Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
metodichki / Остеоартроз.doc
Скачиваний:
437
Добавлен:
26.03.2016
Размер:
517.63 Кб
Скачать

Формулировка диагноза

  • Остеоартроз коленных суставов, III стадия, ФН III степени.

  • Остеоартроз межфаланговых суставов кистей (узлы Гебердена), коленных и тазобедренных суставов, II стадия, ФН II степени.

Лечение

На сегодняшний день ОА является неизлечимым заболеванием, поскольку многие вопросы этиологии и патогенеза недостаточно изучены. Однако, за последние годы с использованием современных методов лечения судьба пациентов изменилась от жизни с постоянными мучительными болями до возможности поддерживать удовлетворительные самочувствие и работоспособность.

Лечебная программа включает:

1. Лечение направленное на уменьшение болевого синдрома и купирование реактивного синовита – симптом модифицирующая терапия.

2. Немедикаментозную и медикаментозную терапию, направленную на предотвращение дальнейшего прогрессирования дегенерации хряща, на стабилизацию стимулирования анаболических процессов в хряще – болезнь модифицирующая терапия.

3. Улучшение функции сустава.

4. Хирургическое лечение.

Таблица 3. Методы лечения

А. Нефармакологические методы

Образование больных

Обучение больного самостоятельно справляться с болью. Телефонные контакты

Лечебная физкультура

Аэробные упражнения, изометрические упражнения. Упражнения на увеличение объема движений в суставах

Уменьшение воздействия механических факторов

Снижение массы тела, подбор обуви, супинаторы, палочки при ходьбе, дозирование двигательной активности, наколенники, ограничение температурных воздействий -тепло, холод, электроимпульсная стимуляция

В. Фармакологические методы

Локальная терапия

Мази, гели, свечи на основе НПВП.

Внутрисуставные и периартрикулярное введение стероидных глюкокортикоидов, хондропротекторов

Системная терапия

Простые анальгетики.

Опиоидные анальгетики, НПВП, хондропротекторы.

С. Хирургические методы

Эндопротезирование суствов.

Ежедневная физическая активность больного ОА необходима для поддержания целостности суставного хряща, ибо потеря сократительной способности периартрикулярных мышц приводит к атрофии хряща. Аэробные упражнения в бассейне приводят к увеличению выносливости мышц, а также к снижению веса тела, что ведет к уменьшению нагрузки на сустав.

Целью лечебной гимнастики является защита сустава путем уменьшения нагрузки на пораженный сустав. Контролировать нагрузку на пораженные суставы можно используя подходящую обувь, тросточку при ходьбе. Так, например, при коксартрозе хождение с тросточкой уменьшает нагрузку на 50%. При определенных видах труда (переноска тяжести, длительная ходьба и стояние на ногах) желательна смена профессии.

Для уменьшения болей в суставах используют простые анальгетики (ацетаминофен), НПВП, центральные анальгетики (трамадол), естественные компоненты хряща (глюкозамин сульфат, хондротин сульфат).

Ацетаминофен. У больных с умеренными непостоянными болями без признаков воспаления можно ограничиться периодическим приемом простых анальгетиков (ацетаминофен (парацетамол) до 4 г/сут). Его преимуществом перед нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) является низкая токсичность для ЖКТ в допустимых дозах. Однако у пациентов с выраженными постоянными болями, часто связанными не только с механическими факторами, но и с воспалением, простые анальгетики недостаточно эффективны, а препаратами выбора являются НПВП.

Нестероидные противовоспалительные препараты. Все НПВП в эквивалентных дозах обладают сходной анальгетической активностью. Поэтому выбор того или иного препарата зависит от таких факторов, как безопасность, сочетаемость с другими препаратами, отсутствие негативного влияния на хрящ.

НПВП считаются симптоматическими средствами. Для большинства этих препаратов свойственен противовоспалительный эффект при назначении высоких доз и анальгетический – при приеме низких. В целом НПВП в эквивалентных дозах обладает одинаковой анальгетической активностью, но существенно различаются по токсичности.

Золотым стандартом считается диклофенак. Он сочетает выраженные противовоспалительное и болеутоляющее действие с вполне удовлетворительной переносимостью.

К более безопасным относятся короткоживущие (с периодом полувыведения в пределах 4 ч.) производные пропионовой кислоты – ибупрофен, кетапрофен, напроксен. Эти лекарства быстро всасываются и быстро элиминируются, не кумулируются при нарушении метаболических процессов. Применяют их при формах со слабым и умеренным болевым синдромом. Наибольшим анальгетическим эффектом из них обладает декскетопрофен трометамол (дексалгин), который имеет лучшую переносимость в сравнении с диклофенаком, трамалом.

Побочные действия неселективных НПВП обусловлены подавлением ЦОГ-1 зависимого синтеза простагландинов (ПГ). Создание НПВП с преимущественным подавлением ЦОГ-2 способствовало их более высокой безопасности. К подобным препаратам относятся нимесулид (нимесил), мелоксикам (мовалис), целекоксиб (целебрекс). Они обладают высоким анальгетическим и противовоспалительным потенциалом, хорошей переносимостью. К тому же, такой препарат как нимесулид помогает снизить катаболизм в хрящевой ткани у больных ОА, ингибируя активность коллагеназы на 92%. Иначе говоря, нимесил обладает не только анальгетическим и противовоспалительным, но и хондропротективным эффектом.

Таблица 4. Классификация НПВП.

Механизм действия

Препараты

Неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2

Большинство известных НПВП (см. ниже)

Преимущественно селективные ингибиторы ЦОГ-2

Мелоксикам (мовалис)

Нимесулид (нимесил)

Специфичные ингибиторы ЦОГ-2

Целекоксиб (целебрекс)

Таблица 5. Дозы НПВП, рекомендуемые при ОА.

Препарат

Диапазон доз (мг/день)

Кратность приема в течение дня

Диклофенак (вольтарен)

75 – 150

1 – 3

Кетопрофен (кетонал)

100 – 200

2 – 3

Ибупрофен (бруфен)

1200-1800

2 – 3

Декскетопрофен (дексалгин)

25 – 75

1 – 6

Мелоксикам (мовалис)

7,5 – 15

1

Нимесулид (нимесил)

100 – 200

1 – 2

Целекоксиб (целебрекс)

100 – 200

1 – 2

Однако, применение НПВП в качестве симптом - модифицирующей терапии у многих больных затруднено, так как в связи с наличием сопутствующей патологии пожилого возраста (ИБС, сахарный диабет, сердечная недостаточность и др.) возрастает риск тяжелых осложнений и в первую очередь образование язв в ЖКТ, чреватое жизнеугрожающим кровотечением.

В настоящее время в арсенале врача имеется довольно большой спектр медикаментов, которые относятся к группе медленнодействующих симптоматических препаратов для лечения ОА: хондроитин сульфат (ХС), глюкозамин сульфат (ГС), глюкозамин хлорид (ГХ), Алфлутоп. На сегодняшний день практически отсутствуют лекарственные средства относящиеся к группе лекарств, модифицирующих болезнь. Однако, многолетние испытания лекарственных препаратов последней группы (ХС, ГС, ГХ и др.) с оценкой прогрессирования ОА позволяют им предположительно претендовать на переход в группу болезнь модифицирующих препаратов. Есть основания считать, что симптоматические средства медленного воздействия могут замедлять процессы деструкции хряща т. е. обладают “хондропротекторным” действием.

Основным критерием эффективности медленнодействующих симптоматических препаратов для лечения ОА является уменьшение болевого синдрома и потребности в обезболивающей терапии, а также улучшение функциональных возможностей пациента.

Хондропротекторы. В настоящее время в лечении ОА используют препараты, содержащие аналоги компонентов гликозамингликанов (ГГ) и протеингликанов (ПГ). Они способны встраиваться в структуру хрящевой ткани, стимулируя ее синтез и угнетая деструктивные процессы. Все эти препараты обладают антикатаболическим и анаболическим действием. Отличия в действии ХС и ГС послужили основанием для создания комбинированных препаратов – Терафлекс, Артра, Хондро. Одной из составляющих комбинированных препаратов является ХС, другой ГС или ГХ. Строительным материалом для хряща считается гликозамин, а связь его с сульфатом или хлоридом определяет стабильность соединения, чистоту и биодоступность

Примечание редактора: В крупных рандомизированных исследованиях и мета–анализах последних более качественных исследований эффективность препаратов этой группы на выраженность боли и функцию суставов не была установлена (Reichenbach S,Sterchi R,Scherer M et al, 2007; Cochrane Systematic Review, 2007).

Медленнодействующие (базисные) симптоматические препараты для лечения ОА:

препараты для системного использования:

1. Хондроитин сульфат (структум)

2. Глюкозамин сульфат (дона)

3. Комбинированные препараты, содержащие глюкозамина хлорид и хондроитин сульфат (терафлекс,артра)

4. Комбинированные препараты, содержащие глюкозамина сульфат и хондроитин сульфат (хондро)

5. Ингибитор интерлейкина-1 (диацерин)

Основные механизмы действия хондроитин сульфата (ХС) и глюкозамин сульфата (ГС)

ХС – увеличивает содержание РНК в хондроцитах, стимулирует синтез макромолекулхондроцитами (коллаген, протеогликаны, глюкозамингликаны), отменяет ИЛ-зависимую ингибицию синтеза гиалуроновой кислоты,

- ингибирует активность лейкоцитарной эластазы, синтез коллагеназы,

- подавляет ИЛ-1 синтез простагландинов,

- мобилизует фибрин, холестерин, липиды в кровеносных субхондральных сосудах.

ГС – субстрат для синтеза протеогликанов,

- ингибирует коллагеназу, фосфолипазы А2, активирует адгезию хондроцитов к фибронектину,

- ингибирует лизосомальные ферменты, синтез NO, ИЛ-1, образование супероксидных радикалов,

- увеличивает синтез гиалуроната синовиоцитами.

Таблица 6. Сравнительная характеристика солей глюкозамина.

Характеристика

хондроитин сульфат

глюкозамин сульфат

Стабильность

Менее стабилен, неустойчив во влажной среде, требует добавки Na и К для стабильности

Более стабилен

Чистота

80%

90%

Биодоступность

26%

80%

Эквивалентные дозы

2600 мг

1500 мг

Особенности использования хондропротекторов

  • Раннее начало лечения, когда не утрачен субстрат для лечения (суставной хрящ)

  • Медленное наступление действия - только спустя 3-4 месяца от начала их применения

  • Всасываются в ЖКТ и накапливаются в полости сустава

  • Обладают анальгезирующим эффектом, их использование позволяет уменьшить дозу НПВС

  • Подавляют разрушение хряща

  • Улучшают качество суставного хряща

Таблица 7. Дозовый режим хондропротекторов для системного применения

Название препарата

Форма выпуска

Доза

Способ применения

1. Структум (ХС)

Капс.

250 мг

По 3 капс. 2 р/д – 3 нед., затем – 2 капс. 2 р/д 2 нед.

2. Дона (ГС)

Порошок

1500 мг

1 р/сут. за 20 м. до еды в стакане воды от 4 до 12 нед.

Раствор в ампулах

400 мг / 2 мл

Только в/м 1 р. в 2 дня или 2 р. в неделю в теч. 4-6 нед.

4. Артра (ХС + ГХ)

Табл.

500 мг + ХС + 500 ГГХ

1 таб. 2 р/д – 3 нед., затем 1 таб. 1 р/д 4-6 месяцев.

5. Терафлекс(ХС + ГХ)

Капс.

500 мг ГГХ + 400 мг ХС

3 капс./сут. в теч. 3 недель в 3 приема, затем по1 капс. 2 раза в день до 4-6 мес, повторять курсы через 4 мес.

Терафлекс – совместное употребление ХС и ГХ увеличивало продукцию гликозаминогликанов хондроцитами на 96,6% в сравнении с монотерапией (32%) в условиях экспериментальной модели на кроликах. По исследованиям производителя терафлекс уменьшает потребность в НПВС, снижая их хондродепрессивное действие, восполняет дефицит хондроитина, стимулирует организм к выработке собственного хондроитина.

Таблица 8. Хондропротекторы для локального применения

Название препарата

Форма выпуска

Доза

Способ применения

1. Алфлутоп

раствор

1 мл

В сустав 1-2 мл 2 р/нед – 3 нед

2. Хондроксид

мазь

5% – 30 г

Втирание в обл. сустава 2-3 р/день курс 2-3 нед. УФФ с мазью №10

3. Гиалуронаны: синвиск, гиалган, остенил ферматрон

раствор

раствор

раствор

1 мл

1 мл

1 мл

Строго в полость сустава без анестетиков 1 раз в неделю 3-5 введений, эффект 6-8 месяцев

Хондропротективные препараты приводят к уменьшению болевого синдрома при ОА, обладают противовоспалительным действием, подавляют активность ферментов разрушающих суставной хрящ. Они могут быть отнесены к средствам, модифицирующим болезнь. Применение их более безопасно, чем использование НПВП.

Миорелаксанты. Возможно использование миорелаксантов при скованности, обусловленной мышечным спазмом. С этой целью применяют баклофен (баклосан) 12.5–25 мг 3 раза в сутки или толперисон 150 мг 2–3 раза в сутки в течение 2-3 недели.

Локальная терапия кортикостероидами. Местное внутрисуставное введение кортикостероидов применяется при синовитах и периартритах в случае отсутствия эффекта от традиционного лечения. Используются триамцинолон, гидрокортизон, метилпреднизолон или бетаметазон. В связи с негативным влиянием на хрящ не рекомендуют проводить более 3 введений в течение года.

Санаторно-курортное лечение. Бальнеологические и грязевые курорты с сероводородными (Сочи, Серноводск), радоновыми (Белокуриха, Цхалтубо, Нилова Пустынь), азотными, слабоминерализованными кремнистыми термальными водами (Горячинск, Хакусы). Грязевые : Усть- Кут, Усолье, Пятигорск и др.

Хирургическое лечение. Применяется при наличии выраженного болевого синдрома, значительном ограничении функции сустава (коленного, тазобедренного), при неэффективности всех перечисленных методов лечения. При протезировании суставов может быть достигнут длительный положительный результат.

При коксартрозах применяются:

Артродез – ликвидация боли ценой формирования костного анкилоза ( в настоящее время стала достаточно редкой, хотя и имеет полное право на применение) – 3 стадия.

Коррегирующие остеотомии бедра (варизующая, вальгизирующая и медиализирующая).При дисплазии уже на ранних стадиях артроза рекомендуется остеотомии таза – увеличивающие площадь покрытия головки бедра крышей вертлужной впадины.

Краевая моделирующая резекция головки бедра и вертлужной впадины, миотомия – операция Фосса, артропластика

Эндопротезирование сустава.

Соседние файлы в папке metodichki