ОГБПОУ СПО «ИМК»
СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Специальность: сестринское дело
Курс:
2014-2015 Уч.Год.
Схема наблюдения и оценки пациента медицинской сестрой
Сестринская история терапевтического пациента
__________________________ __________________________________
Ф.И.О студента, группа Ф.И.О. Методического
руководителя
(преподавателя)
Наименование лечебного учреждения
Общие сведения:
Дата и время поступления_______________________________________________________
Дата и время выписки__________________________________________________________
Отделение_________________________________________________________
Переведен в отделение__________________________________________________________
Проведено койко-дней __________________________________________
Виды транспортировки _____________________________________________________________________________
Группа крови_______________________________________________________
Резус принадлежность_______________________________________________
Кем направлен ______________________________________________________
Направлен в стационар по экстренным показаниям: Да _ Нет
Через ________ часов после начала заболевания, получения травмы
Госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)
Паспортные данные:
Ф.И.О. пациента______________________________________________________________________
Дата рождения_____________________________________________________
Домашний адрес (с кем связаться в случае необходимости)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Источники информации_____________________________________________ (пациент, семья, мед. документация, мед. персонал)
Жалобы:
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
История развития настоящего заболевания
Начало заболевания __________________________________________________________________________________________________________________________
Когда и как появились первые признаки заболевания, их характер __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
когда впервые обратился к врачу _____________________________________________________________________________
помогло ли назначенное лечение __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
течение заболевания _____________________________________________________________________________
как часто бывают обострения, наблюдается ли сезонность обострения _____________________________________________________________________________
когда наступило последнее обострение __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
причина поступления __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Реакция на заболевание/ больницу _____________________________________________________________________________
средства преодоления стресса/боли __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
врачебный диагноз: основное заболевание _____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания
осложнения____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
История жизни
__________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Краткая биография пациента __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________образование___________________________________________________________________работа/профессия___________________________________________________________________________________________________________________________________________
Профессионально-производственные условия __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ семейный анамнез (взаимодействие с членами семьи) _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
жилищные условия _________________________________________________________________
материальные условия __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
вредные привычки _____________________________________________________________________________
Наследственность___________________________________________________________________________________________________________________________________________
перенесённые заболевания, операции, травмы _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Гематологический анамнез _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Гинекологический анамнез (у женщин) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ аллергический анамнез (непереносимость каких-либо лекарств, продуктов питания) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
отдых/интересы_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ вероисповедание____________________________________________________
Объективное обследование пациента
Оценка тяжести состояния (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое)
Сознание_____________________________________________________________________
Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное (описать)_________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Телосложение________________________________________________________________
Рост_________________________Вес__________________________________
Тип конституции_______________________________________________________
Состояние кожи и слизистых оболочек:
Цвет________________________________________________________________________________________________________________________________
Влажность__________________________________________________________________
Эластичность__________________________________________________________________
Чистота_____________________________________________________________________________________________________________________________
Тургор мягких тканей___________________________________________________________ Подкожно-жировой слой_______________________________________________________ лимфатические узлы ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Костно-мышечная система____________________________________________________
Дыхательная система:
ЧДД______________________________________________________________
Характер одышки ________________________________________________________________________
Изменение голоса_____________________________________________________________
Характер дыхания _____________________________________________________________________________________________________________________________
Сравнительная перкуссия легких_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Аускультация легких_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Сердечно-сосудистая система:
Пульс___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
АД на обеих руках_____________________________________________________________
Аускультация______________________________________________________________________________________________________________________________________________
Система органов пищеварения и брюшной полости:
Осмотр полости рта и зева ______________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Живот_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Пальпация живота _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Характер стула ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Мочевыделительная система:
Наличие отёков _______________________________________________________________
Симптом Пастернацкого (поколачивание по поясничной области) ______________________________________________________________________
Эндокринная система:
Видимое увеличение щитовидной железы _____________________________________________________________________________
Экзофтальм:___________________________________________________________________
Психологическое и душевное состояние
Эмоциональное состояние, эмоциональные потребности _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Моральные убеждения, ценности, привычки _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
общение________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
потребность информации в целях познания _________________________________
Данные лабораторных и инструментальных исследований, консультации специалистов
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________