Kishkovskiy_A_N_Atlas_ukladok_pri_rentgenologiche

Рис. 155. Схема с томограммы черепа в боковой проекции, произведенной на глубине 1,5 см от стола томографа.

1— нижнечелюстная ямка; 2— головка нижней челюсти; 3— суставной бугорок; 4— пирамида; 5— наружный слуховой проход; 6—пневматическая структура сосцевидного отростка.

Рис. 156. Схема с томограммы черепа в носоподбородочной проекции, произведенной на глубине 5 см от стола томографа.

1 — лобная пазуха; 2— передние ячейки решетчатого лабиринта; 3—задние ячейки решетчатого лабиринта; 4— верхнечелюстная пазуха; 5— глазница; 6— большое крыло; 7— скуловая кость.

На томограммах черепа в боковой проекции, произведенных на глубине 1,5—2 см от стола томографа, четко выявляется височно-нижне- челюстной сустав, а также пневматическая структура сосцевидного отростка (рис. 1 55).

На томограммах, произведенных в носоподбородочной проекции (рис. 156), на всем протяжении видны лобные пазухи, порознь передние и задние ячейки решетчатого лабиринта, стенки верхнечелюстных пазух. Хорошо видны верхние и наружные стенки глазниц. Оптимальными являются томограммы, выполненные в данной проекции на глубине 4—6 см от стола томографа, При зонографии лицевого скелета в носоподбородочной проекции наиболее информативным является «толстый слой» на глубине 5 см.

ОРТОПАНТОМОГРАФИЯ

•Назначение исследования. Ортопантомография предназначена для послойного исследования выпуклых отделов черепа — верхней и нижней челюсти, а также нижних отделов верхнечелюстных пазух. Она дает возможность получить изображение этих отделов лицевого скелета на глубине от 1 до 3 см.

•Методика исследования, Ортопантомограммы выполняют на специальном рентгеновском аппарате — ортопантомографе (рис. 157). Пучок рентгеновского излучения в этом аппарате проходит через узкую щель в свинцовой диафрагме, через снимаемый объект попадает на пленку, которая вложена в эластическую кассету, изогнутую по форме нижнего отдела лицевого черепа. Во время съемки рентгеновская трубка и кассета движутся вокруг снимаемого объекта, описывая дугу в 270°. Меняя расстояние между объектом и пленкой, можно изменить глубину выделяемого слоя.

•Информативность исследования. На ортопантомограммах выявляется развернутое изображение нижних отделов лицевого скелета. Хорошо видны структура альвеолярных отростков верхней и нижней челюсти, коронки и корни всех зубов, тело и ветви нижней челюсти, нижние отделы верхнечелюстных пазух (рис. 158).

Рис. 157. Положение головы больного при ортопантомографии.

Рис. 158. Ортопантомограмма альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей в норме.

Хорошо видны костная структура челюстей, корни всех зубов, стенки альвеолярных бухт верхнечелюстных пазух.

Рис. 159. Ортопантомограмма альвеолярных отростков челюстей и нижних отделов верхнечелюстных пазух.

Крупная радикулярная киста раздвигает корни |4 и | 5 зубов и прорастает нижнюю~~стенку верхнечелюстной пазухи. Ретенированный зуб в левой верхнечелюстной пазухе.

Ортопантомография позволяет выявить изменения в области корней всех зубов одновременно верхней и нижней челюсти, протяженность этих изменений, заинтересованность смежных отделов кости. На ортопантомограммах отображается не только состояние стенок верхнечелюстных пазух и внутрипазушные изменения, но и связь этих изменений с зубочелюстным аппаратом (рис. 159).

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ

ИССЛЕДОВАНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Рентгенодиагностика заболеваний и повреждений головного мозга нашла широкое применение в клинической практике. В основе ее лежат как бесконтрастные методики исследования — обзорные и специальные снимки черепа, послойная рентгенография, так и контрастные методики исследования ликво'рных пространств и сосудов головного мозга. В последние годы для диагностики опухолевых и травматических изменений головного мозга разработана высокоэффективная методика компьютерной томографии.

При проведении исследований головного мозга в основном применяют те же укладки, что и при обычной рентгенографии черепа. Однако существуют ряд методических приемов и некоторые особенности в проведении исследования, без строгого соблюдения которых информативность самого исследования резко снижается.

КОНТРАСТНЫЕИССЛЕДОВАНИЯ ЛИКВОРНЫХПРОСТРАНСТВ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Существует несколько различных способов контрастирования ликворных пространств головного мозга. Каждый из них имеет строго определенные показания.

ПНЕВМОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ

• Назначение исследования. Пневмоэнцефалография, производимая путем люмбального введения газа в ликворные пути, является наиболее распространенным контрастным исследованием головного мозга. Это исследование назначают для диагностики воспалительных, опухолевых заболеваний головного мозга и последствий травматических его повреждений. Противопоказанием к исследованию являются высокая внутричерепная гипертензия, подозрение на опухоль задней черепной ямки и височной доли.

# Методика исследования. Все исследование, начиная с введения газа, производится в рентгенологическом кабинете. Больного после соответствующей премедикации усаживают таким образом, чтобы, не извлекая иглы, была бы возможность в процессе введения газа производить снимки черепа в прямой проекции. В зависимости от имеющихся в рентгенологическом кабинете возможностей больного либо усаживают у стойки с отсеивающей решеткой, либо у вертикальной деки стола за экраном. Расположение больного у вертикальной деки стола за экраном следует предпочесть, так как больному удобно упираться локтями о навешанную на соответствующем уровне скамейку и фиксировать свою голову руками в заданном положении. При этом рентгенограммы выполняют в заднем обзорном положении, помещая кассету размером 18Х24 см в экран.

Рис. 160. Укладка для выполнения прицельного снимка переднего рога бокового желудочке.

Рис. 161. Укладка для выполнения прицельного снимка заднего рога бокового желудочка.

в задней обзорной (а), носолобной (6) и боковой (в) проекциях.

1— центральная часть бокового желудочка; 2— передний рог; 3—желудочковый треугольник; 4— задний рог; 5— нижний рог; 6— 111 желудочек; 7— водопровод; 8— IV желудочек; 9— щели подпаутинных пространств.

Однако не все конструкции рентгеновских аппаратов позволяют достаточно далеко отодвинуть экран с тем, чтобы за ним уместить больного.

После измерения ликворного давления и взятия первых нескольких миллилитров спинномозговой жидкости для анализа, голову больного

в иглу заводят мандрен, голову больного устанавливают строго симметрично и производят первый пробный снимок. До проявления и просмотра этого снимка введение газа прекращают. В зависимости от полученных

Рис. 162. Продолжение.

данных определяют ориентировочно объем желудочков и количество вводимого газа. При отсутствии заполнения одного из боковых желудочков или при неравномерном распределении газа в желудочках на основании пробного снимка вносят коррективы в положение головы больного при введении газа.

При обычном объеме желудочков общее количество вводимого газа, как правило, составляет 50—60 мл. Первые 30—40 мл вводят в систему желудочков, при этом голова больного находится в положении сгибания, с приведенным к груди подбородком. Последующие 20 мл вводят при откинутой назад голове с целью заполнения подпаутинных пространств. Общее количество выведенной спинномозговой жидкости составляет 20—30 мл.

После извлечения иглы выполняют два снимка в вертикальном положении больного— прямой и боковой, а затем пациента укладывают на спину на столе для снимков. Снимки в горизонтальном положении выполняют в определенной последовательности: сначала в задней обзорной проекции, затем поворачивают больного на живот и производят снимок в носолобной проекции, после чего, поворачивая голову больного поочередно в ту или другую сторону, выполняют правый и левый боковые снимки. Перед съемкой в каждом из этих положений больной должен находиться не менее 2—3 мин, иначе не успевают в достаточном количестве переместиться введенный газ и оставшаяся в желудочках жидкость, вследствие чего информативность полученных снимков резко снижается. После завершения съемки врач еще раз просматривает все снимки и, при необходимости, дает соответствующие указания о выполнении дополнительных снимков с перемещением газа в недостаточно заполнившиеся отделы системы желудочков.

Иногда дополнительно производят прицельные снимки передних и задних рогов боковых желудочков. Для съемки передних рогов больного укладывают на спину, голову располагают симметрично с подтянутым к груди подбородком. Кассету размером 18X24 см устанавливают вертикально у боковой поверхности головы. Пучок рентгеновского излучения

Рис. 164. Пневмоэнцесралограмма в задней обзорной проекции.

Смещение передних отделов системы желудочков справа налево, за среднюю линию при опухоли правой лобно-темекно- височной области.

Рис. 165. ПневмоэнцефаЛОграмма в задней обзорной проекции.

Дефект правой теменной кости после проникающего ранения и операции. Смещение передних отделов системы желудочков слева направо с подтягиванием в сторону костного дефекта в результате тяги оболочеч- но-мозгового рубца.

контрастированные передние отделы системы желудочков, которые имеют форму бабочки: верхняя часть крыла соответствует телу желудочка, нижняя часть — переднему рогу. Ниже, по средней линии, располагается III желудочек, он имеет форму узкого веретена или капли. Щели подпаутинных пространств имеют вид тонких полосок просветления, имеющих радиальное направление.

На пневмоэнцефалограмме в прямой передней носолобной проекции (рис. 162, б) видны контрастированные задние отделы системы желу-

на который наслаивается изображение заднего рога, а еще ниже — височный или нижний рог. Система желудочков на обоих снимках в прямой

Рис. 166. Пневмоэнцефалограмма в носолобной проекции.

Газом контрастировать центральные и задние отделы боковых желудочков. Асимметричная внутренняя сообщающаяся водянка головного мозга.

Рис. 167. Пневмоэнцефалограмма в боковой проекции.

Кисгозный арахноидит. Подпаутинные пространства частично облитерированы. Местами на фоне расширенных и деформированных борозд имеются мелкие кистевидные скопления газа.

проекции занимает строго симметричное положение по отношению к срединной линии.

На пневмоэнцефалограмме в боковой проекции (рис. 162, в) виден боковой желудочек вышележащей стороны. Так, на левом боковом снимке оказывается контрастированным правый боковой желудочек, а на правом снимке — левый боковой желудочек. Хорошо видны передний рог,

тело или центральная часть бокового желудочка, область желудочкового треугольника, задний и височный рог. Определяются III желудочек, сильвиев водопровод и IV желудочек. Щели подпаутинных пространств также имеют вид тонких полосок просветления, но их изображение суммируется с правой и левой стороны.

На прицельных снимках переднего и заднего рога (рис. 163, а, б) контрастированы соответствующие отделы одного или обоих желудочков, всегда определяется горизонтальный уровень оставшегося ликвора.

При патологических процессах в веществе мозга или в его оболочках на пневмоэнцефалограммах определяются изменения со стороны желудочков и подпаутинных пространств. Так, при наличии объемного процесса в полости черепа (опухоль, киста, гематома) в связи со сдавлением и смещением головного мозга меняется и топография желудочковой системы: происходит смещение соответствующих отделов системы в противоположную сторону (рис. 164).

При рубцовых процессах, возникающих в результате перенесенных травм, наоборот, желудочки смещаются в сторону патологического процесса в результате тяги рубца (рис. 165). На пневмоэнцефалограмме хорошо видно расширение желудочков при внутренней водянке. Часто, особенно после закрытых травм головного мозга, наблюдается асимметричная водянка с преимущественным расширением одного из боковых желудочков (рис. 166).

После воспалительных процессов и травм нередко возникают слипчивые изменения в оболочках. В таких случаях на каком-либо участке, а иногда и на всей выпуклой поверхности одного или обоих полушарий мозга щели подпаутинных пространств облитерируются и перестают быть видимыми на снимках. Нередко одновременно развиваются гнездные атрофические процессы в коре головного мозга и возникает множество кист. Такие изменения носят название кистозного арахноидита (рис. 167).

СУБОКЦИПИТАЛЬНАЯ

ПНЕВМОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ

#Назначение исследования. Исследование производят в тех случаях, когда в связи с резким повышением внутричерепного давления люмбальное введение газа противопоказано.

#Методика исследования. Производят субокципитальную пункцию, извлекают небольшое количество спинномозговой жидкости и вводят 20—30 мл воздуха или кислорода. Снимки выполняют, руководствуясь теми же правилами, что и при люмбальной пневмоэнцефалографии. Обычно ограничиваются снимками в горизонтальном положении больного.

#Информативность исследования. Исследование высокоинформативно для оценки положения, формы и размеров всех отделов системы желудочков головного мозга. Субарахноидальные пространства при данном способе введения газа не заполняются, и судить об их состоянии не представляется возможным.

ВЁНТРИКУЛОГРАФИЯ

в Назначение исследования. Исследование производят при подозрении на объемный процесс в полости черепа с резким повышением внутричерепного давления, когда люмбальный способ введения газа противопоказан. Вентрикулографию производят при окклюзии на разных уровнях