Кафедра: акушерства и гинекологии №2

Дисциплина: акушерство и гинекология

Специальность: 060103.65 – Педиатрия

Факультет: педиатрический

Курс: IV семестр: VIII

Количество часов: 4

Методическая разработка практических занятий для преподавателей Практическое занятие № 14

ТЕМА: АКУШЕРСКИЕ ОПЕРАЦИИ И ИХ ВЛИЯНИЕ НА СОСТОЯНИЕ ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННОГО.

Цель занятия:

1. Изучить показания, условия для выполнения акушерских операций, технику проведения и их влияние на состояние плода и новорожденного.

2) Обучить студента особенностям общения с пациенткой, отработать вопросы этики и деонтологии.

Базисные знания: вопросы по данной теме преподавались на кафедре оперативной хирургии и топографической с использованием основной и дополнительной литературы.

Продолжительность занятия и место его проведения:

Продолжительность занятия 4 часа. Начало в 9.00, окончание в 12.15

Место проведения – учебная комната, отделение патологии беременных, род.зал, операционная.

Методическое и материально техническое оснащение:

Для курации подбирается беременная из ОПБ, роженицы из родзала с осложненным течением беременности или родов, с наличием экстрагенитальной патологии, требующая оперативного родоразрешения. При проведении занятия используется видеофильм – Кесарево сечение, тесты, ситуационные задачи, медицинская документация.

Хронометраж практического занятия (пятиминутные перерывы между занятиями):

20 минут	Содержание темы. Вводное слово преподавателя. Преподаватель объясняет студентам основное значение изучаемой темы, сообщает студентам цель и план занятия. Проводит контроль исходного уровня знаний студентов (тестовый контроль).
20 минут	Проводится теоретический разбор темы. Формулируется проблема оперативного родоразрешения в акушерстве. Роль кесарева сечения в современном акушерстве. Студент должен знать показания к Кесареву сечению во время беременности и в родах, перинатальные показания к операции Кесарева сечения. Виды анестезии, условия проведения операции Кесарева сечения. Ведение послеоперационного периода, возможные осложнения и их предупреждения. Влияние Кесарева сечения на новорожденного. Показания и условия для наложения акушерских щипцов. Студент должен уметь собрать анамнез, выяснить особенности течения беременности, провести общий осмотри наружное акушерское обследование совместно с преподавателем.
120 минут	30 минут. Курация беременных и рожениц под руководством преподавателя, Студенты по 2-3 человека курируют беременных и рожениц. Выясняют жалобы, собирают анамнез жизни, акушерско – гинекологический статус, течение настоящей беременности, проводят объективный осмотр, наружное исследование, формируется предварительный диагноз; составляет план обследования. Затем студенты знакомятся с историей родов, получают дополнительную информацию по анамнезу и данным дополнительных методов исследования. На основании полученных сведений студенты обосновывают клинический диагноз и составляют план родов, определяют показания к оперативному родоразрешению. 60 минут. Клинический разбор случаев с осложненным течением беременности и родов. Проводится анализ жалоб, данных анамнеза и объективного обследования. Акцентируется внимание студентов на выявление осложнений беременности и родов. Обсуждается правильность обоснования диагноза. Формируется диагноз согласно классификации. Составляется план обследования и план родов. В обсуждении принимает участие вся группа. Преподаватель задает наводящие вопросы, корректирует ответы студентов, ведет дискуссию. 30 минут. Посещение кабинета функциональной диагностики. Студенты присутствуют на операции Кесарево сечение. Преподаватель комментирует ход операции, технику, последовательность операции. Акцентирует внимание на моменте извлечения плода, проводится оценка новорожденного по шкале Апгар.
20 минут	Итоговый контроль знаний. Решение ситуационных задач. Заключительное слово преподавателя. Задание на дом.

Актуальность проблемы.

Особенность современного акушерства заключается в увеличении частоты оперативного родоразрешения, что связано с ухудшением индекса здоровья населения, ростом осложненного течения беременности и родов и с выделением перинатальных показаний к кесареву сечению. Частота оперативного родоразрешения составляет 20 – 30%.

Резерв снижения частоты кесарева сечения:

1. Совершенствование ведения родов через естественные родовые пути с использованием мониторингов, современных медикаментозных средств.

2. Разработки бережного ведения влагалищных родов при наличии рубца на матке после кесарева сечения.

3. Тазовое предлежание.

Показания к кесареву сечению

Медицинские:

• Рубец на матке после кесарева сечения;

• Тазовое предлежание;

• Дистресс плода;

• Дистоция в родах;

• Беременность после ЭКО и переноса эмбриона, стимуляции овуляции

• Реконструктивная операция на матке;

• У женщин с трансплантированной почкой;

• Лечение при аномалиях развития плода (гастрошизис).

Немедицинские:

• Возраст первородящей старше 30 лет;

• Желание беременной;

• Боязнь наложения акушерских щипцов и вакуум-экстрактора;

• Социально-экономическое положение;

• Влияние «оборонительной» медицины;

• Опасность повреждения тазового дна;

• Врачебный фактор;

• Мощность и статус врачебного учреждения;

• Национальные традиции;

• Частная практика;

• Религиозные убеждения;

• Географическое положение.

Показания к операции кесарева сечения на современном этапе (Е.А. Чернуха 2003 год)

Во время беременности:

• Гемолитическая болезнь плода при неподготовленных родовых путях;

• Переношенная беременность в сочетании с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, неподготовленностью родовых путей и отсутствием эффекта от родовозбуждения;

• Экстрагенитальный рак и рак шейки матки;

• Обострение герпес-вирусной инфекции половых путей;

• Полное предлежание плаценты;

• Неполное предлежание плаценты с выраженным кровотечением;

• ПОНРП;

• Несостоятельность рубца на матке;

• Два рубца на матке и более после кесаревых сечений;

• Анатомически узкий таз II-III степени сужения, опухоли или деформации таза;

• Состояние после операции на тазобедренных суставах и тазе, позвоночнике;

• Порокиразвития матки и влагалища;

• Выраженное расширение вен в области влагалища и вульвы;

• Поперечное положение плода;

• Сросшаяся двойня;

• Тазовое предлежание плода;

• Тазовое предлежание или поперечное положение одного плода при многоплодной беременности;

• Три и более плодов при многоплодии;

• Экстрокорпоральное оплодотворение и перенос эмбриона, искусственная инсиминация при осложненном акушерско-гинекологическом анамнезе;

• Хроническая гипоксия плода, гипотрофия плода;

• Возраст первородящей более 30 лет в сочетании с акушерской патологией и ЭГЗ;

• Длительное бесплодие в анамнезе в сочетании с другими отягощающими факторами;

• Опухоли шейки матки, яичников и других органов малого таза, блокирующие родовые пути;

• Множественная миома матки больших размеров, дегенерация миоматозных узлов, низкое расположение узла;

• Тяжелые формы гестоза;

• Тяжелые ЭГЗ (заболевания сердечно-сосудистой системы, миопия высокой степени, сахарный диабет и др.);

• Рубцовые сужения шейки матки и влагалища, после пластических операций, после ушивания мочевых и кишечно-половых свищей;

• Рубец на промежности после зашивания разрыва III степени при предыдущих родах.

В родах:

• Клинически узкий таз;

• Преждевременное излитие околоплодных вод и отсутствие эффекта от родовозбуждения;

• Аномалии родовой деятельности, не поддающиеся медикаментозной терапии;

• Острая гипоксия плода;

• ПОНРП;

• Угрожающий или начинающийся разрыв матки;

• Предлежание и выпадение петель пуповины при неподготовленных путях;

• Неправильное вставление и предлежание головки плода (лобное, передний вид лицевого, задний вид высокого прямого стояния стреловидного шва);

• Состояние агонии или внезапная смерть роженицы при живом плоде.

Условия для проведения операции кесарева сечения

Живой и жизнеспособный плод (не выполнимо при кровотечении, ПОНРП, разрыве матки).

Опорожненный мочевой пузырь (целесообразно применять постоянный мочевой катетер).

Отсутствие симптомов инфекции.

Преимущества планового кесарева сечения перед экстренным

Подготовка женщины и плода, санация беременной перед операцией.

Лечение сопутствующей патологии.

Опорожнение кишечника, пустой желудок и др.

При экстренных операциях необходимо помнить о развитии синдрома Мендельсона.

Дискуссионными остаются вопросы о месте кесарева сечения при:

1. Преждевременных родах;

2. Желание женщины;

3. Профилактическом кесаревом сечении (с целью защиты тазового дна ).

Разновидности кесарева сечения

Абдоминальное:

Интраперитонеальные методы (классическое - корпоральное, в нижнем маточном сегменте, истмикокорпоральное), с временным отграничением брюшной полости,

Экстраперитонеальное

Показания к корпоральному кесареву сечению

Выраженный спаечный процесс в нижнем маточном сегменте после предыдущих операций

Выраженное варикозное расширение вен в нижнем маточном сегменте

Миоматозный узел в нижнем маточном сегменте

Неполноценный рубец после бывшего корпорального КС.

Полное предлежание плаценты с переходом на переднюю стенку матки

Недоношенный плод и неразвернутый нижний маточный сегмент

При сросшейся двойне

При запущенном поперечном положении плода

Мертвая или умирающая больная при живом плоде

Когда врач не владеет техникой КС в нижнем маточном сегменте

Относительные противопоказания к абдоминальному родоразрешению

• Неблагоприятное состояние плода (внутриутробная гибель, глубокая недоношенность, уродства или длительно существующая хроническая гипоксия, отмирающий плод);

• Наличие потенциальной или клинически выраженной инфекции (безводный период > 12 часов);

• Затяжные роды (> 24 часов);

• Большое количество влагалищных исследований (> 5);

• Внутриматочный мониторный контроль;

• Повышение температуры в родах > 37,5 (хорионамнионит);

• Неудавшаяся попытка влагалищного родоразрешения.

При наличии витальных показаний со стороны матери (ПОНРП, кровотечения, тяжелый гестоз и др.) данные противопоказания не принимаются во внимание.

Альтернативные методы родоразрешения (При латентной или клинически выраженной инфекции и живом плоде)

Интраперитонеальное кесарево сечение с применением антибиотиков широкого спектра действия и дренированием раны, временное отграничение брюшной полости перед вскрытием матки, экстроперитонеальное кесарево сечение, гистерэктомия после производства операции .

Некоторые технические особенности кесарева сечения

1. Разрез на передней брюшной стенке

• Поперечный надлобковый по Пфанненштилю

• По Joel-Cohen

• Нижнесрединный

Особенности техники операции по Штарку

1. После вскрытия кожи скальпелем по средней линии производят углубление разреза через подкожно-жировую клетчатку и надсекают апоневроз.

2. Рассекают апоневроз ножницами в поперечном направлении.

3. По средней линии вводят 2 пальца 2-х рук под апоневроз и совершают движение вниз и вверх. Т.е. апоневроз отслаивают от мышц.

4. Подкожно-жировую клетчатку и прямые мышцы живота хирург и ассистент разводят билатерально относительно кожного разреза.

5. Брюшину тупо вскрывают указательным пальцем и разводят в поперечном направлении, чтобы не травмировать мочевой пузырь.

6. Рассекают пузырно-маточную складку, разрез в нижнем маточном сегменте по Дефлеру (острым путем).

7. Вскрывают плодный пузырь и извлекают плод. Рукой удаляют послед.

8. Матку выводят в рану, осуществляют массаж.

9. Рану ушивают однорядным непрерывным швом по Ревердену.

10. Перитонизацию шва на матке не проводят.

11. Матку возвращают в брюшную полость.

12. Брюшину и мышцы не зашивают.

13. На апоневроз непрерывный викриловый шов по Ревердену.

14. На кожу отдельные шолковые швы с большими интервалами (всего 3-4 шва на разрез). Между ними зажимы Allis на 5-10 минут, затем их снять.

Преимущества операции по Штарку

• Быстрое выполнение

• Меньшая кровопотеря

• Более легкое извлечение плода, сокращается время до извлечения плода от 2 до 5 минут

• Меньшая болезненность после операции

• Снижается риск развития тромбозов и инфекций.

Клиническая оценка состоятельности рубца во время операции кесарево сечение

Толщина рубца не < 4-5 мм.;

Четко определяемом слое миометрия (ткань розового цвета по всей длине бывшего разреза);

Отсутствие локальных истончений в этой области.

Признаки несостоятельности рубца:

Толщина ткани < 3 мм., наличие рубцовых изменений в ней по всей длине или локально;

Резкое истончение нижнего маточного сегмента, через которое четко определяется предлежащая часть плода или околоплодные воды.

Возможные осложнения при операции кесарева сечения

1. Кровотечение из сосудов передней брюшной стенки (подкожной клетчатке, aa. nutriciae, aa. epigastrice superficiallis) – необходимо их лигировать, т.к. частота послеоперационной гематомы составляет 0,1-0,2%.

2. Кровотечение при разрезе апоневроза (веточки от aa. epigastrice superficiallis). Гематома может быть значительной и даже смертельной.

3. Ранение мочевого пузыря, мочеточника, кишечника.

4. Кровотечение при рассечении матки, особенно при корпоральной операции, плацентации на передней стенке матки.

5. Ранение предлежащей части плода.

6. Затруднение при выведении головки плода.

7. Гематометра.

8. Гнойно-септические осложнения.

9. Тромбофилические осложнения.

10. Истинное приращение плащенты, матка Кувелера

11. Кровотечения обусловленные гипо- или атонией матки, нарушением свертывающей системы крови.

12. Кровотечения в раннем послеоперационном периоде.

13. Психические осложнения (депрессия ипосттравматическое стрессовое растройство).

Ведение послеоперационного периода

• Холод, груз на живот, внутривенно капельно окситоцин;

• Инфузионная терапия;

• Профилактика пневмонии;

• Профилактика гнойно-септической инфекции (кроме антибактериальной терапии группе высокого риска по ГСИ 400 мл. внутривенно капельно изотонический раствор NaCl в концентрации 4 мг/л 5 дней);

• Обезболивание;

• Профилактика кровотечения;

• Обработка послеоперационнго шва;

• Вставать на 2-е сутки;

• Кормить грудью (в зависимости от антибактериальной терапии и вида наркоза) на 1-е, 2-е, 3-е сутки.

Осложнения в послеоперационном периоде

Кровотечения;

Субинволюция матки;

Эндомиометрит;

Перитонит после кесарева сечения.

Расширение объема операции

Основные показания к гистерэктомии:

1. Кровотечение неподдающееся консервативной терапии (истинное приращение плаценты, гипо- и атонические кровотечения, ПОНРП, коагулопатия, ДВСК).

2. Ранение маточных сосудов.

3. Множественная миома матки.

4. Разрыв матки.

Студент должен знать:

1. Частоту оперативного родоразрешения (Кесарево сечение, акушерские щипцы)

2. Показания к операции Кесарево сечение во время беременности и в родах.

3. Условия для проведения операции Кесарева сечения.

4. Виды анестезиологического пособия при операции Кесарева сечения.

5. Технику кесарева сечения (в области нижнего сегмента матки).

6. Течение и ведение послеоперационного периода.

7. Диагностика послеоперационных осложнений.

8. Методы профилактики послеоперационных осложнений.

9. Показания и условия для наложения акушерских щипцов (полостных и выходных).

10. Технику наложения акушерских щипцов (на фантоме).

11. Влияние методов оперативного родоразрешения на плод и новорожденного.

Студент должен уметь:

1. Собрать анамнез, выяснить особенности течения беременности и определить показания к операции Кесарева сечения.

2. Провести общий осмотр и наружное акушерское обследование (оценка росто - весовых показателей, приемы Леопольда, пальпация матки, измерение ВДM и ОЖ и др.), поставить предварительный диагноз.

3. Интерпретировать клинико – лабораторные исследования и методы функциональной диагностики (УЗИ, КТГ, НГГ, доплерометрия)

4. Определить показания к операции Кесарево сечение во время беременности и в родах.

5. Определить показания и условия для наложения акушерских щипцов.

Учебная карта занятия: