переломе внутренней стенки глазницы);

значительное снижение остроты зрения вплоть до отсутствия светоощущения, что может быть обусловлено сдавлением центральной артерии сетчатки, зрительного нерва ретробульбарной гематомой или реактивным отёком тканей глазницы, его повреждением в глазнице или в канале зрительного нерва (травматическая оптикопатия);

Неотложные состояния в офтальмологии ■ 289

синдром верхне-глазничной щели: птоз, офтальмоплегия (ограничение или отсутствие движения глаза), нарушение чувствительности в зоне проекции первой ветви тройничного нерва.

Лечение

■При контузиях средней степени тяжести или тяжёлых вводят анальгетики, накладывают бинокулярную повязку, эвакуируют лёжа на носилках в офтальмологический стационар.

■Лёгкие контузии лечатся амбулаторно под наблюдением окулиста.

ОЖОГИ ГЛАЗ

КЛАССИФИКАЦИЯ

По этиологии ожоги глаз делят на:

■химические;

■термические;

■лучистой энергией (при мощных вспышках, взрывах, вольтовой дуге, воздействии интенсивным видимым светом со значительной долей УФО).

По степени тяжести различают:

■Лёгкой степени тяжести (I степень).

■Средней степени тяжести (II степень).

■Тяжёлые ожоги (III степень).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина зависит от степени тяжести ожога.

■Лёгкая:

небольшие резь, светобоязнь;

опалённость ресниц;

умеренные гиперемия и отёк кожи век и конъюнктивы;

роговица прозрачная.

■Средней степени тяжести:

выраженные резь, светобоязнь;

умеренные гиперемия, отёк век;

образование пузырей;

отёк конъюнктивы (хемоз);

незначительное помутнение роговицы.

■Тяжёлая:

блефароспазм (пострадавший не может открыть глаза);

образование струпа (некроз кожи век);

серые пленки на конъюнктиве;

мутная роговица (вид «матового стекла или фарфоровой пластинки»).

Лечение

При выраженном болевом синдроме и блефароспазме вводят анальгетики, закапывают прокаин, тримекаина, лидокаина 2% р-ры.

■Химические ожоги.

В случае попадания в глаза порошкообразного химического вещества необходимо удалить его сухим тампоном.

Промыть глаз струёй нейтрализатора (2% раствором гидрокарбоната натрия при ожогах кислотами, 2% раствором борной кислоты — ще-