14 пневмония

Пневмония – острый инфекционный процесс, который развивается в респираторном отделе дыхательной системы с воспалительной инфильтрацией легочной ткани, которая проявляется интоксикационным, респираторным синдромами, дыхательной недостаточностью, а также локальными физикальными симптомами, инфильтративными изменениями на рентгенограмме.  Наличие очагов инфильтрации на рентгенограмме («золотой стандарт», по мнению ВОЗ) свидетельствует о бактериальной этиологии процесса и позволяет исключить из круга заболеваний, определяемых как пневмония, большинство поражений нижних дыхательных путей (бронхиты, в том числе обструктивные), вызываемых респираторными вирусами и не нуждающихся в антибактериальном лечении.  Заболеваемость детей пневмонией составляет 10-15 на 1000 детей в возрасте до 1 года; 15-20 на 1000 детей в возрасте 1-3 лет; 5-6 случаев на 1000 детей старше 5 лет. В настоящее время принята следующая рабочая классификация пневмоний у детей. Морфологическая форма Условия инфицирования Течение Осложнения Легочные Внелегочные Очаговая Сегментарная Очагово-сливная Крупозная (долевая) Интерстициальная Внебольничная1 Внутрибольничная2 (нозокомиальная, внутригоспитальная) При перинатальном инфицировании3 У больных с иммунодефицитом4 Острая Затяжная5 Плеврит Абсцесс легкого Пневмоторакс, пиопневмоторакс Легочная деструкция Инфекционно-токсический шок ДВС-синдром Респираторный дистресс-синдром взрослого типа Сердечно-сосудистая недостаточность 1 – Пневмококк (Str.pneumoniae), гемофильная палочка (H.influenzae), Chlamydia pneumoniae, стафилококки, стрептококки, легионелла, вирусы.  2 – грамотрицательные микроорганизмы (E.coli, клебсиелла, протей, псевдомонада), H.influenzae,  3 – грамотрицательные микроорганизмы, Chlamydia trachomatis, цитометаловирус, уреаплазма, стрептококк В, вирусы. 4 – грамотрицательные микроорганизмы, пневомциста, грибы, цитометаловирус. 5 - затяжное течение пневмонии диагностируют при отсутствии разрешения пневмонического процесса в сроки от 6 недель до 8 месяцев. Внебольничные пневмонии возникают у ребенка в обычных условиях, внутрибольничные — через 72 ч пребывания в стационаре или в течение 72 ч после выписки, если ребенок поступал в стационар или пребывал в нем без признаков поражения респираторной системы.  Патогенез. При пневмонии основной путь проникновения инфекции – бронхогенный с нахождением микроорганизма в слое слизи, которая предохраняет его от воздействия местных защитных микроорганизмов. ОРВИ, способствуя усиленному образованию слизи, облегчает проникновение патогенных агентов в нижние дыхательные пути. Микробы прикрепляются к эпителиальным клеткам, проникают в их цитоплазму, развивается колонизация эпителия. Начальные воспалительные изменения в легких при пневмонии обнаруживаются в респираторных бронхиолах (именно здесь, вследствие ампулообразного расширения бронхиол, отсутствия реснитчатого эпителия, менее развитой мышечной ткани, происходит задержка попавших в легкие микробов). Затем инфекционный агент распространяется на легочную паренхиму и возникает собственно пневмония. При кашле, чихании инфицированный выпот распространяется в другие респираторные бронхиолы, возникают новые очаги воспаления.

Клиника. Основные синдромы: Интоксикационный. Проявляется заметным изменением поведения – отказ от еды, ухудшение настроения, капризность, нарушения сна. Чем младше ребенок, тем более выражены общие синдромы. Гипертермический. Выраженность гипертермического синдрома может быть различной: от вечерних подъемов температуры до субфебрильных цифр до высокой лихорадки (39-400С). Чаще всего пневмонию следует подозревать при сохранении температуры на протяжении 3-х и более суток при наличии катарального и респираторного синдромов. Респираторный. Кашель может быть сухим, влажным, приступообразным, болезненным. При усилении кашля на фоне глубокого дыхания или после физической нагрузки при наличии интоксикационного синдрома следует подозревать пневмонию. Кашель является проявлением многих заболеваний респираторной, сердечно-сосудистой системы, а также ЛОР-органов. Следует внимательно относиться к характеристикам кашля.

Клинические проявления пневмоний зависят от:  1) возраста ребенка - чем младше ребенок, тем более выражены общие синдромы. 2) формы пневмонии – от степени поражения легочной паренхимы. 3) возбудителя – например пневмококк вызывает крупозную пневмонию, грамотрицательные возбудители вызывают тяжелую пневмонию с выраженной интоксикацией, «атипичные» возбудители – пневмонию с бронхообструктивным синдромом.

Лечение пневмоний.

Пневмония заболевание коварное и требует постоянного контроля, в любую минуту состояние ребенка может ухудшиться, поэтому не стоит рисковать детским здоровьем. Детей до трех лет чаще всего госпитализируют, для постоянного наблюдения за состоянием и во избежание развития осложнений. Детей старшего возраста могут оставить дома, при условии неукоснительного выполнения родителями всех рекомендаций.  Основные принципы антибактериальной пневмонии следующие:  - антибиотики при установленном диагнозе или при тяжелом состоянии больного назначают незамедлительно, при сомнении в диагнозе у нетяжелого больного решение принимают после рентгенографии;  - при неосложненных нетяжелых пневмониях следует отдавать предпочтение назначению препаратов перорально, переходя на парентеральное введение при утяжелении течения заболевания;  - если терапия была начата парентерально, после снижения температуры и улучшении состояния больного следует перейти на пероральный прием антибиотика;  - после курса антибактериальной терапии целесообразно назначение биопрепаратов.

В распоряжении врачей на сегодняшний день имеется около 200 антибактериальных препаратов, продаваемых под более чем 600 фирменными названиями. В такой ситуации следует руководствоваться при выборе препарата, помимо его ожидаемой эффективности и потенциальной токсичности для ребенка, удобством применения у больного и стоимостью.

Показаниями к назначению антибиотиков у детей при респираторной патологии являются выраженная интоксикация, высокая температура тела более 3 дней, клинические признаки пневмонии, ранний возраст ребенка (первый год жизни), затяжное течение воспалительного процесса. В большинстве случаев антибиотик назначается до получения сведений о возбудителе болезни. Поэтому выбор первого препарата осуществляется эмпирически (по опыту). Это так называемая стартовая эмпирически выбранная терапия.

Оценка эффективности введенных больному препаратов - единственный способ решить, есть ли смысл продолжать лечение эмпирически выбранным препаратом или надо его сменить. При хорошем эффекте уже через 24-48 ч снижается температура, улучшается общее состояние, пневмонические изменения уменьшаются или, по крайней мере, не нарастают (количество хрипов может увеличиться). В этих случаях замены препарата не требуется. Если терапию начинали с инъекционной формы антибиотика, то его можно заменить на оральную. В большинстве случаев нетяжелую пневмонию лечат антибиотиками 4 - 6 дней и на дому. Отсутствие эффекта - сохранение температуры и нарастание пневмонической инфильтрации по данным рентгена, позволяет исключить причину, которую предположил врач при выборе стартового препарата, и назначить альтернативную схему. Замену или, по крайней мере, добавление нового антибактериального средства следует проводить через 36-48 ч (а при крайне тяжелых инфекциях - через 24 ч) при отсутствии терапевтического эффекта.

В лечении пневмоний у детей применяют три основные группы антибиотиков: пенициллин и полусинтетические пенициллины (ампициллин, амоксициллин, амоксиклав и др.), цефалоспорины различных поколений (цефалексин, цефуроксим, цефтриаксон, цефоперазон), макролиды (эритромицин, ровамицин, азитромицин и др.). При тяжелом течении пневмонии используют аминогликозиды, имипенемы (тиенам) и сочетание препаратов различных групп, в том числе с сульфаниламидами или метронидазолом. При легионеллезной пневмонии показано назначение рифампицина. Грибковые пневмонии требуют применения препаратов флуконазола (дифлюкан) или амфотерицина В.    Другие виды лечения.

В зависимости от особенностей течения воспаления легких, в каждом конкретном случае врач решает вопрос о дополнительных препаратах: отхаркивающих, бронхорасширяющих, противоаллергических, витаминах и т.д. Постельный режим показан на весь лихорадочный период. Питание должно соответствовать возрасту и обязательно быть полноценным. Объем жидкости в сутки для детей до года с учетом грудного молока или молочных смесей составляет 140-150 мл/кг массы. Целесообразно 1/3 суточного объема жидкости давать в виде глюкозо-солевых растворов (регидрон, оралит) или фруктовых, овощных отваров. Диетические ограничения (химически, механически и термически щадящая пища) определяют в зависимости от аппетита и характера стула.

В помещении, где находится ребенок, должен быть прохладный (18 - 19°С), увлажненный воздух, что способствует уменьшению и углублению дыхания, а также снижает потерю воды.  Жаропонижающие средства систематически не назначаются, так как это может затруднить оценку эффективности антибактериальной терапии. Исключение составляют дети, имеющие преморбидные показания для снижения температуры (фебрильные судороги).  Лихорадку при многих инфекционных заболеваниях, в том числе при острых респираторных инфекциях, следует рассматривать как фактор, стимулирующий защитные силы организма. Многие бактерии и вирусы быстрее гибнут при повышенной температуре, на ее фоне организм отдает полноценный иммунный ответ. Необоснованное и частое назначение лекарственных препаратов при любом повышении температуры может привести к различным осложнениям.

При мучительном или упорном кашле у больных пневмонией широко используют мукорегуляторные средства: облегчающие эвакуацию мокроты (отхаркивающие) и разжижающие мокроту (муколитические) средства.  Отхаркивающие средства повышают секрецию жидкого компонента мокроты и улучшают транспорт мокроты за счет усиления моторики бронхов. При назначении отхаркивающих средств необходимо обеспечить достаточную гидратацию (питье), поскольку потеря воды повышает вязкость мокроты. Применяют микстуры на основе настоя корня алтея с добавлением натрия бензоата, калия иодида и нашатырно-анисовых капель. Такие препараты, как бронхикум, «Доктор Мом», также относятся к отхаркивающим средствам.  Муколитические средства способствуют разжижению мокроты путем химического воздействия на молекулу муцина (слизи). При заболевании нижних дыхательных путей с образованием густой вязкой мокроты целесообразно использовать препараты, содержащие ацетилцистеин (АЦЦ, мукомист, флуимуцил, мукобене). Муколитическим действием обладают производные алкалоида вазицина - бромгексин, бизолвон, мукосалван. Эти препараты уменьшают вязкость секрета, восстанавливают мукоцилиарный клиренс, стимулируют синтез эндогенного сурфактанта.

Карбоцистеины (мукодин, мукопронт, бронкатар) обладают одновременно мукорегулирующим и муколитическим эффектом. Под действием препаратов этой группы происходит регенерация слизистой оболочки бронхов, восстановление ее структуры, уменьшение количества бокаловидных клеток, восстановление секреции IgA, улучшение мукоцилиарного клиренса.  Полезны настои трав (подорожник, крапива, мать-и-мачеха, корень ипекакуаны, плод аниса, корень солодки и др.) или лекарственных форм из них - эвкабал, мукалтин.  Ингаляции теплой водой или 2%-ным раствором натрия гидрокарбоната являются хорошими муколитиками и не намного уступают по эффективности муколитическим препаратам.  Антигистаминные препараты и средства, угнетающие кашель, не показаны.  Банки и горчичники в лечении детей раннего возраста, больных пневмониями, в настоящее время не используются.  Физиотерапия.

В остром периоде показано назначение СВЧ (5-7 сеансов), индуктотермии; электрофореза с 3%-ным раствором калия йодида (10 сеансов).  Массаж и ЛФК целесообразны сразу же после нормализации температуры.    Выздоровление.

Позади больничная палата. Что дальше? А дальше нужно сделать все, чтобы ваш ребенок как можно быстрее возобновил свои силы, укрепил организм. Для этого ваш врач вместе с вами запланирует курс реабилитации малыша.    Для детей грудного возраста этот курс будет длиться 3 месяца, а для старших - 2 месяца. В комплекс оздоровительного лечения обязательно должны войти физиопроцедуры - ингаляции, теплолечение, кислородные коктейли с травами и соками. Очень полезными будут общий массаж и лечебная физкультура. Поднять жизненные силы ребенка можно с помощью биостимуляторов (настойки элеутерококка, женьшеня, эхинацеи), витаминов и витаминизированных напитков с отварами трав. И конечно, свежий воздух. Прогулки должны стать основным реабилитационным моментом. Их можно совмещать с постепенной закалкой.

Проанализируйте еще раз состояние здоровья ребенка. И если у малыша остались хронические очаги инфекции (тонзиллит, гайморит, кариес зубов), обязательно их ликвидируйте.

Вообще все эти мероприятия входят в систему так называемого диспансерного наблюдения за ребенком. После перенесенной острой пневмонии участковый педиатр на протяжении 10-12 месяцев будет усиленно наблюдать за состоянием здоровья малыша. Это значит, что раз в 1,5-2 месяца будет проводиться общий анализ крови, а при подозрении на формирование хронического процесса в легких будет назначено повторное рентгенологическое обследование грудной клетки. Обязательным в системе диспансерного наблюдения будет систематический контроль состояния организма другими специалистами, такими как аллерголог, иммунолог, пульмонолог, Лор

Лучше всего - не болеть! Поддерживайте этот девиз в своей семье. Следите за здоровьем малыша. Лучше предотвратить появление у ребенка рахита, анемии, хронических расстройств питания, диатезов, своевременно вылечить хронические очаги инфекции, чем потом в панике искать наилучшие средства от воспаления. Выберите систему закалки, которая подходит вашему малышу, воспитывайте в ребенке выносливость, оздоравливайте свой быт. И никаких курильщиков в помещении! Питание всех членов семьи и особенно ребенка должно быть полноценным и отвечать возрастным потребностям организма. Поэтому, заботьтесь о здоровье своего ребенка и берегите его.

Для профилактики инфекций, вызванных гемофилюс инфлюенца типа В разработана вакцина, которая может применяться у детей с 2-месячного возраста. Также существует вакцина против пневмококка. После перенесенной пневмонии дети требуют наблюдения педиатра и детского пульмонолога. При склонности к рецидивам воспалительного процесса в легких, необходимо детальное обследование в условиях пульмонологического центра для исключения аномалий развития органов дыхания и иммунодефицитных состояний, наследственных и врожденных заболеваний (муковисцидоз, дефицит альфа-1-антитрипсина и др.).