Анкета онкология 1

Я, (ФИО опрашиваемого)________________________________________________________________

настоящим подтверждаю свое добровольное согласие принять участие в научном исследовании, по изучению факторов риска онкологических заболеваний, проводимом кафедрой эпидемиологии ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» МЗ РФ.

Я подтверждаю, что мне разъяснены цель и задачи исследования. Я согласен ответить на вопросы, указанные в анкете.

Мне гарантировано сохранение конфиденциальной информации о состоянии моего здоровья в пределах, определяемых законодательством РФ (Федерального закона «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (1993)).

Я понимаю, что в любой момент могу завершить участие в исследовании.

Дата:________________________________ Подпись респондента:_____________________________________

1. № или ФИО:________________________________________________________________________________

2. Пол:

МУЖСКОЙ

ЖЕНСКИЙ

3. Возраст (полных лет):

0 - до 1 года	1-6	7-14	15-20	21-30	31-40	41-50	51-60	61-70	71 и старше

4. Профессия и место работы:______________________________________________________________________________________

5. Место учебы:

Н/О

ДОУ

ШКОЛА

СУЗ

ВУЗ

6. Благоустройство Вашего жилья:

Благоустроенная квартира

Общежитие

Неблагоустроенная квартира, частный дом, дача

6а. На каком этаже Вы проживаете:

1

2

3

4

5 и выше

6б. Сколько лет назад построен дом где Вы проживаете:

1-10

11-20

21-30

31-40

40 и более

6в. Как долго Вы проживаете в этом доме (квартире):

Менее 1 года

1 - 5 лет

5-10 лет

10 лет и более

7. Заболевания инфекционного генеза (ОРЗ, ангины, бронхиты, пневмонии, простатит, мастит, цистит, ОКИ и др. с элементами воспаления (в т.ч. с подъемом температуры) 1-2 года до постановки основного диагноза.

ДА

НЕТ

7а. Если да, то когда и чем болели? __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

8. Госпитализации в период 1-2 года до постановки основного диагноза?

ДА

НЕТ

8а. Если да, то когда, по поводу какого заболевания? _____________________________________________________________________________________________

9. Оперативные вмешательства в период 1-2 года до постановки основного диагноза?

ДА

НЕТ

9а. Если да, то сколько раз, когда и какие? __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10. Травмы с нарушением целостности кожных покровов, нагноения, фурункулез, ожоги, обморожения в период 1-2 года до постановки основного диагноза?

ДА

НЕТ

10а. Если да, то сколько раз, когда и какие? __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

11. Принимали ли Вы антибиотики в период 1-2 года до постановки основного диагноза?

ДА

НЕТ

11а. Если да, то сколько раз:

1 раз

2 раза

3 раза

4 раза

5 раз и более

11б. В какой лекарственной форме?

таблетки

внутримышечно

внутривенно

мази и кремы

другое

11в. По какому поводу, какие препараты и как долго Вы употребляли?

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

12. Грибковые заболевания (волос, ногтей, половых органов, кожи, стоп) в период 1-2 года до постановки основного диагноза.

ДА

НЕТ

12а. Принимали ли Вы препараты для их лечения?

ДА

НЕТ

12б. Когда, какие препараты и как долго Вы употребляли?

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

13. Другие лекарственные препараты или БАДы которые Вы употребляли в период 1-2 года до постановки основного диагноза?

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

14. Онкологические заболевания у Ваших родственников?

ДА

НЕТ

14а. Если да, то у кого (степень родства), когда, и какие? __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

15. Онкологические заболевания у Ваших соседей?

ДА

НЕТ

15а. Если да, то когда? _________________________________________________________________________

16. Онкологические заболевания у коллег?

ДА

НЕТ

16а. Если да, то когда? _________________________________________________________________________

17. Продукты питания и напитки Вашего рациона в период 1-2 года до постановки основного диагноза (кратность потребления в неделю 1,2,3 раза и.т.д.). Какой вид, сорт, наименование предпочитали?

Продукт	Частота в неделю	Количество за 1 раз	Сорт, вид, наименование
сыр
сметана
кефир
творог и творожки
другие кисломолочные продукты
мясо
красное мясо птицы
сырокопченые мясо, колбасы
домашнее варенье
домашние соленья
семечки подсолнуха
орехи арахис
грибы
чайный гриб
алкогольные коктейли
вино
пиво
квас

- хлеб:

Пшеничный высшего сорта (батоны, тостовый)	Пшеничный формованный 1 сорта	Пшеничная сдоба (булочки, и т.д.)	Смешанный (в т.ч. отрубной, зерновой и т.д.)	Ржаной

17а. Продукты, наиболее часто употребляемые Вами: _______________________________________________

18. Как часто Вы пользовались баней в период 1-2 года до постановки основного диагноза?

Регулярно (1-2 раза в месяц и чаще)

Иногда

Не пользовался

19. Как часто Вы посещали плавательный бассейн в период 1-2 года до постановки основного диагноза?

Регулярно (1-2 раза в месяц и чаще)

Иногда

Не пользуюсь

20. Диагноз: __________________________________________________________

21. Первичная локализация опухоли: __________________________________________________________