Сосудистая хирургия часть 2

и конечностей, отсроченный разрыв аорты, нередко в левую плевральную полость, хотя разрыв в брюшном отделе аорты может произойти еще позже. К поздним осложнениям относят формирование аневризмы из-за расширения ложного просвета, аортальную недостаточность и разрыв аневризмы. Для диагностики и точного определения размеров поражения аорты необходимо использовать комбинацию КТ-сканирования, эхокардиографии (трансторакальной и трансэзофагеальной) и аортографии.

Важным фактором, влияющим на тактику лечения, является длительность имеющегося расслоения. Острыми считаются расслоения, обнаруженные в течение 14 дней с момента первого расслоения. После 14 дней повреждение считается хроническим. Если в патологический процесс вовлекается восходящий сегмент аорты (DeBakey I или II, Stanford A), хирургическое вмешательство проводят в экстренном порядке. Состояние больных стабилизируют в условиях палаты интенсивной терапии, где контролируют параметры артериального давления, гемодинамики, диуреза, периферической пульсации, а также неврологические показатели. Восходящий сегмент аорты — частое место первичного надрыва интимы и поэтому самое слабое место. Необходимо избежать распространения расслоения проксимально, так как это может привести к поражению коронарных артерий. Поэтому хирургическое лечение заключается в замене протезом восходящего сегмента. Кроме того, следует скорректировать коронарную патологию и дисфункцию аортального клапана, если они имеются.

Больных с неосложненными расслоениями III типа без выраженного расширения аорты следует лечить медикаментозно с назначением бета-блокаторов и гипотензивных средств. Уровень смертности при таких расслоениях без лечения составляет 20% за год. Показаниями к операции являются прогрессирующее расширение аорты от 6 см и выше и развитие осложнений, связанных с расслоением. Как минимум у одной трети больных с хроническим дистальным расслоением аорты возникает необходимость в операции в течение 5 лет с момента постановки диагноза [42].

После стабилизации состояния в палате интенсивной терапии больным с острыми расслоениями I и II типов по DeBakey следует в экстренном порядке проводить замену восходящей аорты протезом. Поскольку расслоения распространяются в основном дистально, вовлекая начало поперечного сегмента, наложение пережатия на дистальный отрезок этого сегмента противопоказано, поскольку оно может привести к дальнейшему расслоению. Использование глубокого гипотермического циркуляторного блока позволяет отказаться от пережатия. При установке протеза линия шва дистального анастомоза устраняет расслоение и закрывает ложный просвет, что снижает риск прогрессирования расслоения.

Простая замена тубулярного сегмента выполняется в тех случаях, когда аортальный клапан и синусный сегмент интактны. У большинства больных таким образом удается избавиться от участка первичного надрыва интимы. Если имеется аортальный стеноз вследствие кальциноза аортального клапана, то при сохранном синусном сегменте допустимо выполнить раздельное протезирование тубулярного сегмента и аортального клапана. Пластика клапана выполняется в случае аортальной недостаточности вследствие отхождения одной или двух комиссур от стенки аорты [43]. Замена корня аорты композитным протезом показана больным с аннулоаортальной эктазией и всем пациентам с синдромом Марфана. При распространении расслоения в коронарные артерии выполняется их шунтирование.

Расслоения I типа по DeBakey (А по Stanford) затрагивают весь поперечный сегмент дуги аорты. Смертность после операций по замене этого сегмента при острых расслоениях составляет 15,8%,

в то время как при хронических — 3,5%. Таким образом, в острых ситуациях целесообразно выполнять «полудуговую» замену, при которой дистальный анастомоз накладывается сразу после брахиоцефальных сосудов. Замену всей дуги выполняют только при разрывах поперечного сегмента, ее сильных расширениях или соответствующих вариантах расположения надрыва интимы [44].

Хирургическое вмешательство больным с расслоениями III типа по DeBakey (Stanford B) необходимо только при неэффективности медикаментозной терапии или при развитии осложнений. Замена дистальной аорты при наличии расслоений сопровождается большим количеством осложнений, чем при веретенообразных аневризмах. В первом случае пережатие аорты более длительное и риск возникновения параплегий и парапарезов выше. Поэтому используется обходное кровообращение, которое позволяет защитить внутренние органы и почки и избежать ишемии спинного мозга. Замена расслоившейся аневризмы протезом включает резекцию самого слабого сегмента, то есть места первичного надрыва интимы, и облитерацию ложного просвета швом дистального анастомоза. В результате декомпрессия ложного просвета нередко уменьшает обструкцию артериальных ветвей и предотвращает прогрессирование расслоения. В ряде случаев требуется торакоабдоминальная замена аорты с подшиванием межреберных, поясничных, висцеральных и почечных сосудов, особенно если расслоение возникло на фоне имевшейся ранее веретенообразной торакоабдоминальной аневризмы.

Операция при хронических расслоениях типа III по DeBakey (Stanford B) выполняется, если возникают осложнения или диаметр аневризмы достигает 6 см (5,5 для больных с синдромом Марфана). Поскольку крупные ветви могут получать кровоснабжение из ложного просвета, дистальный анастомоз должен направлять кровоток и в истинный, и в ложный просветы, иначе могут возникнуть ишемические осложнения.

Аневризмы поперечного сегмента дуги аорты

Участок отхождения брахиоцефальных артерий называют поперечным сегментом дуги аорты. Существуют различные варианты аневризматического поражения данного сегмента. Так, веретенообразные аневризмы восходящей аорты могут частично вовлекать дугу аорты в зоне безымянной артерии. А аневризмы нисходящего сегмента могут затрагивать дистальную часть отрезка дуги, включая левую подключичную артерию. В одних случаях мешотчатые аневризмы возникают напротив места отхождения брахиоцефальных сосудов по малой кривизне дуги, в других веретенообразные аневризмы поражают всю окружность дуги и частично восходящую и нисходящую аорту. Возможно также диффузное поражение всей аорты («мега-аорта»). Хотя иногда расслоения самостоятельно возникают в области дуги, на поперечный сегмент обычно распространяются расслоения с восходящей аорты и в редких случаях с нисходящей [45]. В этой области веретенообразные аневризмы, как правило, возникают вследствие дегенерации медии, а мешковидные имеют атеросклеротическую этиологию [46–48].

Причинами весьма серьезных осложнений аневризм данной области аорты являются сдавление окружающих структур, разрыв или сопутствующие заболевания. Обычно компрессируются трахея и бронхи, легочная артерия и крупные вены. Сдавление левого возвратного гортанного нерва ведет к нарушениям голоса.

Разрывы происходят в полость перикарда с образованием тампонады, в средостение или плевральную полость с фатальным кровотечением или в бронхиальное древо, в результате чего пациент может захлебнуться. Как и в других случаях, основами диагностики здесь являются КТ-сканирование и артериография.

Лечение осуществляется путем протезирования пораженного сегмента. Чтобы избежать осложнений, необходимо до операции знать протяженность и характер аневризмы. Хирургический доступ определяется величиной поражения и необходимостью защиты сердца и головного мозга. Пациентам с дистальным поражением (уровень левой общей сонной и левой подключичной артерий и далее) показана левосторонняя торакотомия [49]. Проксимальный контроль осуществляется простым пережатием, а показатели гемодинамики регулируются инфузиями натрия нитропруссида или нитроглицерина. Для коллабирования левого легкого применяют эндотрахеальную интубацию двухпросветной трубкой. При мешотчатых аневризмах малой кривизны дистальной части поперечного сегмента, занимающих менее 50% окружности аорты, показана ангиопластика дакроновой заплатой. Веретеновидные аневризмы требуют замены тубулярным протезом, в который для восстановления левой подключичной или левой общей сонной артерии вшиваются дополнительные боковые протезы [50].

При поражении сегмента аорты, от которого отходят безымянная и левая общая сонная артерии, во время операции следует предпринять меры для защиты жизненно важных органов, особенно сердца и головного мозга. В таких случаях мы предпочитаем использовать циркуляторный блок, который снижает кровопотерю и обеспечивает сухое, свободное операционное поле, не закрытое зажимами, шунтами и трубками [51–53]. Защита осуществляется путем гипотермии. Температуру больного измеряют в носоглотке, прямой кишке и пищеводе. Электрическая активность мозга регистрируется с помощью 10-электродной электроэнцефалографии (ЭЭГ). Мы не начинаем циркуляторный блок до тех пор, пока ЭЭГ не станет изоэлектрической (при температуре головного мозга 20–21°С) [54]. Во время циркуляторного блока мы одновременно утилизировали перфузию головного мозга с помощью канюляции нижней полой вены [55].

Доступ при аневризме дуги аорты предпочтительнее выполнять путем срединной стернотомии. Однако если до операции больному неоднократно проводили стернотомии или если предполагается этапное хирургическое лечение, то замену дуги можно осуществить из левосторонней торакотомии [49, 56]. Гипотермия проводится с помощью канюляции бедренной артерии и обеих полых вен. В некоторых случаях, когда при повторных операциях безопасное открытие грудной клетки представляется невозможным, искусственное кровообращение налаживают с использованием канюляции бедренной вены и бедренной артерии. И лишь после достижения безопасного уровня гипотермии и начала циркуляторного блока выполняют стернотомию [53, 57].

После проведения доступа, гипотермии и циркуляторного блока больного, прежде чем вскрыть аневризму, приводят в позицию Трендленбурга. Такое расположение пациента предотвращает воздушную эмболию сосудов головного мозга и избавляет от необходимости пережатия брахиоцефальных сосудов. Мешковидные аневризмы поперечного сегмента, вовлекающие менее 50% окружности сосуда, позволяют выполнить пластику дакроновой заплатой, обработанной коллагеном или альбумином. Веретенообразные аневризмы требуют замены протезом. В первую очередь выполняется дистальный анастомоз с проксимальной частью нисходящей грудной аорты. Брахиоцефальные сосуды подшивают-

ся к одному или более отверстию в протезе аорты или заменяются отдельными протезами, если их затронула аневризма. Затем протез аорты освобождают от воздуха и пережимают сразу проксимальнее от безымянной артерии, продолжая искусственное кровообращение и согревание больного. Операция завершается наложением анастомоза с интактной частью восходящей аорты, или, в случае поражения корня аорты, проксимальный анастомоз осуществляется в соответствии с вышеописанными принципами.

Аневризмы нисходящего сегмента грудной аорты

Аневризмы нисходящего сегмента грудной аорты являются следствием дегенеративных изменений медии, атеросклероза или расслоения аорты. Другими причинами могут быть травмы, аортит, инфекции и расширение при коарктации.

Вызванные дегенерацией медии аневризмы обычно веретенообразные, варьируют по протяженности и часто сопровождаются атеросклеротическими изменениями. Участок брюшной аорты изолированно поражается в 25% случаев [48]. Мешковидные аневризмы встречаются реже. В их этиологии большее значение имеет атеросклероз, а частым местом возникновения является нижняя часть нисходящего сегмента грудной аорты. Емкость левой плевральной полости позволяет аневризме в течение некоторого времени протекать бессимптомно. К возникающим симптомам относятся боль, дисфагия, нарушения голоса, кровавая рвота и кровохарканье. В течение первых 5 лет с момента постановки диагноза от разрывов умирают 80% больных [58, 59].

Перед операцией всех больных обследуют на предмет выявления сопутствующей патологии сердца, почек и легких. Проводится медикаментозная коррекция имеющихся заболеваний. Перед аортографией больным назначают обильное питье, а основное вмешательство после данного исследования откладывают на 24–48 ч.

Хирургическое лечение показано всем больным с клиническими проявлениями заболевания, а также бессимптомным больным, у которых диаметр аорты вдвое больше нормального. Доступ осуществляется путем левосторонней заднебоковой торакотомии, нередко с резекцией пятого или шестого ребра. Двухпросветная интубация трахеи позволяет избирательно коллабировать левое легкое, что обеспечивает лучшую экспозицию, а также защиту легкого и декомпрессию сердца. Аневризму изолируют пережатием с каждой стороны, затем, как и в других случаях, выполняют аортопластику заплатой при мешотчатых аневризмах и замену протезом при веретенообразных (рис. 56.5). Для поддержания гемодинамики проводят инфузии нитропруссида натрия и нитроглицерина. Кровь, излившаяся в операционное поле, собирается в аутотрансфузионное устройство, очищается и возвращается в кровоток.

Расслоение

Нисходящий сегмент вовлекается в большинстве случаев расслоения аорты [60, 61]. В 26% случаев источником расслоения становится проксимальная часть нисходящего сегмента грудной аорты. Если источник расслоения находится в восходящей аорте (62% случаев), то его дистальное распространение захватывает данный сегмент. Поражение восходящей аорты требует проведения экстренной операции, в то время как расслоения, начинающиеся в проксимальной части нисходящей аорты, можно лечить медика-

грессирование расслоения. В острых ситуациях протяженной замены аорты не требуется, поскольку таким образом удается сохранить межреберные артерии.

Если эффект от медикаментозного лечения у больного присутствует, то лечение следует продолжить, не забывая о наблюдении за артериальным давлением. Лечение обязательно должно включать бета-блокаторы. Размеры ложного просвета контролируют с помощью КТ. В течение 5 лет в среднем у трети больных возникают показания к операции. Хирургическое пособие направлено на устранение веретенообразного расширения наружной стенки ложного просвета.

Операция включает замену протезом сегмента с расширением, которое может затрагивать частично или целиком нисходящую аорту или брюшную аорту. При хронических расслоениях не стоит заострять внимание на том, чтобы восстановить дистально единый просвет. Прочность внешней стенки в таких ситуациях часто оказывается достаточной, а жесткость ее и внутренней стенки не позволяют их свести. В таких ситуациях перед наложением дистального анастомоза достаточно освободить для кровотока конечную часть ложного просвета.

Торакоабдоминальные аневризмы аорты

Торакоабдоминальные аневризмы аорты способны вовлекать различные части нисходящего грудного и брюшного сегментов, что отражено в классификации Stanley Crawford (рис. 56.8) [64]. Аневризмы IV типа поражают только брюшной отдел аорты и не распространяются выше диафрагмы, однако их лечение включает доступ к нисходящей грудной аорте для проксимального контроля. Таким образом, торакоабдоминальными считают аневризмы, при которых происходит поражение аорты на уровне отверстия диафрагмы и на операции возникает необходимость в пережатии груд-

ной аорты. Классификация аневризм очень важна, поскольку операционная тактика, риск и результаты напрямую зависят от объема вмешательства.

В последнее время достигнуты определенные успехи в эндоваскулярном лечении аневризм нисходящего сегмента грудной

ибрюшной аорты. Однако традиционное протезирование представляет собой метод выбора для больных с торакоабдоминальными аневризмами, которые по своей природе более комплексны

исложны в лечении. Показаниями к экстренной операции являются признаки острого разрыва: резко возникшая боль и гипотензия. Кровохарканье и рвота кровью — признаки разрыва в прилежащие структуры легких или желудочно-кишечного тракта. Смертность при разрывах очень высока. Поэтому наилучшим вариантом лечения независимо от этиологии аневризмы является плановая операция. И хотя в настоящее время мы рекомендуем оперировать больных с аневризмами, достигшими 5,5–6,0 см в диаметре, данное правило действует не для всех пациентов. С целью более точной оценки риска разрыва в каждом конкретном случае Juvonen с соавторами [65] предложили модель расчета, основанную на пяти факторах риска: возраст, диаметр нисходящего сегмента грудной аорты, диаметр брюшной аорты, хроническая обструктивная болезнь легких и присутствие симптомов аневризмы. Примечательно, что некоторые симптомы, повышающие риск разрыва, рассматриваются многими опытными хирургами как не имеющие отношения к аневризме. Таким образом, любые появившиеся симптомы — не важно, насколько они выражены — у больного с торакоабдоминальной аневризмой подлежат немедленному разъяснению. И если происхождение их не выяснено, то причиной симптомов считают аневризму, что является показанием к операции.

Убольных с острыми расслоениями только торакоабдоминальной аорты (III тип по DeBakey) задача медикаментозного лечения состоит в снижении силы выброса левого желудочка (dP/dT) [66, 67]. У пациентов после хирургического лечения аневризмы восходящей аорты с расслоениями I типа по DeBakey дистальное

расслоение также становится серьезной угрозой и цель лечения в данном случае та же. На практике при верном медикаментозном лечении показания к операции возникают лишь у трети больных с дистальными расслоениями аорты. Как в остром, так и в хроническом случае расслоения показания к операции включают подозрение на разрыв, продолжающуюся, несмотря на медикаментозное лечение, боль и развитие ишемических осложнений со стороны почек, спинного мозга, кишечника или нижних конечностей. Если расслоение возникает на фоне имеющейся торакоабдоминальной аневризмы, то болевой синдром практически неотличим от такового при разрыве, поэтому необходимо срочное проведение операции.

У 25% пациентов от общего числа больных с торакоабдоминальными аневризмами операции на грудной аорте ранее уже проводились [68]. Предположения о том, что повторные вмешательства на аорте сопряжены с повышенной смертностью, вызвали сомнения насчет целесообразности таких операций [69]. Однако недавние исследования показали, что предыдущие операции на грудной аорте не оказывают значительного влияния на результаты повторных вмешательств при торакоабдоминальных аневризмах [68]. Напротив, в группе из 179 пациентов, оперированных ранее, наметилась тенденция к снижению уровня смертности и осложнений по сравнению с группой из 544 больных, оперированных впервые. Поэтому предыдущее вмешательство не следует рассматривать в качестве противопоказания к операции при торакоабдоминальной аневризме аорты.

В определении операционного риска исключительно важна адекватная предоперационная оценка физиологических резервов пациента. Поэтому у всех больных без острой симптоматики аневризмы перед операцией исследуют состояние сердца, легких и почек и, если это необходимо, проводят медикаментозную коррекцию. Выраженную коронарную болезнь сердца корригируют, если

это возможно, путем ангиопластики или хирургической реваскуляризации перед основным вмешательством. У некоторых больных коронарное шунтирование проводят с использованием внутренней маммарной артерии. В таких случаях рекомендуется накладывать шунт между левой общей сонной и левой подключичной артериями, чтобы избежать ишемии миокарда при пережатии аорты между этими артериями. Альтернативным способом является пересадка левой подключичной артерии на левую общую сонную.

Перед началом операции всем больным для постоянного контроля артериального давления и взятия образцов крови в правую лучевую артерию устанавливают артериальную фистулу. Легочную артерию катетеризируют через правую внутреннюю яремную вену. Второй центральный венозный катетер необходим для быстрого проведения инфузий. Для интубации используется двухпросветная трубка, которая позволяет коллабировать левое легкое и одновременно вентилировать правое. Пациента располагают в правую латеральную позицию с поворотом плеч на 60° и таза на 30°. Для фиксации используются мешочки с бобами (валики. — Прим. перев.). При накрывании больного необходимо оставить широкое операционное поле от уровня сосков сверху до середины бедра снизу и от середины спины сзади до правой передней подмышечной линии спереди. Доступными должны быть обе паховые области.

Для защиты спинного мозга (как будет рассмотрено далее) мы использовали умеренную гепаринизацию, раздельное кровообращение левого отдела сердца и обязательное подшивание к протезу межреберных артерий. Эффективной показала себя умеренная гипотермия, поэтому мы не предпринимали мер по поддержанию нормотермии. Напротив, мы позволяли ректальной температуре опускаться до 32–33 °С, не использовали налоксона, стероидов, селективного охлаждения спинного мозга и субдурального введения

папаверина. Дренирование спинномозговой жидкости с помощью катетера использовалось лишь в некоторых случаях.

Для повторного использования всей излившейся крови применялась кровесохраняющая система. В моменты быстрой кровопотери устройство позволяет возвращать пациенту неочищенную кровь из резервуара по ускоренной схеме. В устройствах аутотрансфузии мы предпочитаем использовать вместо гепарина цитрат. При этом необходимо следить за уровнем кальция сыворотки.

У больных с аневризмами протяженностью до проксимальной части грудной аорты (типы I и II) верхняя часть торакоабдоминального доступа выполняется через разрез в шестом межреберье или через ложе резецированного шестого ребра. Расширить экспозицию можно путем выделения шестого ребра кзади. При более дистальном поражении аорты (типы III и IV) разрез можно выполнить в межреберье от седьмого до девятого. Если аневризма берет начало от уровня диафрагмы и продолжается на бифуркацию (тип IV), выполняется прямой поперечный разрез в девятом или десятом межреберье. При всех остальных вариантах доступа следует избегать пресечения разреза и реберной дуги, поскольку иначе в данной области может возникнуть некроз.

Вентиляция после открытия грудной клетки проводится только в правом легком. Диафрагму рассекают циркулярно с сохранением диафрагмального нерва и как можно большего количества диафрагмальной мышцы. Чтобы в конце операции провести надежное ушивание, латерально на стенке грудной клетки оставляют полоску ткани диафрагмы шириной 1–1,5 см.

Для обеспечения стабильной и достаточной экспозиции рукоятку ретрактора фиксируют к операционному столу. Нижний реберный край и левая латеральная стенка живота отводятся вниз и латерально, а верхняя часть грудной стенки — по направлению к голове.

Доступ к брюшной аорте проводят трансперитонеально. Латерально от левых отделов толстой кишки открывают забрюшинное пространство. Диссекцию проводят между поясничной мышцей сзади и левой почкой спереди. В результате открывается левая заднелатеральная поверхность аорты от диафрагмы до бифуркации. Поле доступа к аорте лишено крупных сосудов. Однако следует тщательно избегать повреждения мочеточника. Нисходящую ободочную кишку, селезенку, левую почку и хвост поджелудочной железы отводят кпереди и вправо через срединную линию. Открытый абдоминальный доступ позволяет непосредственно осмотреть внутренние органы (особенно селезенку и кишечник) и оценить их кровоснабжение после реконструкции аорты. При необходимости можно легко пропальпировать и открыть правую почку и ее сосуды. Изолированный ретроперитонеальный доступ используется у пациентов с так называемой «враждебной» брюшной полостью, то есть когда в анамнезе присутствуют многочисленные полостные операции, спаечная болезнь или перитонит. Между больными, оперированными ретроперитонеально и трансперитонеально, мы не заметили разницы в объеме необходимой инфузионной терапии, послеоперационном функционировании легких или возвращении функции кишечника. У ряда больных с предыдущими операциями на брюшной аорте левый мочеточник был укрыт рубцовой тканью по ходу старого протеза, и его сохранение было сопряжено с определенными трудностями. В таких ситуациях оправдано предоперационное стентирование мочеточника, поскольку это упрощает его нахождение.

После пересечения ножки диафрагмы левая почечная, верхняя брыжеечная артерии и чревный ствол становятся доступны. Выделять эти сосуды на протяжении или укрывать салфетками

не стоит. Обычно позади аорты проходит крупная поясничная ветвь левой почечной вены. Эту ветвь при необходимости можно перевязать и пересечь. При обнаружении ветви в зоне предполагаемой замены аорты вену можно пересечь между двумя зажимами. Прямой анастомоз или восстановление вены протезом необходимы, если возникает переполнение и растяжение тестикулярных, яичниковых и надпочечниковых ветвей.

Гепарин вводят до пережатия аорты в дозе 1мг/кг. Преимуществами гепаринизации являются сохранение микроциркуляции и профилактика эмболий, при этом мы не заметили учащения кровотечений и других осложнений. Введение низких доз гепарина поддерживает время свертывания на уровне 220–270 с.

Развитие послеоперационных неврологических осложнений — парапарезов и параплегий — наиболее вероятно у больных с протяженными торакоабдоминальными аневризмами (Crawford I и II, рис. 56.9). Причина тому — интраоперационная ишемия спинного мозга. Для обеспечения дистальной перфузии у таких пациентов по рекомендациям ряда авторов мы использовали обходное кровообращение из левого предсердия [70–78]. Оно проводится путем сообщения левого предсердия с дистальной аортой с помощью канюляции, а кровоток обеспечивается закрытой центрифугирующей помпой (Biomedicus, Medtronic, Inc., Eden-Prairie, MN). Если ранее проводилось вскрытие перикарда по поводу замены клапана или коронарного шунтирования, канюляцию левого

Рис. 56.9. Эскиз и ангиограмма аорты перед операцией. Имеется торакоабдоминальная аневризма II типа по Crawford, возникшая в результате хронического расслоения аорты. В прошлом больной перенес замену корня аорты композитным протезом.

предсердия проводят через верхнюю или нижнюю легочную вену. Канюляция дистальной части нисходящего сегмента грудной аорты (обычно на уровне диафрагмы) изначально использовалась

вкачестве единственной альтернативы канюляции пораженных окклюзирующими заболеваниями бедренных или подвздошных артерий. Но из-за отсутствия осложнений и необходимости в бедренном доступе данный способ стал применяться нами во всех случаях. Место канюляции без эндолюминального тромбоза, который мог бы привести к дистальной эмболизации, выбирают еще перед операцией на основании данных КТ или МРТ. Объем обходного кровообращения устанавливают таким образом, чтобы поддерживать дистально артериальное давление на уровне 70 мм рт. ст. При этом проксимально поддерживают нормальный уровень давления. В большинстве случаев достаточным для этого является кровоток

вобъеме 1500–2500 мл/мин. Кровообращение левого отдела сердца составляет одну треть от изначального показателя. Дополнительным преимуществом данной схемы перфузии является возможность быстрой корректировки проксимального артериального давления, что снижает потребность в медикаментозном вмешательстве. У больных с дистальными аневризмами аорты (типы III–IV) предсердно-дистальное кровоснабжение может быть выполнено предсердновисцеральным/почечным способом, который обеспечивает те же преимущества: снижение сердечной преднагрузки, защиту почечной паренхимы, снижение ацидоза после снятия зажимов и уменьшение ишемии кишечника.

Дистальную часть дуги аорты мобилизуют путем пересечения артериальной связки. После этого необходимо найти блуждающий и возвратный гортанный нервы. Блуждающий нерв можно пересечь дистальнее места отхождения возвратного гортанного. Такой прием обеспечивает мобильность оставшейся части нерва, что необходимо для ее защиты. Сохранение целостности возвратного гортанного нерва особенно важно у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и их сниженной функцией. Повреждение нерва в таких случаях лишает больных способности нормально кашлять, что влечет ряд осложнений. Паралич голосовой связки подозревают у больных с развитием хрипоты после операции. Подтвердить предположение можно с помощью непосредственного осмотра. Лечить данное осложнение можно путем прямой медиализации голосовой связки (тиропластика I типа) или, у больных из группы высокого риска, инъекцией тефлона [79].

Рис. 56.10. После начала обходного кровообращения из левого предсердия проксимальную часть аневризмы изолируют наложением зажимов (1) на левую подключичную артерию, (2) между левой общей сонной и левой подключичной артериями и (3) в средней части нисходящего сегмента.

Дистальную часть поперечного сегмента дуги аорты аккуратно отделяют от прилежащих легочной артерии и пищевода. При осуществлении пережатия проксимально от левой подключичной артерии ее также мобилизуют в небольшом объеме.

Проксимальную часть аневризмы при поражениях I и II типов изолируют между зажимами, а дистальный накладывают на уровне Т4–Т7 (рис. 56.10). Дистальная перфузия аорты снабжает кровью внутренние органы, почки, нижние конечности и нижние межреберные и поясничные артерии. Последние кровоснаб-

Ложный просвет

Рис. 56.11. Изолированный сегмент аорты вскрывается электроножом.

Рис. 56.12. Отслоившуюся часть стенки иссекают с прошиванием кровоточащих межреберных артерий. Подготовка аорты к проксимальному анастомозу заключается в пересечении ее в 1 см от проксимального зажима и разделении с пищеводом.

жают спинной мозг, если передняя спинномозговая артерия не интактна. Аневризму открывают (рис. 56.11) и готовят к проксимальному анастомозу (рис. 56.12). При расслоениях аорты отошедшую часть стенки иссекают. Разрез под анастомоз производят на 1 см дистальнее проксимального зажима. Аорту необходимо отделить от пищевода, чтобы обеспечить прошивание ее стенки на всю толщину. Кровоточащие межреберные артерии лигируют. У большинства больных мы использовали обработанные коллагеном тканевые дакроновые протезы (Meadox Medical Inc., Oakland, NJ) диаметром 22–24 мм. Этот и все остальные анастомозы выполнялись с использованием полипропилена 3–0 (рис. 56.13). Если аорта была слишком хрупкой, как у больных с синдромом Марфана, мы использовали полипропилен 4–0. В большинстве случаев тефлоновые прокладки не применялись.

По ходу выполнения замены аорты зажимы передвигают в дистальном направлении, что позволяет восстановить проксимальный кровоток. При этом поддержание дистальной перфузии снижает тяжесть ацидоза и гиперкалиемии после снятия зажима. Однако не всегда дистальное перемещение зажимов возможно. Причиной тому может стать тяжесть поражения аорты, включая размер и извитость аневризмы, кальцификацию стенки и интралюминальный тромбоз.

После завершения проксимального анастомоза кровообращение в левом сердце может быть завершено. Аневризму открывают продольно позади почечной артерии в дистальном направлении (рис. 56.14). Дистального пережатия не требуется. При хронических расслоениях отделившуюся стенку ложного просвета необходимо полностью иссечь (рис. 56.15). К Y-образной канюле ар-

териального возврата присоединяются баллонные катетеры, которые затем помещают в отверстия чревного ствола, верхних брыжеечных и почечных артерий (рис. 56.16). Таким образом, кровоснабжение внутренних органов и почек не прерывается. С помощью данной техники общее время ишемии органов сводится всего к нескольким минутам даже при самой обширной реконструкции аорты. Длительное снабжение печени и кишечника оксигенированной кровью существенно понижает риск возникновения коагулопатии и бактериального обсеменения.

В стенке протеза выполняется необходимое количество отверстий для подшивания межреберных артерий от Т7 до L2 непрерывным полипропиленовым швом (размер 3–0) (рис. 56.16). После этого зажим перемещают ниже реимплантированных артерий. Если расстояние между площадками межреберных и висцеральных артерий слишком мало для наложения зажима, кровоток для снабжения спинного мозга восстанавливают на 3–5 мин. После этого осматривают устья висцеральных артерий. По крайней мере в 25% случаев эти артерии стенозированы. При этом выполняют эндартерэктомию (если возможно) или шунтирование. Аневризмы I типа часто требуют наложения скошенного дистального анастомоза для подшивания висцеральных сосудов. При аневризмах II и III типов висцеральные и почечные ветви реимплантируются к одному или нескольким овальным отверстиям в стенке протеза (рис. 56.17). После завершения линии шва баллонные катетеры удаляют из сосудов, а зажим по возможности перемещают дистально (рис. 56.18).

Рис. 56.13. Проксимальный анастомоз между аортой и дакроновым протезом подходящего размера выполняется наложением непрерывного полипропиленового шва.