Формулировка диагноза

Диагноз при развитии ИМ часто меняется в зависимости от изменений ЭКГ и развития осложнений. Например, врач скорой помощи устанавливает диагноз «острый коронарный синдром», в палате интенсивной терапии после регистрации ЭКГ и определения маркеров некроза миокарда диагноз уточняют – «инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST», а при выписке из больницы – «инфаркт миокарда с зубцомQ».

Для ИМ с зубцом Qиспользуется шифр Международной классификации болезнейI21.0-3, для ИМ без зубцаQ– шифрI21.4, если же имеет место повторный инфаркт миокарда, то применяют шифрI22.

Примеры формулировки диагноза:

ИБС: Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST (12:40, 12.04.04).	I21
ИБС: Инфаркт миокарда с подъемом сегмента STнижней стенки левого и правого желудочков (12.04.04).	I21
ИБС: Инфаркт миокарда с зубцом Q переднее–септальной области левого желудочка, тип 1 (12.04.04). Осложнение: Острая сердечная недостаточность, IIIкласс поKillip. Пароксизмальная устойчивая желудочковая тахикардия.	I21.0
ИБС: Инфаркт миокарда без зубца Qбоковой стенки левого желудочка (12.04.04).	I21.4
ИБС: Повторный инфаркт миокарда (2:34 22.03.06). ПИКС (1998, 2001). Осложнение: Тромб левого желудочка. Хроническая сердечная недостаточность, 3 ФК, 2б стадия.	I22.9

В тех случаях, когда имеет место острая сердечная недостаточность, вероятная ИБС без клиники ангинозных болей и признаков ИМ можно использовать диагноз ИБС: Острая ишемия миокарда (шифр I24.9), близкий с устаревшему термину «острая коронарная недостаточность».

Лечение

Общая схема лечения неосложненного ИМ (или острого коронарного синдрома здесь и далее по тексту) в соответствии с течением заболевания представлена на рисунках 10 и 11.

Первоочередные мероприятия при появлении ишемического дискомфорта в груди включают сублингвальный прием одной дозы нитроглицерина (таблетка или спрей), а при отсутствии эффекта от одной дозы – вызов бригады скорой помощи (ACC/AHA, 2004). При отсутствии артериальной гипотензии можно повторить прием нитроглицерина до 3 раз с интервалом 5 мин. Кроме того, необходимо разжевать аспирин (162–250 мг, лучше без кишечнорастворимой оболочки). В настоящее время рекомендуют наряду с аспирином как можно быстрее назначить клопидогрел в дозе 300 мг (AHA,ESC, ВНОК, 2007).

Рисунок 10. Общая схема лечения при остром коронарном синдроме без подъема ST(ESC, 2003; ACC/AHA, 2007). ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство, ОСН – острая сердечная недостаточность, ИМПST– инфаркт миокарда с подъемомST, ОКСБПST– острый коронарный синдром без подъемаST, ИАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.

Рисунок 11. Общая схема лечения при остром коронарном синдроме без подъема ST (ESC, 2007). ОСН – острая сердечная недостаточность, ИМП ST– инфаркт миокарда с подъемомST, ОКСБПST– острый коронарный синдром без подъемаST, ИАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.

Для выживания пациентов критически важным является быстрая госпитализация. Месячная смертность от нелеченного ИМ составляет 30–50%, при этом половина случаев приходится на первые 2 часа (ArmstrongB.etal, 1972;Tunsdull-PedoeH.etal, 1999). В Иркутске в 2006 году 47% госпитальных смертей от ИМ приходилось на 1 сутки заболевания. В то же время госпитальная летальность при своевременном проведении тромболизиса и инвазивного коронарного лечения составляет 6–8%.

Бригада скорой помощи обезболивает морфином (2–4 мг внутривенно, при необходимости от 2 до 8 мг повторно через 5–15 мин) и доставляет в госпиталь, имеющий палату интенсивного наблюдения. Заметим, то нецелесообразно тратить время на ожидание специализированной бригады скорой помощи(ВНОК, 2006).