Сосудистая хирургия часть 2

Симпатическая денервация верхней конечности может быть достигнута различными методами. Несмотря на технические усовершенствования, хорошо известно, что длительной денервации верхней конечности не всегда легко достигнуть [1, 2].

Нейроанатомия верхнегрудного отдела симпатического ствола

Нижний шейный ганглий обычно объединен с первым грудным ганглием, составляя таким образом звездчатый ганглий. Для достижения адекватной симпатической денервации верхней конечности очень важно удаление нижнего шейного и трех верхних грудных сегментов симпатического ствола. В результате такого удаления, однако, может развиться синдром Горнера.

Показания

Наиболее общие показания для симпатической денервации верхней конечности следующие:

•Вазоспастические синдромы: болезнь Рейно с резко выраженными симптомами, не поддающимися медикаментозному ведению, и длительностью более 1–2 года; феномен Рейно, связанный со склеродермией. Вазоспастические изменения в пальцах, связанные со склеродермией, менее подвержены влиянию этого типа хирургического лечения. При гипергидрозе, когда симптомы выражены и резко снижают качество жиз-

ни, верхнегрудная симпатэктомия обычно обеспечивает превосходные результаты.

•Органические поражения: облитерирующий тромбангиит, облитерирующий артериосклероз, затрагивающий главным образом нижние конечности, но иногда вовлекающие верхние конечности. В запущенных случаях, сопровождающихся ишемическими повреждениями и вазомоторными изменениями, в отсутствие реконструктивных вмешательств на артериях верхне-грудная симпатэктомия может приводить к удовлетворительным результатам.

•Грудные синдромы выхода с вовлечением подключичных или подмышечных артерий, которые приводят к эмболизации периферических артерий, могут лечиться посредством комбинации пересечения шейного ребра и верхне-грудной симпатэктомии [3, 4].

•Посредством верхне-грудной симпатэктомии иногда удается облегчить проявление каузалгии или подобных ей синдромов.

•Благодаря методу успешно купировалась посттравматическая симпатическая дистрофия (атрофия Судека) с выраженным остеопорозом, отеками, ознобом, потением и болью в руках.

Оперативные техники

Выбор одного из нескольких возможных доступов приходится на тот, который обеспечивает наилучшую экспозицию и несет наименьший операционный риск. Следующие три доступа имеют несколько различающиеся показания:

1) надключичный;

Грудино-ключично- сосцевидная мышца

Лопаточно-подъязычная

мышца

Наружная яремная вена

Б

А

Диафрагмальный нерв Передняя лестничная мышца

Плечевое сплетение

Звезчатый ганглион

Купол

плевры

Позвоночная

артерия

Подключичная

артерия

Рис. 81.1. Правый надключичный доступ (А). Укладка пациента и линия разреза кожи (Б). Пунктирная линия показывает место рассечения кивательной и лопаточноподъязычной мышцы. Наружная яремная вена рассекается (В). Передняя лестничная мышца рассекается по пунктирной линии, аккуратно отводится в сторону диафрагмальный нерв (Г). Оттягивание подключичной артерии книзу и позвоночной артерии с диафрагмальным нервом медиально помогает визуализировать звездчатый ганглий. Обратите внимание на расположение плечевого сплетения латеральнее и купола плевра кзади подключичной артерии (Д). Цервикоторакальные симпатические ганглии в проекции на купол плевры.

2)передний трансторакальный и

3)подмышечный трансторакальный.

Надключичный доступ

Одним из самых ранних применямых доступов был надключичный (рис. 81.1). Его широко применяли Leriche и Fontaine [5] и Gask и Ross [6].

ПРАВАЯ ЦЕРВИКОТОРАКАЛЬНАЯ СИМПАТЭКТОМИЯ

Положение пациента. Пациент размещен горизонтально на спине с головой, повернутой в сторону от разреза, с переразогнутой шеей. Под плечи подложен валик (рис. 81.1A).

Эксцизия шейно-грудных симпатических ганглиев. Первой визуализируемой структурой является звездообразный нервный узел, гантелеобразной формы, длиной 1,5–2,5 см, который обычно представляет собой объединенную массу двух ганглиев (рис. 81.1E).

ЛЕВАЯ ЦЕРВИКОТОРАКАЛЬНАЯ СИМПАТЭКТОМИЯ

Операция на левой стороне производится таким же образом, как справа, за исключением того что грудной лимфатический про-

ток должен быть идентифицирован и оттянут в сторону из области вмешательства тонкой держалкой (рис. 81.2). Необходимо помнить, что грудной проток выходит из средостения из-за яремной вены и входит в подключичную вену, тотчас латеральнее места соединения ее с яремной веной (рис. 81.2).

ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ

С надключичным доступом часто связаны два важных момента:

1.Ограниченная экспозиция дорсального симпатического нерва влечет за собой возможность лишь парциальной симпатэктомии.

2.Затруднения в контроле массивного кровотечения в случае повреждения крупного сосуда в некоторых случаях приводят к ишемии конечности [7].

Встречаются такие осложнения, как повреждение подключичной артерии, грудного протока, плечевого сплетения, диафрагмального нерва и плевры. Повреждение грудного протока необходимо тщательно лигировать для предотвращения лимфореи. С пневмотораксом в некоторых случаях легко справиться посредством дренирования грудной полости. В случае развития синдрома Горнера на пораженной стороне лица, шеи, верхней конечно-

306 Раздел X. Патология верхних конечностей

A

Диафрагмальный нерв

Внутренняя яремная вена

Позвоночная

артерия

Подключичная

артерия

А

Большая грудная мышца

Межреберная мышца

Б

Дренажная трубка

Рис. 81.4. (А). Вскрывается покрывающая симпатический ствол задняя париетальная плевра. Затемненный на рисунке сегмент цепи ганглиев и расположение клипс показывает удаляемый сегмент (от Т1 до Т5), не включающий нижний шейный ганглий. (Б). Ушивание плевральной полости. Обратите внимание на дренажную трубку, проведенную через отдельный прокол на два межреберья ниже по передней подмышечной линии.

Послеоперационное ведение

После успешной верхнегрудной симпатэктомии, проделанной любым из вышеописанных способов, кожа денервированной конечности, как правило, практически немедленно становится теплой и сухой. При наличии синдрома Горнера появляются типичные симптомы: миоз, птоз верхнего века, легкое поднятие нижнего века и ангидроз лица и шеи на стороне симпатической денервации.

Пациент может вставать на следующий день после операции. Проводится стандартное исследование грудной клетки для исключения наличия выпота в плевральной полости или пневмоторакса. Обычно в послеоперационном периоде у больных выявляется межреберная невралгия. С этим справляются посредством ненаркотических и слабых наркотических анальгетиков. Рука помещается в поддерживающую повязку, если боль связана с натяжением линии шва.

Опасности и осложнения

Операционные опасности

Повреждение межреберных сосудов, непарной вены или грудного лимфатического протока уже были рассмотрены выше.

Осложнения

ПОСТСИМПАТЭКТОМИЧЕСКАЯ НЕВРАЛГИЯ

Этот тип послеоперационных болей выражен в различной степени у разных пациентов. В основном наблюдается два типа болей: один связан с обнажением и компрессией межреберных нервов во время операции, а второй представляет собой более глубинную боль, исчезающую или становящуюся намного менее выраженной в течение нескольких недель. Аккуратное обращение с межреберными нервами во время операции резко снижает эту послеоперационную боль. В случае если обычные анальгетики не помогают, допустимы периодические новокаиновые блокады межреберных нервов вблизи позвоночника.

ИЗМЕНЕНИЯ ПОТООТДЕЛЕНИЯ

Осложнением симпатической денервации большой поверхности тела может стать компенсаторная потливость. Наиболее часто она возникает при симпатической денервации ладоней и

Подключичная

артерия

Широчайшая мышца спины

Передняя зубчатая мышца

Межреберная

мышца

Длинный грудной нерв

Большая грудная мышца

Париетальная

плевра

Легкое

Рис. 81.5. (А) Укладка пациента, линия кожного разреза и отведение правой верхней конечности с закреплением предплечья на поперечине. (Б) Обнажение передней зубчатой мышцы и линия пересечения подлежащего третьего ребра. Обратите внимание на длинный грудной и торакодорсальный нервы: первый располагается по поверхности зубчатой мышцы кзади от большой грудной мышцы, а второй проходит вдоль широчайшей мышцы спины. (В) Растягивание краев расслоенной передней зубчатой мышцы и экстрапериостальная мобилизация третьего ребра. (Г) Вскрытие передней париетальной плевры, обнажение легкого.

ступней. Обычно через несколько месяцев происходит перестройка потоотделения, которая приводит к уменьшению гипергидроза неденервированной кожи. Довольно часто возникает потение на половине лица, связанное с приемом пищи, особенно после двусторонних операций. Оно сопровождается миганием, покраснением кожи, а также пиломоторными изменениями в коже. К возникновению таких жалоб может приводить употребление острой, кислой пищи или сладостей. Наиболее часто изменения потоотделения отмечаются при цервикодорсальной симпатэктомии, производимой по поводу гипергидроза или болезни Рейно. Эти явления могут возникать через некоторое время после операции, наиболее часто в течение первых 12 месяцев.

Лечение такого осложнения включает использование ганглиоблокаторов и в некоторых случаях эксцизии резидуальной ткани звездчатого ганглия.

ВОЗВРАТ СИМПАТИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ

Хорошо известно, что после цервико-торакальной симпатэктомии не всегда удается добиться стойкой денервации верхней конечности. В раннем послеоперационном периоде вазоспазм может происходить из-за гиперчувствительности гладкой мускулатуры артериальной стенки к адреналину. Это объяснение основано на законе денервации Кэннона, который установил, что прерывание постганглионарных волокон ведет к повышению чувствительности нейроэффекторных клеток к циркулирующему адреналину [10]. Несмотря на то, что это явление было четко установлено в

экспериментах на животных, физиологическая значимость его у людей представляется несомненно преувеличенной [11]. Возврат гипертонуса сосудов, особенно в случае болезни Рейно, может быть связан либо с неадекватной денервацией, либо с локальной чувствительностью артериол пальцев к холоду, либо комбинацией этих двух факторов.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ СИМПАТИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ

При преганглионарной денервации по методу Тэлфорда [12] фактором, ответственным за возврат сосудистого тонуса, считалось восстановление преганглионарных волокон. Однако если это так, то остается неясным, как восстанавливаются связи преганглионарных волокон с постганглионарным нейроном, хотя регенерация преганглионарных волокон имеет место в соответствии с законом Уоллера.

В экспериментах на животных были получены несомненные доказательства регенерации преганглионарных волокон. Haimovici и Hodes [13] представили доказательства регенерации определенных нервных веточек (надпочечниковых и зрачковых) даже после удаления всего симпатического ствола на обеих сторонах. Подобные результаты были опубликованы и другими авторами [14]. Происходит ли такая регенерация в верхней конечности человека и по какому механизму, все еще остается невыясненным.

Среди других вероятных причин восстановления симпатической активности может быть дополнительный симпатический узел, описанный Wrete [15] и Skoog [16]. Эти находки могли бы в ка-

Пищевод

Поверхностная межкостная вена

Верхняя полая вена Трахея

Непарная вена

А

Б

Звездчатый

ганглион

Шейный нижний ганглион

В

А

Б

Межреберные

сосуды

Дуга аорты

В

Рис. 81.6. (А). Экспозиция задней париетальной плевры и ее вскрытие над подлежащим симпатическим стволом. (Б). Пересечение верхней грудной симпатической цепи ганглиев книзу от нижнего шейного ганглия. Обратите внимание на клипсы, расположенные на ветвях, соединяющих симпатический ствол с межреберными нервами и другими сплетениями, которые не показаны на рисунке. (В). Детальное изображение верхней грудной части симпатического ствола и нижнего шейного ганглия.

Рис. 81.7. (А). Закрытие торакотомической раны перикостальными швами. Обратите внимание на дренаж, установленный в межреберье. (Б). Ушивание мышечных слоев. (В). Рисунок левой трансаксиллярной верхнегрудной симпатэктомии.

кой-то степени объяснить остаточную потливость на денервированных областях.

Однако в этой области еще остаются нерешенные проблемы. Например, большие трудности в достижении длительной денервации верхней конечности в определенных случаях. Возникновение рецидивов может быть связано с возвратом некоторого сосудистого тонуса или с некоторыми техническими проблемами, из-за которых денервация была неполной. Объяснение этому факту могло бы помочь найти более глубокое изучение нейроанатомии автономной нервной системы на цервико-тора- кальном уровне.

Литература

1.Kuntz A. Distribution of the sympathetic rami to the brachial plexus. Arch Surg 1927; 15: 871.

2.White JC, Smithwick RM, er al. The autonomic nervous system: anatomy; physiology and surgical applicaton, 3rd ed. New York: Macmillan, 1941.

3.Schein CJ, Haimovici H, et al. Arterial thrombosis associated with cervical ribs: surgical considerations. Report of a case and review of the literature. Surgery 1956; 40: 428.

4.Roos DR. Transaxillary approach for first rib resection to relieve thoracic outlet syndrome. Ann Surg 1966; 163: 354.

5.Leriche R, Fontaine R. Technique de l’ablarion du ganglion etoile. J Chir 1933; 41: 353.

6.Gask GE, Ross JP. The surgery of the sympathetic nervous system, 2nd ed. Baltimore: William Wood & Co, 1937.

7.Lord JW. Post-traumatic vascular disorders and upper extremity sympathectomy. Orthop Clin North Am 1970; 1: 393.

8.Palumbo LT, Lulu DJ. Anterior transthoracic upper dorsal sympathectomy. Arch Surg 1966; 92: 247.

9.Atkins HJB. Peraxillary approach to the stellate and upper thoracic sympathetic ganglia. Lancet 1949; 2: 1152.

10.Cannon WB. A law of denervation. Am J Med 1939; 198: 737.

11.Simeone FA, Felder DA. Observations upon the super-sensitiv- ity of denervated digital blood vessels in man. Surgery 1951; 30: 218.

12.Telford ED. The technique of sympathectomy. Br J Surg 1935; 23: 448.

13.Haimovici H, Hodes R. Preganglionic nerve regeneration in completely sympathectomized cats. Am J Physiol 1940; 128: 463.

14.Hinsey JC, Phillips RA, et al. Observations on cats following preand postganglionic sympathectomies. Am J Physiol 1939; 126: 534.

15.Wrete M. Die Entwicklung der intermediaren Ganglien beim Menschen. Gegenbauers Morpholjahrb 1935; 75: 229.

16.Skoog T. Ganglia in the communicating rami of the cervical sympathetic trunk. Lancet 1947; 253: 457.

Грудная симпатэктомия была разработана для прерывания адренергического воздействия центральной нервной системы на верхнюю конечность. Эффектами симпатэктомии являются, прежде всего, снижение тонуса сосудов и уменьшение периферического сосудистого сопротивления. Хирургическое удаление верхнегрудной части симпатического ствола оказалось клинически эффективным для лечения разнообразных вегетативных расстройств в верхней конечности. Эти расстройства включают в себя каузалгию, рефлекторно-симпатическую дистрофию, неподдающуюся реконструкции артериальную недостаточность, гипергидроз, повышенную чувствительность к холоду после холодовой травмы, рефрактерную к лечению болезнь Бюргера и синдром Рейно. Самыми значительными клиническими эффектами симпатэктомии являются облегчение вегетативно-опо- средованных болевых синдромов и снижение интенсивности потоотделения.

Исторические и физиологические аспекты симпатэктомии при сердечно-сосудистых расстройствах превосходно освещены в обзоре 1948 г. под редакцией Гетца [1]. Несмотря на то что развитие двух независимых хирургических разработок — эндоскопического метода и торакальной симпатэктомии — протекало параллельно, торакоскопическая симпатэктомия стала методом выбора для грудной симпатэктомии [2, 3].

Среди первых достижений была успешная разработка хирургического пересечения верхне-грудного отдела симпатического ствола при лечении вегетативно-опосредованных расстройств в верхней конечности. Хотя Джабалай еще в 1899 г. первым предположил, что симпатэктомия могла бы улучшить кровоток в конечностях [4], Котцарев в 1920 г. сообщил о впервые проведенной шейной симпатэктомии по поводу гипергидроза [5]. Передний шейный доступ к грудному отделу симпатического ствола был описан независимо друг от друга Jonnesco [6] и Brüning [7]. О

трансторакальном доступе к симпатическому стволу было сообщено немногим позже Гетцем и Марром в 1944 г. [8]. Наиболее эффективными хирургическими методами, применявшимися для грудной симпатэктомии, были [9–15]:

•шейный (надключичный);

•дорсальный (задний);

•передний;

•трансторакальный экстраплевральный;

•трансторакальный трансплевральный;

•трансаксиллярный;

•торакоскопический (видеоассистированный).

Преимущества и недостатки каждого из этих хирургических подходов тщательно описаны в обзоре Roos [16].

Рождение и развитие эндоскопии после изобретения цистоскопа Баззини в 1806 г. [17] были второй важной разработкой, приведшей впоследствии к клиническому применению диагностических и лечебных эндоскопических манипуляций. Торакоскопия была введена в клиническую практику шведским интерном Jacobaeus в 1910 г. [18]. Позже он описывал операции в плевральной полости через торакоскоп. Операция применялась исключительно в диагностических целях до тех пор, пока достижения в области анестезии и раздельной вентиляции легких не дали стимул к расширению показаний к диагностическим процедурам и не поспособствовали лечебному применению торакоскопической хирургии. Несмотря на то что иссечение второго грудного симпатического ганглия торакоскопически было выполнено впервые в 1948 г. [1], торакоскопическая симпатэктомия не применялась широко до тех пор, пока не улучшилось качество видеоассистирующего эндоскопического оборудования. Благодаря превосходным результатам и минимальному ко-

личеству осложнений, видеоассистированный торакоскопический метод резекции верхнегрудной части симпатического ствола стал методом выбора при лечении некоторых патологических состояний верхней конечности.

снижению количества вазоспастических и невосстановимых сосудистых проблем. Для этих пациентов могут оказаться крайне полезными повторные блокады звездчатого ганглия или хирургическая симпатэктомия.

Показания и противопоказания

Показания к торакоскопической симпатэктомии такие же, как для открытой симпатэктомии:

•каузалгия;

•отраженная симпатическая дистрофия;

•артериальная недостаточность, не разрешающаяся с помощью реконструктивных вмешательств на артериях;

•гипергидроз;

•гиперчувствительность к холоду после холодовой травмы;

•рефрактерная болезнь Бюргера;

•синдром Рейно.

Предоперационная оценка включает в себя тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование. Особое внимание обращают на сосудистую, нервную системы, опорно-двигательный аппарат. Проводятся стандартные лабораторные, радиографические и электрокардиографические исследования. Тщательнейшим образом оценивают дыхательную способность легких. Сложными инвазивными и неинвазивными методами обследования, такими как артериография, миелография, изучение нервной проводимости, МРТ, КТ, пользуются по показаниям для подтверждения диагноза. После установления диагноза и определения показаний для симпатэктомии производится блокада звездчатого ганглия, по которой можно судить о результате хирургического лечения. Синдром Горнера, возникающий в результате этой операции, сам по себе не доказывает адекватность блокады симпатических нервов, но может свидетельствовать о большой вероятности успеха симпатэктомии, если сочетается с уменьшением клинической симптоматики.

Относительным противопоказанием к торакоскопической симпатэктомии является наличие в анамнезе патологий, которые привели к развитию спаечного процесса или облитерации плевральной полости. Такие состояния, как эмпиема, или торакотомия в анамнезе, могут вызвать большие трудности при вхождении в плевральную полость или сделать его невозможным. Невозможность поддерживать адекватную сатурацию артериальной крови одним контралатеральным легким также исключает торакоскопический подход. У детей и подростков торакоскопические операции применяются не часто, поскольку плевральная полость у них небольшого размера, межреберные промежутки узкие, а торакоскопические инструменты характеризуются сравнительно большими размерами. Проведение раздельной интубации легких у детей также затруднено, поскольку широко доступные двухпросветные эндотрахеальные трубки слишком велики. Однако торакоскопическую процедуру можно проводить с использованием бронхиального блока. Симпатэктомия редко бывает показана при гипергидрозе детям. Гипергидроз зачастую спонтанно разрешается после полового созревания; таким образом, у детей рекомендуется использовать консервативный подход. Более частое выполнение диагностических процедур и использование приборов инвазивного мониторинга в отделениях интенсивной терапии в клиниках для детей и новорожденных может привести к значительному

Необходимые условия для успешной торакоскопической симпатэктомии

Для осуществления адекватной симпатэктомии при симпатической денервации верхней конечности необходимо несколько важных условий: свободная плевральная полость, коллабированное легкое и визуальная идентификация верхнегрудной части симпатического ствола от звездчатого до четвертого грудного ганглия. Обязательным является наличие необходимого инструментария и возможностиь открытого доступа к плевральной полости. Основной набор включает прямой торакоскоп, видеокамеру с монитором и видеомагнитофоном, источник света, подходящие эндоскопические инструменты, крючок для нервов, электрокоагулятор, сосудистые клипсы и инструменты для открытой торакотомии в случае возникновения ее необходимости. Хотя большинство торакоскопических симпатэктомий проводится на вентиляции контралатерального легкого с ипсилатеральным пневмотораксом, можно использовать и инсуффляцию углекислого газа для лучшего коллабирования ипсилатерального легкого. При инсуффляции углекислого газа, в случае ее необходимости, для поддержания положительного давления в плевральной полости вместо обычных торакальных троакаров нужно использовать абдоминальные троакары. Давление инсуффляции не должно превышать 8 мм водн. ст., а среднее давление должно равняться приблизительно 4 см водн. ст.

Осложнения

Возможные осложнения торакоскопической симпатэктомии включают в себя осложнения, свойственные всем торакоскопическим операциям, и специфические осложнения симпатэктомии. Наиболее общими из них являются:

•боль;

•аритмия;

•гипотензия;

•гиперкапния;

•кровотечение;

•пневмоторакс или персистирующая паренхиматозная утечка воздуха;

•синдром Горнера.

Послеоперационная боль, возникающая из-за раздражения межреберных нервов в местах стояния троакаров или дренажей, — явление частое, но преходящее. Хорошо себя зарекомендовали противовоспалительные препараты, такие как индометацин, применяемые в виде ректальных суппозиториев в раннем послеоперационном периоде. Боли, не купирующиеся пероральными анальгетиками и противовоспалительными препаратами, можно купировать либо местной анестезией межреберных нервов, либо эпидуральной анестезией. Однако к этим средствам прибегают нечасто.

Торакоскопические манипуляции на легком и структурах средостения могут привести к возникновению аритмии. В некоторых случаях электрический ток от коагулятора вызывает предсердную или желудочковую тахикардию или фибрилляцию. Синусовая тахикардия может быть вторичной к гиперкапнии, возникающей при использовании инсуффляционных методик. Смещение средостения, влекущее за собой уменьшение венозного возврата, иногда приводит к рефлекторной синусовой тахикардии. Стимуляция блуждающего нерва и эмболические осложнения при использовании инсуффляции воздухом или углекислым газом вызывают брадикардию и асистолию.

При тампонаде средостения, кровотечении или эмболии пузырьками воздуха или углекислого газа может возникнуть гипотензия. Гиперкапния при инсуффляции СО2 может привести к гипертензии и тахикардии. В месте стояния троакара может возникнуть кровотечение из межреберных сосудов. Близость верхнегрудных симпатических ганглиев и звездчатого ганглия к подключичной артерии и ее многочисленным ветвям подвергает пациента риску повреждения их во время выделения симпатического ствола. Для безопасного выделения симпатического ствола необходимо знание анатомии подключичной артерии, позвоночной артерии, щитошейного ствола и внутренней грудной артерии. Соединительные ветви межреберных нервов часто сопровождаются артериями и венами мелкого калибра на уровне межреберных промежутков. Нежелательного кровотечения помогает избежать прецизионное клипирование этих сосудистых структур.

Для доступа к симпатическому стволу необходимо отодвинуть верхушку легкого от задней стенки грудной клетки. Неаккуратные манипуляции инструментами в сочетании с довольно частым наличием булл или спаек на верхушках легких могут привести к повреждению паренхимы легких, и, как следствие, к послеоперационному пневмотораксу или персистирующей утечке воздуха в плевральную полость.

Удаление при симпатэктомии части седьмого или восьмого шейных симпатических ганглиев обусловливает возникновение синдрома Горнера, включающего ипсилатеральный миоз, ангидроз лица и птоз. Эти структуры составляют основную массу верхней части звездчатого ганглия.

Неудачные попытки обнаружить верхнегрудную часть симпатического ствола случаются сравнительно редко, однако, если состояние плевры не позволяет найти симпатический ствол или проведенные ранее экстраплевральные операции, такие как резекция первого ребра или повторные чрескожные блокады звездчатого ганглия, привели к рубцеванию и развитию спаечного процесса, анатомические взаимоотношения вокруг верхней части симпатического ствола могут быть нарушены.

Методика

Предоперационная подготовка

С пациентом обсуждаются ход операции и возможные осложнения, такие как кровотечение, аритмия, гипотензия, пневмоторакс, боль, постоянное просачивание (поступление) воздуха, невозможность эндоскопического завершения операции и смерть. И для торакоскопической симпатэктомии, и для открытой торакотомии необходимо получить информированное согласие. Операцию должен проводить опытный хирург, тщательно обученный торакоскопическим хирургическим методикам и способный осуществить хирургическое лечение осложнений.

Анестезиологическое

обеспечение

Торакоскопическая симпатэктомия обычно производится под эндотрахеальным наркозом с раздельной интубацией легких. Для этого может быть использована левоили правосторонняя двухпросветная эндотрахеальная трубка. Левосторонняя трубка предпочтительнее, потому что ее легче устанавливать и она более стабильна. Кроме того, используется однопросветная эндотрахеальная трубка с блокатором бронха. По нашему опыту, бронхиальные блокаторы менее надежны, так как они часто смещаются и их трудно переустановить. Правильность установки и функционирования эндотрахеальной трубки подтверждается аускультативно и бронхоскопически после интубации. Пациент располагается горизонтально на боку, так же, как для торакотомии. После укладки пациента вновь проверяется положение и функционирование эндотрахеальной трубки. Существенным моментом для обеспечения хирургического доступа к симпатическому стволу является адекватная декомпрессия легкого на стороне симпатэктомии. Если запланирована двухсторонняя симпатэктомия, пациент укладывается на спину с отведенными кверху обеими руками для экспозиции верхней части грудной клетки. Ведется наблюдение за артериальным давлением пациента и за сатурацией крови кислородом. Избегают применения длительно действующих анестезирующих агентов для обеспечения скорейшей экстубации при прекращении процедуры. Послеоперационная боль редко является существенной проблемой. Обычно для купирования боли достаточно внутривенного или перорального применения анальгетиков. В некоторых случаях при наличии интенсивных послеоперационных болей необходимо проводить блокаду межреберных нервов или эпидуральную анестезию [20, 21].

Хирургическая техника

При торакоскопической симпатэктомии требуется минимум три порта для визуализации, экспозиции и выделения симпатического ствола. Легкое на стороне операции коллабируется посредством прекращения ипсилатеральной вентиляции. Через разрез в четвертом подреберье по среднеподмышечной линии устанавливается 11,5-мм торакопорт, а через него — прямой торакоскоп с видеокамерой. Легкое и плевральная полость подвергаются тщательной ревизии. В третьем межреберье по перед- не-подмышечной линии и в четвертом межреберье по задне-подмышечной линии устанавливаются дополнительные торакопорты. Через эти порты проводятся и используются для выделения симпатического ствола торакоскопические инструменты, такие как ножницы, зажимы, диссекторы, устройства для рассекания и отсоса (рис. 82.1). Наилучшая экспозиция возникает при оттягивании верхушки легкого кпереди и книзу. Симпатический ствол опознается как плотная продольная белая структура, находящаяся под париетальной плеврой на соединении поперечных отростков позвонков и ребер.

Для полной симпатэктомии по поводу расстройств в верхней конечности в объем вмешательства следует включать Т2, Т3 и Т4 грудные симпатические ганглии. Вопрос о включении в объем операции Т1 до сих пор остается спорным. Т1 составляет нижнюю часть звездчатого ганглия (рис. 82.2). Из Т1 осуществляется симпатическая иннервация нижней части шеи и плеча. Границу между Т1 и последними шейными ганглиями (С7–С8) практически невозможно определить. Нижние