Сестринская карта (брошюрой)

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Тюменской области

Государственное автономное профессиональное образовательное учреждение

Тюменской области

«Тюменский медицинский колледж»

Сестринская карта

стационарного пациента

(для курации на I курсе)

Наименование лечебного учреждения _________________________________________________________________________________________________________________________

Дата _________и время _________поступления

Дата и время выписки ___________________________________________________________________

Отделение ______________________ Палата ____________________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________________________

Пол _________________

Возраст ________ полных лет, для детей; до года – месяцев, до месяца – дней)

___________________________________________________________________

Кем направлен больной ___________________________________________________________________

Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через ___________________________________________________________________

Часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)

Врачебный диагноз ______________________________________________________________________________________________________________________________________

Выполнил:

студент I курса ______________________________________ гр. № ___ бр. ___

Проверил преподаватель ____________________________________________

Обследование (сбор данных)

Субъективное обследование:

Жалобы (проблемы) пациента _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________История болезни: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

• Когда началась ______________________________________________________________________________________________________________________

• Как протекала ______________________________________________________________________________________________________________________

• Проводимые исследования ______________________________________________________________________________________________________________________

• Лечение, его эффективность _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

История жизни:

• Условия, в которых рос и развивался (бытовые условия) ______________________________________________________________________________________________________________________

• Условия труда, профвредности ______________________________________________________________________________________________________________________

• Перенесенные заболевания, травмы, операции ______________________________________________________________________________________________________________________

• Туберкулез, венерические заболевания, гепатит ______________________________________________________________________________________________________________________

• Аллергологический анамнез

______________________________________________________________________________________________________________________

• Курит ли больной (с какого возраста, сколько раз в день)_______________________________________________________

• Отношение к алкоголю: не употребляет, умеренно, избыточно (подчеркнуть)

• Наследственность: диабет, высокое АД, инсульт, туберкулез, онко заболевания _____________________________________________________________________________________________________________________________

Источник информации (подчеркнуть)

Пациент, медицинские документы

Объективное исследование

Сознание (подчеркнуть) ясное, смутное, отсутствует

Положение в постели (подчеркнуть): активное, пассивное, вынужденное

Рост ___________________________________________________________

Вес ___________________________________________________________

Температура ____________________________________________________

Состояние кожи и слизистые:

• Цвет (подчеркнуть): гиперемия, бледность, цианоз, желтушность

• Дефекты (пролежни) (подчеркнуть): да, нет

• Отеки (подчеркнуть): да, нет

Костно-мышечная система:

• Деформация скелета (подчеркнуть): да, нет

• Деформация суставов (подчеркнуть): да, нет

Дыхательная система:

• Число дыхательных движений ____________________________________

• Дыхание: глубокое, поверхностное

• Тип дыхания: _______________________

• Кашель (подчеркнуть): да, нет

• Мокрота (подчеркнуть): да, нет

• Характер мокроты (подчеркнуть): гнойная, геморрагическая, слизистая, пенная

• Запах (специфический): да, нет

Сердечно-сосудистая система:

• Пульс:

• Частота_________________________________________________

• Симметричность _________________________________________

• Ритм____________________________________________________

• Напряжение_____________________________________________

• Наполнение_____________________________________________

• АД на двух руках: левая _______________ правая _____________

• Отеки _________________________________________________

Желудочно-кишечный тракт:

• Язык обложен (подчеркнуть): да, нет

• Живот обычной формы (подчеркнуть: да, нет)

• Увеличен в объеме (подчеркнуть): метеоризм, асцит

• Рвота_______________________________________________________

• Стул _______________________________________________________

Мочевыделительная система:

• Мочеиспускание (подчеркнуть): свободное, затрудненное, болезненное, учащенное

• Отеки ______________________________________________________

Нервная система:

• Сон (подчеркнуть): нормальный, бессонница, беспокойный

Основные потребности человека

( нарушенные подчеркнуть)

Дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать состояние, поддерживать температуру, спать, отдыхать, одеваться, раздеваться, быть чистым, избегать опасности, работать ( играть, работать, учиться), общаться, иметь жизненные ценности.

Проблемы пациента

Настоящие	Потенциальные

Приоритет:

Дата	Цели
	Краткосрочные	Долгосрочные

План сестринского вмешательства

1.______________________________________________________

2.______________________________________________________

3.______________________________________________________

4.______________________________________________________

5.______________________________________________________

Независимые вмешательства:

1.______________________________________________________

2.______________________________________________________

3.______________________________________________________

4.______________________________________________________

Взаимозависимые вмешательства:

1.______________________________________________________

2.______________________________________________________

3.______________________________________________________

4.______________________________________________________

Зависимые вмешательства:

1.______________________________________________________

2.______________________________________________________

3.______________________________________________________

4.______________________________________________________

Характеристика одного препарата:

1. Название

2. Группа препарата

3. Показания

4. Побочные эффекты (нет, есть __________________________)

5. Способ приема

6. Время приема

7. Доза: разовая _____________, суточная ______________,

Рекомендации при выписке:

1. Режим ______________________________________________

2. Диета _______________________________________________

3. Обучение пациента ___________________________________

_______________________________________________________

4. Обучение родственника _______________________________

4