- •Подагра
- •Метаболизм пуринов
- •Определение
- •Историческая справка
- •Рапространенность
- •Причины
- •Клинические проявления
- •Признаки хронической артропатии
- •Уратная нефропатия
- •1. Уратный нефролитиаз
- •2. Вторичный пиелонефрит
- •3. Хронический уратный тубулоинтерстициальный нефрит (хтин)
- •4. Острая мочекислая нефропатия (блокада почечных канальцев)
- •Подагрические тофусы
- •Подагра и ассоциированные заболевания
- •Критерии подагры
- •Оценка пуринового обмена при подагре
- •Классификация
- •Лечение
- •Купирование приступа подагры
- •Медикаментозные средства для купирования приступа
- •I.Колхицин
- •II. Нестероидные противовоспалительные средства.
- •III. Кортикостероиды.
- •Плановое лечение
- •Основные группы препаратов, воздействующих на пуриновый обмен
- •Лечение уратной нефропатии
- •Физиотерапевтическое лечение
- •Гипоурикемия
- •Врожденные нарушения пуринового обмена
- •Тестовые задания по теме: «Подагра»
- •Литература
Плановое лечение
Общие рекомендации:
Избегать физических и эмоциональных перегрузок.
Снижение по возможности массы тела ь при избыточном весе.
Активный образ жизни (борьба с гиподинамией).
При артериальной гипертензии и отеках не употреблять длительно тиазидовые диуретики.
Воздерживаться от аспирина (в небольших дозах он повышает уровень мочевой кислоты и может спровоцировать криз).
Употреблять больше жидкостей (если к этому нет противопоказаний).
Отказ от алкоголя (избыток молочной кислоты поле приема алкоголя тормозит почечную экскрецию уратов). В первую очередь это относится к винам (в особенности портвейну и хересу) и к пиву темных сортов.
Диета
Подагра – это болезнь тех, кто много потребляет
и мало расходует.(Шоффар)
Таблица 3. Диета при подагре.
Не рекомендуются продукты, богатые пуринами, щавелевой кислотой |
Рекомендуется |
1. Жареное, жирное мясо, в особенности молодых животных (цыплята и др.). Крепкие мясные и рыбные бульоны (при варке 50-60% пуринов переходит в бульон). Печень, почки, мозги. Тугоплавкие жиры, сало. 2. Сардины, шпроты 3. Бобовые 4. Грибы, салат, щавель, шпинат, цветная капуста, ревень, баклажаны, брюква, редис, соя. 5. Шоколад, чай, кофе, какао 6. Курсы лечебного голодания. |
1. Вареное мясо (взрослых животных), рыба – не чаще 2-3 раз в неделю. Уровень белков в диете не должен превышать 1 г/кг массы. Куриное мясо – содержит относительно меньше пуринов. 2. Яйца 3. Молоко и молочные продукты, сыр 4. Овощи (кроме соленых и маринованных). 5. Фрукты (особенно цитрусовые из-за их ощелачивающего эффекта). 6. Ягоды (кроме малины). 7. Крупы, картофель. 8. Щелочные минеральные воды 9. Разгрузочные дни (1 раз в неделю) – овощные, фруктовые, творожно-кефирные, молочные. |
Общие принципы лечений препаратами, нормализующими пуриновый обмен:
Нельзя начинать лечение в период острого приступа (только в межприступный период), так как их применение может увеличивать концентрацию пуринов в сыворотке в начале лечения, при этом основные проявления острой подагры могут нарастать (суставной синдром, почечный).
Длительный (годами) прием препаратов. Возможны небольшие паузы (по 2-4 недели) в период нормализации уровня мочевой кислоты в крови.
Учитывать тип нарушений пуринового обмена (метаболический, почечный, смешанный). Если тип не установлен, применять урикоингибиторы, но не использовать урикозурические средства.
Поддерживать суточный диурез около 2 литров (потребление около 2,5 литров жидкости в сутки), использовать подщелачивание мочи.
Поскольку в первые дни лечения повышается опасность суставных кризов, осуществлять в это время профилактику колхицином (1 мг в сутки) или индометацином (75 мг в сутки).
Основные группы препаратов, воздействующих на пуриновый обмен
В настоящее время создан эффективный препарат алломарон, состоящий из аллопуринола (100 мг) и бензбромарона (20 мг), который по эффективности в 2-3 раза превосходит оба компонента. Особенностями алломарона является длительность действия, позволяющая назначать его один раз в сутки (при этом суточная доза аллопуринола составляет всего 100 мг, что снижает риск побочных реакций). Имеются единичные сообщения эффективного плазмафереза и гемосорбции [1, 3].
Урикозурические препараты (пробенецид, сульфинпиразон) в настоящее время не используют в связи с их низкой эффективностью и большим количеством побочных эффектов (риск уратного нефролитиаза).
Дозы гипоурикимических средств подбирают таким образом, чтобы концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови не превышала 300мк/моль на литр (5мг/%), так как только в этом случае начнут растворяться кристаллы мочевой кислоты в тканях, а общее ее количество начнет уменьшаться. Это уменьшит повреждение суставов и других органов – приступы подагры прекратятся, исчезнут тофусы, улучшится функция органов, в том числе почек. Урикозурические препараты перестают действовать при снижении СКФ<30мл/мин. Иногда они могут вызвать образование уратных камней, так как повышают концентрацию уратов в моче. Для профилактики камнеобразования назначают обильное питье, ощелачивание мочи, снижают дозу препарата. Аллопуринол – основное средство патогенетического лечения нарушений обмена мочевой кислоты.
Таблица 4. Основные группы препаратов для лечения подагры.
|
Урикоингибиторы (урикодепрессивные средства) |
Урикоэлиминаторы (урикозурические средства) |
Механизм |
Подавление синтеза мочевой кислоты |
Усиление выведения мочевой кислоты почками. |
Показания |
а) метаболический тип подагры с повышенной гиперурикемией (>0,6 ммоль/л), наличием тофусов; б) подагра с уратной нефропатией (мочекаменной болезнью и др.). В случае почечной недостаточности дозы препаратов уменьшаются не менее чем на 25%; в) смешанный тип подагры при суточной экскреции уратов более 2,7 ммоль (>450 мг). г) вторичная подагра; |
а) почечный тип подагры; б) отсутствие выраженной подагрической нефропатии; в) возраст моложе 60 лет г) СКФ>80 мл/мин д) суточная экскреция МК<4,8ммоль (800мг) при обычном рационе или 3,6 ммоль (600мг) при ограничении потребления пуринов ж) смешанный тип подагры при суточной экскреции мочевой кислоты менее 2,7 ммоль (<450 мг); з) непереносимость аллопурина. Противопоказаны эти средства: -при метаболическом типе подагры, -при малом объеме выделяемой мочи, - при почечных камнях любого типа. |
Лечение |
Важнейший препарат - аллопуринол. Выпуск - таблетки по 0,1 и 0,3. Можно начать с 50–100 мг в сутки достигая при легких формах подагры - 200-300 мг в сутки (за 1-2 приема), при более тяжелых - 400-600 мг (2-3 приема). Снижение уровня мочевой кислоты до нормы обычно происходит за 2-3 недели. Далее принимается поддерживающая доза (100-200 мг в сутки). |
а) пробенецид - таблетки по 0,5. начальная доза – 0,25- 0,5 2 раза в день. Затем доза повышается до эффективной (чаще - 1,5-2,0/сутки, т.е. 3-4 таблетки), не более 3,0 в сутки. Действие препарата блокируется при одновременном приеме салицилатов; б) сульфинпиразон - таблетки по 0,1. суточная доза - 400-600 мг (за 2-3 приема). При достижении эффекта -переходят на поддерживающую дозу (по 100 мг 2-3 раза в день). Обладает дезагрегантным действием (полезно при сочетании подагры с атеросклерозом); в) кетазон - таблетки по 0,25 г. Эффективная доза - 3-4 табл. в день, поддерживающая - обычно 1 таблетка в сутки. |
Таблица 5. Подбор дозы аллопуринола в зависимости от величины СКФ
СКФ, мл/мин |
Доза, мг/сутки |
> 100 |
300 и более (при необходимости) |
80-100 |
250 |
60-80 |
200 |
40-60 |
150 |
20-40 |
100 |
10-20 |
100 мг х 1 р/2 сут. |
< 10 |
100 мг х 1 р/3 сут. |
Поскольку большинство пациентов с гиперурикемией имеют другие нарушения обменных процессов, в частности гиперлипидемию, гипергликемию, а также артериальную гипертензию, их следует отнести к группе высокого риска сердечно-сосудистых осложнений. В связи с этим им необходимо назначать гиполипидемическую, гипогликемизирующую и антигипертензивную терапию, лечить никотиновую зависимость.
Антигипертензивная терапия:Предпочтение отдаетсяИАПФ,так как при гиперурикемии активируется локальная почечная ренин-ангиотензиновая система, а также имеются повреждения почек.
Блокаторы рецепторов ангиотензина-2 (БРА) лучше переносятся больными, обладают положительным воздействием на обмен мочевой кислоты, блокируют транспортные системы эпителиоцитов дистальных канальцев почки (урат/лактат, урат/хлорид), снижая в них реабсорбцию уратов, защищая таким образом почечный интерстиций от повреждающего действия уратов, предупреждая развитие и прогрессирование Тубуло-интерстициального нефрита (доказано для лозартана). При этом выведение уратов увеличивается за счет снижения их реабсорбции в канальцах, а не фильтрации в клубочках, таким образом риск нефролитиаза не увеличивается.
Бета-блокаторы и антогонисты кальцияметаболически нейтральны и поэтому не влияют на обмен уратов, назначаются больным с гиперурикемией по общепринятым рекомендациям.
Тиазидовые диуретики,широко используемые в качестве антигипертензивных средств, могут провоцировать гиперурикемию у предрасположенных лиц и повышать уровень мочевой кислоты у больных подагрой, поэтому от применения этой группы препаратов у больных с гиперурикемией следует отказаться. В случае ХСН и невозможности отказаться от мочегонных необходим частый мониторинг урикемиии и своевременное присоединение аллопуринола или (по показаниям) применение петлевых диуретиков.
Липиднормализующая терапия: статины.
Гипогликемическая терапия: противодиабетические препараты.