туберкулезный перикардит

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

кафедра фтизиатрии

РЕФЕРАТ

Тема: Туберкулезный перикардит

Выполнил: Абдалов А. О.

Группа №521

«21»мая 2015.

Проверил: Ассистент Черняк Евгения Викторовна

Челябинск 2015

Содержание

Краткая историческая справка 3

Распространенность 4

Классификация 5

Клиническая картина 6

Диагностика 10

Краткая историческая справка

Туберкулезный процесс в форме фиброзных отложений при перикардите отметил еще Ленек. Крювелье в 1982 г. указывает на значение склероза перикарда и средостения. Генох в 1882 г. отметил, что сращения перикарда в детском возрасте связаны с туберкулезом сердечной сорочки. При этом Гайем и Тиссье (1889) отметили, что данное заболевание протекает скрыто. Ютинель в 1893-1901 гг. подробно разрабатывает проявление сердечно-туберкулезного цирроза печени у детей и выделяет это заболевание в особую клиническую форму. Он сделал заключение, что туберкулезный перикардит очень часто сопровождается плевритом и оканчивается скрыто протекающим сращением перикарда. Автор отмечает при данном заболевании наличие цианоза и асистолии. При этом дистрофические изменения печени часто сопровождаются туберкулезным поражением, которое сильно изменяет вид печени. Кроме того, автор обращает внимание на наблюдаемый при этом заболевании повторный асцит. В своих работах Ютинель впервые указал на связь между туберкулезным перикардитом и поражением печени, в которой обнаруживаются «склерозированные участки с туберкулезными поражениями, жировым перерождением клеток, напоминающим жировой цирроз; в других случаях - поражение капсулы». T. Сhappe (1913) первым опубликовал в монографии «Туберкулез перикарда» наблюдения за 47 детьми с туберкулезом перикарда. Основываясь на приводимых им наблюдениях, T. Сhappe приходит к следующим выводам: «Туберкулезный перикардит часто встречается у детей; около трети погибающих от туберкулеза имеют поражение перикарда. Туберкулезный перикардит чаще всего имеет исходным пунктом поражение бронхиальных желез, чем объясняется его особенная частота у детей. Все поражения перикарда, начиная от простых пятен и кончая сращением перикарда, представляют собой проявление одного и того же страдания с различными переходными формами. В зависимости от вирулентности микроорганизма, почвы, на которую он попадает, продолжительности страдания наблюдаются простой перикардит, сухой перикардит с ложными перепонками, перикардит с выпотом, сращение перикардиальных листков. Помимо этого существует ряд переходных форм, которые являются результатом одного страдания - туберкулеза перикарда. Сухой перикардит, а также перикардит с выпотом могут давать выздоровление; доказательством этому служат молочные пятна, уплотнения и старые сращения перикарда». В отечественной литературе первые сообщения о туберкулезе перикарда у детей содержаться в отчетах детской больницы св. Ольги, подготовленных проф. А.А. Киселем в 1892 г. Распространенность

Мнение, что туберкулезный перикардит в XVIII-XIX столетиях был широко распространен как у детей, так и взрослых, вероятно, сильно преувеличено. Так, И.Е. Майзель в 1914 г. опубликовал статью «О туберкулезном перикардите у детей». На основании анализа статистических данных детской больницы св. Ольги за период времени 1887-1913 гг. (26 лет) наблюдалось только 18 случаев туберкулезного перикардита, что составило 3,3% среди всех детей, больных туберкулезом. В настоящее время в 4% случаев острого экссудативного перикардита и в 6% случаев констриктивного перикардита причиной является туберкулез. В последние годы отмечаются рост заболеваемости туберкулезом и более тяжелое его течение, что сопровождается увеличением осложнений. При этом туберкулезный перикардит переносят до 1/10 больных легочным туберкулезом. Частота туберкулезных перикардитов в клинической практике среди всех перикардитов колеблется от 0,5 до 13%. С января 1997 по август 2001 г. в НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова были обследованы 3224 пациента, из них с туберкулезом органов дыхания - 1896 человек (58,8%). Патология перикарда при комплексном обследовании выявлена у 240 (7,4% общего количества больных), из них у 108 был диагностирован туберкулезный перикардит (45%). С 1997 г. у больных туберкулезом легких отмечена тенденция увеличения количества перикардитов: 1997 г. - 4,9%, 1998 г. - 6,4; 1999 г. - 7, 2000 г. - 8,2%. Перикардит туберкулезной этиологии наблюдался при первичном туберкулезе в 20 (18,5%) и при вторичных его формах - в 88 (81,5%) случаях. При первичном туберкулезе течение перикардита имело острый характер: в 85% (15 случаев) - сухой и в 15% (5 случаев) - экссудативный перикардит. При вторичных формах туберкулеза клиническое течение перикардита имело хронический характер: в 90,9% (80 случаев) - экссудативный и 9,1% (8 случаях) - констриктивный перикардит. Туберкулез может вызывать любую известную форму перикардита. Клиническая симптоматология зависит от течения перикардита (острое, хроническое), количества и характера жидкости в перикардиальной сорочке, осложнений перикардита и главным образом от характера основного туберкулезного процесса. Перикардит может быть первым клиническим проявлением туберкулеза и протекать на фоне туберкулезного поражения других органов. В первом случае перикардит характеризуется определенным комплексом симптомов, во втором маскируется основным туберкулезным заболеванием.

Классификация

Существуют две классификации перикардитов. Согласно первой их разделяют по этиологическому фактору, согласно второй - по клинико-морфологическим особенностям, учитывая скорость развития патологического процесса, характер тканевых реакций и исходы. Приводим последнюю, так как она позволяет сформулировать развернутый диагноз заболевания. По этой классификации выделяют следующие формы перикардитов:

I. Острые:

- Сухой (фибринозный).

- Выпотной (экссудативный): - с тампонадой или без тампонады.

- Гнойный и гнилостный.

II. Хронические.

- Экссудативный.

- Экссудативно-адгезивный (экссудативно-фибринозный).

- Адгезивный: "бессимптомный"; с нарушением сердечной деятельности; с отложением извести ("панцирное сердце "); с экстраперикардиальными сращениями; констриктивный перикардит (начальная, выраженная, дистрофическая стадии).

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. В последние годы значительно уменьшилось число бактериальных перикардитов.

Конкурирующими при данной локализации воспалительного процесса признают 2 причины:туберкулез и ревматизм . Данные литературы о частоте туберкулезных перикардитов весьма противоречивы, их доля среди всех перикардитов составляет 10-36%. Особое внимание следует обратить на увеличение числа перикардитов у больных туберкулезом с ВИЧ -инфекцией. Среди больных туберкулезом у 6,5% отмечают накопление экссудата в полости перикарда.

Клиническая картина

Сухой перикардит - самая распространенная форма. Он может быть ограниченным или распространенным. Больные предъявляют жалобы на тупые давящие боли в области сердца ; как правило, без иррадиации. Расстройства кровообращения наблюдают редко. Возможно снижение артериального давления .

Экссудативный перикардит наиболее часто наблюдают при первичном туберкулезе наряду с другими параспецифическими реакциями. Болевые ощущения возникают преимущественно в начальных стадиях заболевания и с накоплением жидкости исчезают. Когда же количество жидкости становится значительным (более 500 мл), боли возникают вновь, носят тупой и давящий характер . Иррадиацию болей отмечают редко, однако иногда боли могут иррадиировать в межлопаточную область или иррадиировать в угол левой лопатки . Второй по частоте жалобой является одышка , сначала возникающая исподволь, только при физической нагрузке, а затем и в покое.

Хронический туберкулезный перикардит чаще наблюдают у лиц 30-50 лет и старше. Обычно ему предшествует экссудативно-фибринозный (экссудативно-адгезивный) перикардит. В первые дни от начала воспалительного процесса на обоих листках перикарда откладывается фибрин в виде нитей, плавающих в экссудате (" волосатое сердце "). С увеличением концентрации фибрина экссудат становится желеобразным, что в свою очередь затрудняет диастолическое расслабление миокарда и уменьшает объем выброса (минутный объем и т.д.). Вместе с тем отложения фибрина затрудняют резорбцию экссудата, процесс может затянуться на многие месяцы. При хроническом течении туберкулезного перикардита практически никогда не возникает тампонады сердца . Клинические проявления перикардита менее выражены и проявляются в основном умеренными болевыми ощущениями за грудиной , чаще не связанными с физической нагрузкой. Одышку наблюдают редко и отмечают ее появление только при физической нагрузке. У этой группы больных часто выслушивают шум трения перикарда .

Профилактика осложнений туберкулезного перикардита включает в первую очередь раннюю диагностику этой патологии при туберкулезе ВГЛУ . Самым информативным методом выявления считают эхокардиографическое исследование. Для профилактики формирования сращений,констриктивного синдрома и " панцирного сердца " на ранних этапах лечения необходимо применять не только глюкокортикоиды , но и ингибиторы протеаз ( апротинин (контрикал) и его аналоги), а также препараты, сдерживающие синтез коллагена ( пеницилламин ( купренил ).

Удаление экссудата производят при угрозе тампонады сердца или при значительном сдавлении полых вен с развитием вторичных осложнений. Пункцию перикарда проводят по парастернальной линии слева в четвертом или пятом межреберье или под мечевидным отростком , иглу ведут вверх на верхушку сердца. Иногда целесообразна катетеризация полости перикарда для постоянного удаления формирующейся жидкости и введения глюкокортикоидов и антибактериальных препаратов. В последние годы получила распространение методика перикардотомии, когда удаление экссудата производят оперативным путем через разрез в эпигастральной области Преимущество этой методики состоит в том, что манипуляции выполняют под контролем зрения, что дает возможность произвести биопсию перикарда с последующим морфологическим исследованием биоптата.

При хроническом перикардите, когда после основного курса химиотерапии некоторое количество экссудата сохраняется, целесообразно удалять жидкость методом перикардотомии. Пункцию в этих случаях провести трудно. Необходимо помнить, что при транспортировке экссудата в лабораторию в емкость необходимо добавлять гепарин. В случае повторного накопления жидкости, а также при формировании " панцирного сердца " и при констриктивном перикардитепроводят перикардэктомию. Применяемое кардиохирургами при перикардитах шунтирование полости перикарда, если есть подозрение на туберкулезную этиологию процесса, нецелесообразно ввиду возможного распространения специфического процесса на другие органы.

Выпот можно обнаружить при рентгенографии грудной клетки. Он представлен экссудатом, содержит большое количество лейкоцитов (среди которых преобладают лимфоциты) и нередко окрашен кровью. При посеве экссудата микобактерий удается обнаружить примерно в 30% случаев. Биопсия повышает вероятность постановки диагноза.

Без лечения больные обычно погибают. Но даже на фоне противотуберкулезной терапии могут возникнуть осложнения, например констриктивный перикардит (с утолщением листков перикарда вплоть до обызвествления). Его иногда удается предотвратить при помощи короткого курса глюкокортикоидов .

Туберкулез может поражать эндокард, миокард и пери­кард.

      Туберкулез эндокарда встречается исключительно ред­ко, что связано с особенностью гистоанатомического строения клапанов. Клиническая симптоматика туберкулезного пора­жения эндокарда чрезвычайно скудна и встречается в основ­ном при тяжелых формах туберкулеза, которые скрывают и без того мало выраженные симптомы

     Туберкулез миокарда встречается также крайне редко. Различают милиарную, крупноузелковую форму туберкулеза миокарда, а также диффузно-инфильтративный миокардит. Клиническая симптоматика этих форм сходна. Она может варьировать от бессимптомной клинической картины до прогрессирующей сердечной декомпенсации.

     Туберкулез перикарда - специфическое поражение серозной оболочки сердца, висцерального (эпикард) и париетального (собственно перикард) листков перикарда. Это воспаление возникает при проникновении МБТ в полость перикарда лимфогенным, гематогенным и контактным путем из пораженных ту­беркулезом органов средостения.

      По течению болезни различают острый, подострый и хро­нический туберкулезный перикардит. По характеру выпота перикардит делят на зкссудативный и сухой (фибринозный). Экссудативный перикардит, составляющий 60% всех пери­кардитов туберкулезной этиологии, в свою очередь делят на серозно-фибринозный, гнойный и геморрагический.

       Туберкулезные экссудативные перикардиты нередко представляют собой одно из проявлений полисерозита, иног­да это сочетание с туберкулезным поражением других орга­нов.

      Симптоматология перикардита обусловлена давлением экссудата на сердце, крупные сосуды, пищевод, легкие и ды­хательные пути нижних отделов. Развитие острого перикар­дита сопровождается резкими болями в области сердца, на­поминающими ангинозный приступ. Боли в области сердца также могут носить давящий, ноющий характер, иррадиировать в шею, плечо, в руку, эпигастральную область, сзади вподлопаточную область (обычно слева).    Быстрое накопление даже не­большого количества экссудата усугубляет декомпенсацию сердца.      

      При рентгенологическом исследовании экссудативных пе­рикардитов определяется увеличение размеров сердечной, те­ни, которая в зависимости от количества жидкости в полости перикарда может быть треугольной, шаровидной, квадратной.

     В том случае, если острый туберкулезный перикардит не в состоянии полностью рассосаться, развивается подострая или хроническая форма заболевания. Отличительной особен­ностью хронических туберкулезных перикардитов является образование спаек между лепестками перикарда и сращений перикарда с другими органами грудной клетки.

       При сухом фибринозном перикардите, на листках сердечной сумки и на поверхности сердца, при нали­чии небольшого количества жидкости, обнаруживаются обиль­ные отложения фибрина, достигающие толщины от 0,5 до 1,5см. Под действием трения листков слой фибрина соби­рается в тяжи и сетку. Наложения на эпикарде могут носить ворсинчатый характер (cor villosum). В дальнейшем образо­вавшиеся сращения с соседними органами (accretiocordis) в виде фибринозной ткани вокруг сердца могут его сдавли­вать. В случае отложения в этой ткани солей кальция разви­вается картина «панцирного сердца».

     Лечение перикардита туберкулезного больного требует большого внимания к течению туберкулеза легких в целях его быстрого обратного развития. Одновременно требуется симптоматическая терапия сердечной патологии: облегчение симптомов перикардита, предотвращение тампонады сердца, недостаточности кровообращения, а также образования спа­ек и сращений.     При сдавли­вающем перикардите проводится хирургическое лечение.

Функциональные нарушения, вызванные неспецифическими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, обусловленные туберкулезом легких.

       Туберкулезная интоксикация и гемодинамические нарушения в системе ма­лого круга кровообращения.  легких могут вызвать тяжелые осложнения течения туберкулеза. Осложнения связаны с обшир­ностью поражения легких, гипертонией в системе легочной ар­терии, деформацией грудной клетки, спайками, смещением сердца и гипоксией.

     Одним из наиболее    важных, неспецифических    пораже­ний при туберкулезе является синдром    легочного    сердца    (cor pulmonale).  Увеличение количества больных туберкулезом легких с легочным сердцем объясняется рос­том продолжительности жизни больных с хроническими рас­пространенными формами туберкулеза.    

Диагностика

     Современные методы функциональной диагностики сердечно-сосудистой системы (ультразвуковая эхолокация, компьютерная томография и др.) с большой достоверностью способны выявить степень поражения. 

Сопутствующие туберкулезу легких заболевания сердечно-сосудистой системы, этиологически не связанные с туберкулезом.

      Сопутствующее течение туберкулеза легких с ишемической болезнью сердца (ИБС) и ги­пертонической болезнью встречается часто, причем нередко в молодом возрасте.

      При проведении химиотерапии течение атеросклероза и гипертонической болезни часто осложняется, особенно часто у больных туберкулезом пожилого возраста.

     Современные схемы лечения ИБС и гипертонической болезни применимы и к больным туберкулезом. Эффективное лечение ИБС и гипертонической болезни, достигаемое применением современных лекарствен­ных средств, ведет к улучшению состояния больных туберку­лезом и гипертонической болезнью, к нормализации функции сердечно-сосудистой системы, что позволяет проводить дли­тельную химиотерапию противотуберкулезными препаратами и способствует излечению туберкулеза.