Дополнительные замечания по диагностике целиакии

Улучшение состояния больного на фоне соблюдения безглютеновой диеты не является подтверждением целиакии, а должна учитываться только в комплексе с диагностическими критериями.

Дополнительные методы обследования при целиакии

Больные целиакией требуют контроля их нутритивного статуса и выявления вторичных нарушений. Ниже перечислены исследования, которые могут потребоваться в процессе диагностики и наблюдения за больными целиакией.

• Общий анализ крови*

• Общий анализ мочи*

• Биохимическое исследование крови*:

о Общий белок, белковые фракции

о Общие липиды, холестерин

о Глюкоза

о Аланиновая и аспарагиновая трансаминазы

о Щелочная фосфатаза

о Билирубин и его фракции

оКальций, фосфор

оНатрий,калий

оСывороточное железо

• Ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, почек, щитовидной железы, органов малого таза у девочек, яичек у мальчиков пубертатного возраста

• Липидограмма крови

• Копрограмма, липидограмма кала

• d-Ксилозный тест

• Денситометрия поясничного отдела позвоночника

• Исследования гормонов щитовидной железы, СТГ

Примечание: * - обязательные методы обследования

Выявленная анемия может потребовать углубленного обследования обмена железа, включая, общую и латентную железосвязывающие способности сыворотки, уровень трансферрина, процент насыщения трансферрина.

В связи высокой частотой нарушений минерализации костной ткани при целиакии требуется контроль за состоянием костной ткани: рентгенографическое исследование трубчатых костей, определение костного возраста. Может потребоваться углубленное обследование: определение минеральной плотности костной ткани методом денситометрии, а также биохимических маркеров (остеокальцин, С- и N-концевые телопептиды коллагена 1 типа, тартрат- резистентная щелочная фосфатаза, пиридинолин, дезоксипиридинолин, продукты деградации коллагена I типа).

Диагностика ассоциированных с целиакией заболеваний Многочисленными исследованиями и многолетними наблюдениями было установлено, что ряд заболеваний, на первый взгляд не связанных с целиакией, относительно часто сочетаются с нею. Больных с этими заболеваниями можно отнести к группе риска по целиакии и, следовательно, они требуют соответствующего обследования. К ним относятся некоторые генетические и аутоиммунные заболевания. С другой стороны, аутоиммунные заболевания могут наблюдаться у больных целиакией, что требует проведения специализированного обследования их исключения. Ассоциированные с целиакией заболевания и необходимое для диагностики дополнительное обследование приведены ниже:

• Сахарный диабет I типа - Гликемический профиль, уровень гликированного гемоглобина, антитела (АТ) к инсулину (IAA), АТ к клеткам островков Лангерганса (ICA), АТ ктирозинфосфатазе (IA2), АТ к глутамат декарбокси­лазе (GAD)

• Тиреоидит - Уровень тироксина, трийодтиронина в крови, тироксин связывающего глобулина, АТ к тиреоглобулину, АТ к тиреоидной перо- ксидазе, АТ ктиреоидным рецепторам

• Аутоиммунный артрит - Рентгенологическое исследование суставов, антиядерные AT,ATSSA/SSB, АТ к двуспиральной ДНК, АТ к односпиральной ДНК

• Аутоиммунные болезни печени - Антиядерные AT(ANA), АТ к гладкомышечным клеткам (SMA), антинейтрофильные АТp-типа (p-ANCA), АТ к микросомам печени и почек I типа (LKM), АТ к цитоплазматическим антигенам печени (LCA-1), АТ к растворимым антигенам почек и печеночно­панкреатическому антигену (SLA/LP)

• Синдром Шегрена - Антиядерные AT,ATSSA/SSB, АТ к двуспиральной ДНК, АТ к односпиральной ДНК

• IgA— нефропатия - Биохимическое исследование мочи, биопсия почек

Примечание: * - перечисленные исследования не являются обязательными, но проводятся при наличии показаний.

Лечение

Пожизненная строгая безглютеновая диета

Обоснование пожизненной безглютеновой диеты.

Целиакия не исчезает с возрастом и на фоне лечения, хотя клинические симптомы при несоблюдении диеты могут становиться менее выраженными. Тем не менее, морфологическое повреждение слизистой оболочки тонкой кишки глютеном сохраняются.

Последствиями длительного течения нелеченной целиакии или нарушений безглютеновой диеты могут быть: возникновение клинического рецидива; нарушение роста и полового созревания; хроническая анемия, остеопороз, аутоиммунные заболевания (наиболее часто - аутоиммунный тиреоидит, сахарный диабет 1 типа).

При несоблюдении безглютеновой диеты у больных целиакией в 40-100 раз, по сравнению с популяцией в целом, повышается риск развития рефрактерной спру, гастроинтестинальной карциномы или Т-клеточной лимфомы, которые диагностируются у 15% нелеченных взрослых больных целиакией.

Строгая и пожизненная езглютеновая диета является единственным методом лечения целиакии и профилактики ее осложнений.

Из питания следует исключить пшеницу, рожь и ячмень, а также продукты, которые могут их содержать. Вопрос о безопасности овса для больных целиакией обсуждается, однако в настоящее время рекомендуется исключать овес как потенциально токсичный/контаминированный глютен-содержащими примесями злак из диеты больных целиакией.

Условно выделяют группы продуктов, которые содержат т.н. явный или скрытый глютен. Различия заключаются в том, что в спецификации продуктов, содержащих «явный глютен», указано наличие глютен-содержащих компонентов, а в продуктах, содержащих «скрытый глютен» - не указано.

Глютен-содержащими считаются продукты, содержащие рожь, пшеницу, яч­мень, овес и продукты их переработки (мука и хлеб из соответствующих злаков, хлебобулочные, макаронные и кондитерские изделия, крупы - пшеничная, манная, булгур, кус-кус, овсяная, перловая, «Геркулес», толокно, перловая, ячневая, «Артек», «Полтавская», «7 злаков», «4 злака» и т.п., отруби, мюсли, детские каши, хлеб, кондитерские изделия, макаронные изделия, блины, пельмени, манты, котлеты, блюда в панировке и т.п.)

Скрытый глютен могут содержать (зависит от рецептуры производителя):

• вареные колбасы, сосиски, полуфабрикаты из измельченного мяса и

рыбы;

• мясные и рыбные консервы;

• многие овощные и фруктовые консервы, в т.ч. томатные пасты, кетчупы;

• мороженое, йогурты, творожные сырки и пасты, мягкие/плавленые сыры

• маргарины с глютен-содержащими стабилизаторами;

• некоторые виды уксусов и салатных соусов, майонезов;

-соевые соусы;

• многокомпонентные сухие приправы и пряности;

вареные колбасы, сосиски, полуфабрикаты из измельченного мяса и рыбы;

• мясные и рыбные консервы;

• многие овощные и фруктовые консервы, в т.ч. томатные пасты, кетчупы;

• мороженое, йогурты, творожные сырки и пасты, мягкие/плавленые сыры

• маргарины с глютен-содержащими стабилизаторами;

• некоторые виды уксусов и салатных соусов, майонезов;

-соевые соусы;

• многокомпонентные сухие приправы и пряности;

• концентрированные сухие супы, бульонные кубики, картофельное пюре быстрого приготовления;

• картофельные и кукурузные чипсы;

• замороженный картофель-фри

• некоторые виды чая, кофе- и какао-смеси для быстрого приготовления;

• кукурузные хлопья при использовании ячменной патоки;

• имитации морепродуктов - крабовые палочки и др.;

• карамель, соевые и шоколадные конфеты с начинкой, «чупа-чупс», восточные сладости, повидло промышленного производства;

• некоторые пищевые добавки (краситель аннато Е160Ь, карамельные красители E150a-E150d, овсяная камедь Е411, мальтол Е636, этилмальтол 637, изомальтол Е953, малитит и мальтитный сироп Е965);

• квас и пиво

Нетоксичными злаковыми при целиакии считаются рис, гречиха, кукуруза, пше­но, амарант, квиноа, монтина, саго, сорго, тэфф. Безопасными являются также мука и крахмалы, приготовленные из картофеля, тапиоки, маниоки, батата, бобов, гороха, сои, различных орехов.

Больные с целиакией могут употреблять мясо, рыбу, овощи, фрукты, яйца, молочные продукты, высшие сорта колбас и сосисок (требуется уточнение состава), бобовые, шоколад высших сортов без добавления вафельной крошки, мармелад, некоторые конфеты, зефир, некоторые сорта мороженого.

Для питания больных с целиакией рекомендуются специализированные безглютеновые продукты- заменители хлебобулочных, макаронных и кондитерских изделий Рекомендованные приемлемые уровни глютена составляют <20 ppm* (20 мг/кг готового продукта).(Draft revised standard for foods for special dietary use for persons intolerant to gluten, FAO/WHO, Geneva 30 June-4 July 2008).

Практически все молочные смеси для питания детей первого года жизни и все лечебные смеси не содержат глютен. Для питания лиц старшего возраста выпускаются специальные продукты. В России сертифицированные продукты для питания больных с целиакией представлены фирмой «Доктор Шер» (Италия).

Необходимо учитывать наличие вторичных нарушений со стороны органов и систем и дефицитных состояний, которые могут потребовать специализи­рованного питания.

Рацион больного зависит от возраста, тяжести состояния и периода заболе­вания и строится на основании общих принципов: углеводный компонент

составляют за счет круп - риса, гречки, кукурузы, овощей, картофеля, фруктов и ягод; белковый и жировой - за счет мяса, яиц, молочных продуктов, растительного и сливочного масла.

Для течения активного периода целиакии в раннем детском возрасте, характерны выраженные диспептические расстройства и нарушения в состоянии питания, вплоть до дистрофии. Состояние и проведение диетотерапии у таких больных осложняет также частое развитие у них множественной пищевой непереносимости. Наиболее часто это - вторичная лактазная недостаточность (75%), сенсибилизация к белкам коровьего молока (72%), нередко - сенсибилизация к другим пищевым протеинам - рису, банану, белкам куриного яйца и пр.

Приблизительно у 2/3 детей раннего возраста с целиакией в остром периоде наряду с глютеном требуется исключение молочных продуктов и смесей. Заменой молочным продуктам могут служить смеси на основе изолята соевого белка, а у детей с резко выраженной дистрофией, высокой степенью поливалентной сенсибилизации - специализированные смеси на основе высоко гидролизованных белков с включением в жировой компонент среднецепочечных триглицеридов: для детей до 1 года - «Прегестимил», Мид Джонсон, «Альфаре», Нестле, «Нутрилон-пепти-ТСЦ», Нутриция, «Нутрилак-пептиди-СЦТ», Нутритек; для детей от 1 года до 3 лет - «Пептамен-Юниор», Нестле. Для детей старше 3 лет могут использоваться гидролизованные смеси для энтерального питания, применяемые в терапевтической практике («Пептамен» Нестле, «Нутрисорб» Нутриция и т.п.). Однако использование указанных продуктов ограниченно (особенно у больных со сниженным аппетитом), вследствие специфических органолептических свойств смесей.

При тяжелой гипотрофии необходимо учитывать такие факторы, как резкая анорексия, сниженная толерантность к пищевым нагрузкам. Ребенку первого года жизни назначается диета, содержащая 3-4 г белка и 130-150 ккал на 1 кг фактической массы тела. Питание в активную стадию заболевания проводится согласно принципам диетотерапии детей с гипотрофией.

Непищевые продукты, содержащие глютен

Ряд непищевых продуктов, которые, тем не менее, могут попадать в организм человека, могут также содержать глютен, что следует учитывать в повседневной жизни. К сожалению, производители этих продуктов, как правило, не указывают их состав, что значительно затрудняет их выявление. К таким продуктам относятся клей на почтовых марках и конвертах, некоторые сорта косметики, в т.ч. губной помады, некоторые сорта зубной пасты и др.

Лекарственные препараты также могут содержать глютен, в т.ч. таблетки покрытые оболочкой.

Медикаментозная терапия

Медикаментозная терапия при целиакии носит вспомогательный характер, но в ряде случаев может быть жизненно необходимой. В основном, она направлена на коррекцию метаболических нарушений, развившихся на фоне синдрома малабсорбции.

Коррекция процессов переваривания проводится назначением препаратов

высокоактивных микрокапсулированных панкреатических ферментов (Креон). Доза препарата определяется возрастом ребенка, характером питания и выраженностью стеатореи.

На фоне выраженной диареи могут назначаться адсорбенты-мукоцитопротек- торы (Смекта), тогда как лоперамид используется в крайнем случае и с осторожностью.

При необходимости проводится коррекция нарушений кишечной микрофлоры.

Холестатический синдром может потребовать назначения препаратов урсо- деоксихолевой кислоты (Урсосан, Урсофальк, Урсофальк суспензия).

Нарушения белкового метаболизма типичны для тяжелых форм целиакии, в т.ч. для целиакии. Характерно снижение уровня общего белка в крови, в первую очередь, за счет альбуминов. Указанные сдвиги связаны с атрофией ворсинок слизистой оболочки тонкой кишки, что приводит к нарушению кишечного всасывания аминокислот. Кроме того, при тяжелом повреждении кишечной стенки возможно формирование вторичной экссудативной энтеропатии, в результате чего происходит потеря белков из лимфатического русла в просвет кишечника.

Гипоротеинемия может быть значительной и приводит к нарушению всех пластических процессов, снижению синтеза ферментов, что приводит, в той или иной степени, к дисфункции всех органов и систем, уменьшает возможности гликонеогенеза. Наконец, снижение уровня альбуминов в крови ведет к снижению онкотического давления крови и развитию гипопротеинемических отеков.

Выраженная гипопротеинемия требует немедленной коррекции. В случае развития гипопротеинемических отеков с целью восстановления онкотического давления крови показано внутривенное капельное введение 10%-ного раствора альбумина, однако при назначении парентерального питания предпочтение следует отдать наборам аминокислот. На фоне восстановления уровня белка в крови целесообразно назначение нестероидных анаболических препаратов, таких как калия оротат, глицин и др.

Гипогликемия при целиакии встречается чаще у детей грудного и раннего возраста и непосредственно связана с нарушением кишечного всасывания.

Кроме того, при целиакии могут быть нарушены процессы неоглюкогенеза, обусловленные сниженным поступлением аминокислот, жирных кислот, а также недостаточным гликогенолизом. Последнее может быть связано с повышенной активностью энтероглюкагона, который, по сравнению с глюкагоном, не обладает способностью стимулировать гликогенолиз, но конкурирует с ним за рецепторы на гепатоцитах.

Гипогликемия корригируется внутривенным введением 5-10%-ного раствора глюкозы. Скорость введения и объем определяются в зависимости от степени гипогликемии. Показаны средства, улучшающие тканевой метаболизм - аскорбиновая кислота, кокарбоксилаза.

Изменения липидного обмена связаны с нарушением всасывания липидов, в первую очередь, жирных кислот, нарушениями углеводного обмена, снижением синтетических процессов в организме в результате энергетической и белковой недостаточности, процессами дестабилизации клеточных мембран. У детей с небольшой давностью заболевания и гипотрофией I-I! степени уровень общих липидов нормальный. При тяжелой гипотрофии возможно снижение уровня об­

щих липидов и липидных фракций, в т.ч. эфиров холестерина за счет общего угнетения обменных процессов в печени.

Наличие диарейного синдрома при целиакии приводит к нарушениям водно­электролитного обмена. Развивается дегидратация, первоначально изотоническая, а в дальнейшем - гипотоническая, связанная с преобладающей потерей электролитов, в первую очередь, натрия. Потеря калия, нередко, приводит к выраженной гипокалиемии, которая характеризуется общей вялостью пациента, парезом кишечника с нарастанием интоксикации и ухудшением сердечно-легочной деятельности в связи с нарушением экскурсии легких и смещением органов средостения, а также тахикардией, нарушениями сердечного ритма и угрозой остановки сердечной деятельности.

Водно-электролитные расстройства требуют проведения инфузионной тера­пии, исходя из дефицита воды и электролитов. Базисными растворами для инфузионной терапии являются изотонический раствор хлорида натрия глюкозы и 5-10% раствор глюкозы, соотношение которых определяется типом дегидратации (изотоническая или гипотоническая). Для коррекции уровня калия в крови используют 4-7,5% раствор хлорида калия. Доза определяется по дефициту калия. Препарат вводится только внутривенно капельно медленно, предварительно разводится изотоническим раствором хлорида натрия до концентрации не превышающей 70 ммоль/л.

Нарушение всасывания кальция и витамина Д приводит к снижению уровня кальция в крови, вторичному гиперпаратиреозу и мобилизации кальция из костей с развитием остеопороза и рахитоподобных деформаций. У отдельных пациентов возможно развитие гипокальциемических судорог. Указанные нарушения корригируются введением кальция (perosили внутривенно, в зависимости от степени тяжести) и назначением препаратов витамина ДЗ.

Нарушения магниевого обмена в клинической практике диагностируются относительно редко, однако гипомагниемия может развиваться при тяжелой целиакии. Признаками ее являются анорексия, рвота, повышение нервно- мышечной возбудимости, вплоть до развития судорожного синдрома. В случае выявленного дефицита магния возможно внутривенное введение 25% раствора сульфата магния в дозе 0,5-0,75 мл/кг массы тела.

Цинк и селен, являясь коферментами многих ферментов, организма, активно участвуют в синтезе белков, нуклеиновых кислот, в стабилизации клеточных мембран, а также в метаболизме многих гормонов. Цинк и селен необходимы для нормального кишечного всасывания, секреции пищеварительных ферментов. В то же время, состояние обмена цинка и селена тесно связано с состоянием кишечного всасывания, т.к. цинк и селен всасываются в проксимальном отделе тонкой кишки. При дефиците цинка и селена происходит задержка роста, развиваются гипохромная анемия с выраженной гепатоспленомегалией, алопеция, дерматозы. Показано, что при целиакии развивается дефицит цинка и селена, который может усугублять тяжесть патологического процесса. Коррекция дефицита цинка и селена может проводиться с помощью использования специальных корригирующих добавок к питанию и витаминных препаратов, однако их использование наиболее эффективно в периоде ремиссии.

Показано, что при целиакии и развитии гипотрофии I-IIстепени происходит активация секреции основного гормона адаптации - кортизола с развитием гиперкортизолемии, тогда как в далеко зашедших случаях при гипотрофииIll степени уровень кортизола снижается. Гипокортизолемия сохраняется длительное время даже на фоне неполной клинической ремиссии. Экскреция метаболитов С21-кортикостероидов и 17-кетостероидов с мочой параллельна указанным изменениям в крови. При этом соотношение 17-ОН КС/17-Н КС на начальных этапах развития заболевания возрастает, а в последующем - снижается, что увеличивает долю соединений с глюкокортикоидной активностью по сравнению с минералокортикоидами в начале заболевания. У детей с тяжелым и торпидным течением заболевания, выраженной гипотрофией определяется значительное снижение экскреции кортизола и кортикостерона.

Применение глюкокортикоидных препаратов при целиакии показано в случае тяжелого течения заболевания со значительным нарушением физического развития, например, при гипотрофии IIIстепени и в качестве заместительной терапии для коррекции надпочечниковой недостаточности. Препараты назначаются в стандартных дозах по преднизолону 1-2 мг/кг массы тела. Возможными отрицательными последствиями длительной терапии глюкокортикоидными препаратами, особенно в высоких дозах, могут быть нарастание остеопороза, вплоть до формирования спонтанных переломов и ожирения в периоде ремиссии.

Гипосоматотропинемия также развивается на фоне тяжелого процесса, но но­сит транзиторный характер, хотя у детей с длительно нелеченной целиакией может обуславливать формирование низкорослости. Важно отметить, что у детей с перинатальной патологией гипосоматотропинемия выражена в большей степени.

Уровень тиреотропного гормона в активный период заболевания нарастает и снижается в периоде ремиссии.

В период развернутых клинических проявлений целиакии может развиться транзиторный, нередко, субклинический синдром гипотиреоза. В основе его лежит пластический и энергетический дефицит, ведущий к снижению синтеза гормонов щитовидной железы. Компенсаторно при этом повышается уровень ТТГ.

С целью коррекции вторичного транзиторного гипотиреоза детям с целиакией может быть назначен L-тироксин 25 в небольших дозах (5 мг/кг в сутки) курсом до 1 мес при контроле уровней ТТГ, ТЗ и Т4.