NEOTLOZhNAYa_POMOSch

Основные опасности и осложнения:

--острые нарушения сердечного ритма и проводимости вплоть до остановки сердечной деятельности (фибрилляция

иасистолия желудочков);

--кардиогенный шок;

--острая сердечная недостаточность (отек легких);

--разрыв миокарда с тампонадой сердца;

--рецидив ангинозной боли;

--артериальная гипотензия;

--аллергические, геморрагические осложнения при введении стрептокиназы;

--нарушения дыхания при введении наркотических анальгетиков.

Пароксизмальные тахикардии

Диагностика нарушений ритма:

--определение частоты сердечных сокращений (ЧСС) – выраженность тахикардии, ритмичность сердцебиения;

--определение выраженности нарушения кровообращения – величина АД, дефицит пульса, одышка, отек легких, ангинозная боль, синкоп, шок.

Дифференциальная диагностика:

Вид нарушения ритма сердца определяется по ЭКГ.

Характерные клинические признаки:

-- внезапно возникающее учащение сердечного ритма в результате импульсов, исходящих из расположенного вне синусового узла очага;

--ЧСС превышает 130 в минуту, достигая иногда 220 в минуту;

--приступ может продолжаться несколько секунд, минут, дней и очень редко недель;

--приступ начинается и прекращается внезапно;

--периодичность приступов различна: от нескольких в день до 1-2 в год;

--нередко, особенно у лиц с заболеваниями ССС, вызывает или усугубляет сердечную недостаточность.

Пароксизм суправентрикулярной тахикардии

Неотложная помощь

Определяется степенью нарушения кровообращения, вызванного тахиаритмией.

Показания для экстренного медикаментозного восстановления синусового ритма или коррекции ЧСС:

тахиаритмии, вызывающие клинически значимые нарушения кровообращения:

--артериальная гипотензия,

--ангинозная боль,

--нарастание сердечной недостаточности,

--отек легких,

--неврологическая симптоматика.

При отсутствии эффекта, ухудшении состояния – электроимпульсная терапия

(ЭИТ).

Немедленное восстановление синусового ритма при стабильной гемодинамике показано только при повторных пароксизмах с уже известным медикаментозным способом подавления.

В остальных случаях – обеспечить интенсивное наблюдение и плановое лечение в условиях стационара.

При пароксизме наджелудочковой тахикардии с узкими комплексами QRS (предсердная, АВ узловая и АВ ортодромная реципрокная):

Неотложная помощь

--массаж каротидного синуса или давление на глазные яблоки в течение 10-20 с (или другие вагусные приемы) проводятся под ЭКГ-контролем (осторожно у пожилых);

--нет эффекта, через 2 мин - верапамил 2,5-5 мг (1-2 мл 0,25% раствора) внутривенно под контролем АД;

--нет эффекта, через 15 мин – верапамил 5-10 мг (2-4 мл 0,25% раствора) в 10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида внутривенно под контролем АД; возможно начало лечения с использования верапамила;

--нет эффекта – через 30 мин прокаинамид (новокаинамид) 500-1000 мг (5-10 мл 10% раствора) в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида медленно под контролем АД до суммарной дозы 17 мг/кг со скоростью 50-100 мг/мин; возможно введение в одном шприце фенилэфрина (мезатона) 1% раствор 0,1-

0,3 мл;

--может оказаться эффективным сочетание АТФ или верапамила с вагусными приемами.

При наджелудочковых пароксизмальных тахикардиях с узкими комплексами QRS при низком АД:

Неотложная помощь

-- строфантин 0,5 мл 0,05 % раствора в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида в течение 2-3 минут;

При явлениях нарастающей сердечной недостаточности в/в седация диазепамом 0,5% 4-6 мл и сразу: ЭИТ 25-50 Дж или чрезпищеводная электрокардиостимуляция;

При отсутствии эффекта экстренная доставка в стационар.

При пароксизме с широкими комплексами QRS (антидромной реципрокной АВ тахикардии при синдроме WPW):

Неотложная помощь

--прокаинамид (новокаинамид) 500-1000 мг (5-10 мл 10% раствора) до суммарной дозы 17 мг/кг со скоростью 1-2 мл/мин под контролем АД (возможно совместное введение с фенилэфрином (мезатоном) 1% р-р 0,1-0,3 мл),

--или амиодарон (кордарон) 300-600 мг (6-12 мл 5% раствора (до 5 мг/кг) со скоростью введения 1-2 мл/мин).

Противопоказаны: изоптин, сердечные гликозиды.

При пароксизме наджелудочковой тахикардии на фоне синдрома слабости синусового узла

(для снижения частоты сокращений желудочков и попытки восстановления ритма)

Неотложная помощь

--внутривенно медленно дигоксин 0,25 мг (0,025%-1 мл) или верапамил 2,5-5 мг (0,25% раствор 1-2 мл) внутривенно под контролем АД

--нет эффекта, или нарастание недостаточности кровообращения – ЭИТ.

Примечание: введение антиаритмических препаратов может усугублять синусовую брадикардию и потребовать имплантации ЭКС

Если определить характер пароксизма невозможно:

--лидокаин 120-160 мг в/в струйно медленно в 10 мл физ. раствора;

--нет эффекта новокаинамид 10 мл 10% раствора в 10 мл физ. раствора.

Желудочковая пароксизмальная тахикардия

Диагностика

--обычно связана с тяжелыми заболеваниями миокарда (ИБС, миокардиты, пороки клапанов, артериальной гипертензией, КМП и др.); -- появление желудочковой тахикардии обычно резко ухудшает гемодинамику, может быть причиной аритмогенного шока, потери сознания, клинической смерти;

--клинически проявляется ощущением сердцебиения, чувством нехватки воздуха, одышкой, слабостью, головокружением, ангинозными болями;

--объективно: тахикардия, расщепление I и II тонов, набухание шейных вен, понижение АД, может присоединиться застой в малом и большом круге кровообращения.

--ЭКГ: ритм правильный—100-250 (чаще 130-180) ударов в минуту, комплексы QRS широкие (0,12 с и более), но возможны единичные комплексы нормальной продолжительности, зубцы Р не определяются или определяются с большим трудом.

При пароксизмальной желудочковой тахикардии неясного генеза с широкими комплексами QRS (если нет показаний к ЭИТ):

Неотложная помощь

--лидокаин внутривенно медленно 120 мг (4-6 мл 2% р-ра) с последующим капельным введением (200-400 мг на 200 мл физиологического раствора или калий-поляризующей смеси 30-40 капель в минуту)

--или амиодарон 5 % раствор 6 мл (затем 3 мл (150 мг) в/в медленно),

--или прокаинамид 10 % раствор 10 мл;

--нет эффекта – ЭИТ (дефибриляция 360 Дж (иногда несколько раз подряд, особенно если не начато введение лекарственных средств) или 200 Дж бифазным дефибриллятором).

При пароксизме устойчивой желудочковой тахикардии:

Неотложная помощь

--лидокаин 80-120 мг (4-6 мл 2% раствора) и каждые 5 мин по 40-60 мг (2-3 мл) внутривенно медленно до эффекта или общей дозы 3 мг/кг (10-12 мл 2% раствора);

--нет эффекта – ЭИТ либо прокаинамид (новокаинамид) 5-10 мл 10% раствора на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида или амиодарон 5 % раствор 6 мл (затем 3 мл (150 мг) в/в медленно;

--нет эффекта - ЭИТ либо магния сульфат 2 -2,5 г (8-10 мл 25% раствора) внутривенно медленно.

Желудочковая пароксизмальная тахикардия с гемодинамическими нарушениями (с отеком легких, коллапсом,

кардиогенным шоком):

Неотложная помощь

Сразу ЭИТ (100-200 Дж), перед которой вводят 120 мг лидокаина, 1 мл 1% раствора промедола и 2 мл реланиума.

Соблюдать последовательность «лекарство -- разряд – лекарство-- разряд».