Миокардиты и перикардиты

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ СГМА

ся при вдохе, в положении лежа на спине, во время глотания, при движении тела; уменьшается в положении сидя прямо, при наклоне вперед.

По мере накопления экссудата и расхождения листков перикарда боли уменьшаются и исчезают. Тем не менее, многие больные все же отмечают сохраняющееся ощущение тяжести в области сердца («камень на сердце»).

Могут появиться симптомы, связанные со сдавлением близлежащих органов:

•трахеи («лающий» кашель);

•пищевода (нарушение проглатывания пищи — дисфагия);

•легких (одышка);

•возвратного гортанного нерва (осиплость голоса) и т.п.

Всоответствии с этиологией могут присутствовать жалобы, связанные с основным заболеванием.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз острого перикардита устанавливают больным при наличии характерной триады: шума трения перикарда, боли в груди и типичных последовательных изменений ЭКГ. Дальнейшее обследование направлено на оценку наличия перикардиального выпота, нарушений гемодинамики и определение причины болезни.

Клиническое обследование

Шум трения перикарда — основной признак острого перикардита. По своему характеру он обычно царапающий, скребущий, типа трения кожи о кожу. Его лучше выслушивать над левым нижним краем грудины в пределах абсолютной тупости сердца.

Шум чаще всего слышен в систолу и в конце диастолы, он никуда не проводится, изменчив во времени, слабее слышен в начале болезни (необходима частая повторная аускультация), может сохраняться и при появлении перикардиального выпота. Шум лучше слышен в положении лежа в конце вдоха (признак Потена) или при запрокидывании головы назад (признак Герке). Нередко у больных повышается температура тела до субфебрильной.

Симптомы, обусловленные перикардиальным выпотом

• Сердечно-сосудистая система

- Расширение сердечной тупости во все стороны, изменение границ сердца при перемене положения (в положении стоя зона тупости во втором и третьем межреберьях сокращается, а в нижних отделах расширяется), необычная интенсивность тупости сердца, совпадение зоны абсолютной тупости сердца с зоной относительной тупости

внижних отделах

-Смещение верхушечного толчка вверх и кнутри от нижне-левой границы тупости сердца (признак Жардена) верхушечный толчок ослаблен

-Набухание шейных вен, увеличение центрального венозного давления

- Тоны сердца резко ослаблены в нижних левых отделах тупости сердца, но могут быть хорошо слышны кнутри от верхушечного толчка

-Тахикардия (может отсутствовать при гипотиреозе или уремии)

-Акроцианоз

• Система органов дыхания.

- Признак Эварда — тупой перкуторный звук ниже угла левой лопатки из-за сдавления левого легкого перикардиальным выпотом. В этом месте усилено голосовое дрожание, дыхание ослаблено. При наклоне вперед тупость под лопаткой исчезает, но появляются не звонкие мелкопузырчатые хрипы (признак Пена).

11

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ СГМА

Нераспознанный перикардиальный выпот может привести к быстрому ухудшению состояния и смерти больного в результате тампонады сердца.

Лабораторная диагностика

•Общий анализ крови (признаки воспаления)

•Биохимический анализ крови (повышен уровень С-реактивного белка, в 30–50% вирусных перикардитов может быть повышен уровень тропонина I, креатинин резко повышен при уремическом перикардите).

•Выполняют исследование на ВИЧ-инфекцию.

Анализ перикардиального выпота показан при подозрении на гнойный, туберкулезный или опухолевый экссудативный острый перикардит.

Дополнительные исследования выполняют для уточнения причины перикардита в соответствии с предполагаемым диагнозом.

Инструментальные методы

Электрокардиография

Электрокардиографические изменения при остром перикардите обусловлены сопутствующим повреждением субэпикардиальных слоев миокарда, что выражается в вогнутом смещении сегмента ST выше изолинии, отклонении сегмента PQ в противоположном направлении по отношению к зубцу Р.

В отличие от субэпикардиального (или трансмуралыюго) повреждения миокарда при ишемической болезни сердца, когда эти изменения выявляются, как правило, лишь в нескольких электрокардиографических отведениях, при острых перикардитах подъем сегмента ST регистрируется в большинстве стандартных, усиленных однополюсных отведений от конечностей и в нескольких грудных отведениях. Это обусловлено тем,

что при остром перикардите, как правило, имеет место большая площадь поражения, затрагивающая многие участки сердечной мышцы. Кроме того, в отличие от инфаркта миокарда при острых перикардитах обычно имеет место конкордантный (однонаправленный) подъем сегмента ST, т.е. не наблюдается дискордантного смещения сегмента ниже изолинии в отведениях, активные электроды которых расположены над участками миокарда, противоположными субэпикардиальному повреждению.

Через несколько дней сегмент ST, а затем и сегмент PQ возвращаются к изолинии, зубцы Т прогрессивно уплощаются и становятся отрицательными. Обычно через 2 нед ЭКГ возвращается к исходной.

При перикардиальном выпоте типичны низкий вольтаж ЭКГ и синусовая тахикардия. При тампонаде сердца может наблюдаться электрическая альтерация (вариабельность вольтажа QRS, вызванная избыточной подвижностью сердца).

Трансторакальная эхокардиография — основа неинвазивной диагностики перикардиального выпота. При этом выявляют эхо-свободное пространство между висцеральным и париетальным перикардом. В большинстве случаев при сухом остром перикардите изменения отсутствуют.

Рентгенография грудной клетки. Ее выполняют для оценки тени сердца, исключения изменений легких и средостения, указывающих на специфическую этиологию перикардита.

При значительном перикардиальном выпоте (более 250 мл) наблюдают увеличение размеров, а также изменение конфигурации тени сердца («тень фляги», шаровидная форма при остром большом выпоте, треугольная форма при длительно существующих выпотах), ослабление пульсации контура тени сердца.

12

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ СГМА

Перикардиоцентез экстренно необходим при тампонаде сердца. Диагностический перикардиоцентез проводится при подозрении на гнойный, туберкулезный или опухолевый экссудативный острый перикардит и не показан, если диагноз может быть установлен без этого вмешательства.

Перикардиоцентез противопоказан при подозрении на расслаивающую аневризму аорты, при некорригированной коагулопатии, приеме антикоагулянтов, тромбоцитопении менее 50×109/л.

При противоречивых результатах других визуализирующих исследований показаны

компьютерная и магнитно-резонансная томография.

Основные осложнения

•Тампонада сердца

•Рецидивы острого перикардита.

•Хронический констриктивный перикардит (менее 10% случаев).

ТАМПОНАДА СЕРДЦА

Если перикардиальный выпот накапливается очень быстро, растяжения наружного листка перикарда, адекватного увеличенному объему воспалительной жидкости, не происходит, и давление в полости перикарда существенно возрастает. Это приводит к сдавлению камер сердца и резкому уменьшению диастолического наполнения желудочков, развивается тампонада сердца.

Тампонада сердца – это декомпенсированная фаза его сдавления, обусловленного накоплением выпота и повышением давления в полости перикарда. При тампонаде сердца никогда не бывает застоя крови в легких. Это объясняется тем, что при внешнем сдавлении сердца прежде всего нарушается диастолическое наполнение правого желудочка, возникает застой крови в венах большого круга кровообращения, тогда как в легочную артерию поступает сравнительно малый объем крови. В результате уменьшается величина предгрузки на левый желудочек, его ударный выброс и нарушается перфузия периферических органов и тканей, тогда как давление наполнения левого желудочка остается нормальным или пониженным. Кроме того, при тампонаде сердца, как правило, наблюдается выраженное сдавление полых вен, которое еще больше усугубляет нарушения кровообращения.

Наибольшая угроза тампонады сердца наблюдается при остром гнойном перикардите, кровотечении в полость перикарда, туберкулезном остром перикардите, больших свежих или нарастающих выпотах. Идиопатические или вирусные перикардиты редко осложняются тампонадой сердца.

•Жалобы

-Появление приступов резкой слабости, мучительных для больного, слабый учащенный пульс

-Появление обмороков, головокружения, страха смерти

-Усиление одышки (обусловлено гиповолемией малого круга кровообращения)

•Данные осмотра и физикальных методов исследования.

Общий осмотр

–Положение больного сидя с наклоном вперед и упором лбом на подушку (поза Брейтмана), поза глубокого поклона

–Бледность кожи, серый цианоз, холодные конечности

–Возможны отечность лица, отек плеча и руки, больше слева (сдавление безымянной вены); нарастание периферических отеков

Сердечно-сосудистая система

–Набухание шейных вен, сохранение снижения венозного давления на вдохе

13

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ СГМА

–Артериальная гипотензия (может отсутствовать, особенно у больных с ранее наблюдавшейся артериальной гипертензией)

–Парадоксальный пульс. При измерении артериального давления, медленно спуская воздух, выслушивают интермиттирующий первый тон Короткова. Сопоставляя с циклом дыхания больного, выявляют точку, при которой тон слышен на выдохе и исчезает на вдохе; при дальнейшем снижении давления в манжетке достигают точки, при которой тон слышен на всем протяжении цикла дыхания. Снижение систолического давления более чем на 10 мм рт.ст. при вдохе соответствует положительному парадоксальному пульсу. Для быстрой клинической оценки этот признак также можно оценить путем простой пальпации пульса, который значительно уменьшается или исчезает во время обычного неглубокого вдоха

–Нарастающая тахикардия, слабый периферический пульс, ослабляющийся на вдохе

–Выраженный акроцианоз

–Триада Бека при тампонаде перикарда: артериальная гипотензия, ослабление тонов сердца, расширение яремных вен.

Система органов дыхания: одышка или учащенное дыхание при отсутствии хрипов в легких.

Система органов пищеварения: увеличение и болезненность печени, появление асци-

та.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПЕРИКАРДИТА

Цели лечения

-При идиопатическом и вирусном перикардите проводят лечение, направленное на уменьшение воспаления и устранение боли

-В специфических случаях острого перикардита лечение направлено на причину заболевания

Немедикаментозное лечение

Ограничение физической нагрузки

Медикаментозное лечение

• Применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС) — основа лечения

-Предпочтение отдают ибупрофену (небольшое количество побочных эффектов и отсутствие неблагоприятного влияния на коронарный кровоток), который назна-

-Ацетилсалициловую кислоту (АСК) назначают в дозе 2–4 г в сутки при перикардите вследствие инфаркта миокарда

•При интенсивной боли иногда назначают наркотические анальгетики, коротким курсом преднизолон внутрь в дозе 60–80 мг в сутки (2 дня) с постепенной полной отменой в течение недели

•Колхицин в дозе 0,5 мг два раза в день назначают отдельно или в сочетании с НПВС больным с острым перикардитом с рецидивирующими или продолжающимися в течение 14 дней болями

•Глюкокортикоиды назначают при неэффективности НПВС и колхицина при тяжелом течении заболевания или при аутоиммунном остром перикардите. Преднизолон применяют в дозе 1–1,5 мг на 1 кг массы тела в сутки не менее 1 мес с постепенной отменой в течение 3 мес, после чего назначают колхицин или ибупрофен

•Специфическое лечение зависит от этиологии

14

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ СГМА

• Следует избегать дегидратации и применения диуретиков, назначения β- адреноблокаторов и других препаратов, урежающих частоту ритма сердца

Если больной ранее получал непрямые антикоагулянты, их необходимо временно отменить и перевести больного на препараты гепарина

Лечение в соответствии с этиологией острого перикардита

•Вирусный острый перикардит

-Симптоматическое (противовоспалительное)

-Хронический или рецидивирующий перикардит с выпотом и подтвержденной вирусной инфекцией (цитомегаловирусный перикардит – иммуноглобулин человека антицитомегаловирусный; Коксаки В – препараты интерферона α или β и др.)

•Бактериальный острый перикардит

-Экстренный перикардиальный дренаж в сочетании с соответствующей внутривенной антибиотикотерапией в течение не менее 4 нед

-Внутриперикардиальное введение антибиотиков

-Орошение перикарда урокиназой или стрептокиназой

-Иногда больные нуждаются в частичной или тотальной перикардэктомии

•Туберкулезный острый перикардит

-Туберкулостатическая терапия (8 мес)

-Преднизолон (1–2 мг на 1 кг массу тела в сутки) можно назначать одновременно с антитуберкулезным лечением на 5–7 дней с последующим постепенным

-Перикардиотомия показана при повышенном центральном венозном давлении после 4–6 нед лечения антибиотиками и глюкокортикоидами

Тактика лечения при перикардиальном выпоте с тампонадой сердца

•Экстренный перикардиоцентез или перикардиальный дренаж

•Восполнение внутрисосудистого объема [введение солевых или коллоидных растворов в объеме 300–500 мл способствует улучшению гемодинамики, особенно при гиповолемии; вазопрессоры (добутамин в дозе 5–20 мкг на 1 кг массы тела в минуту, допамин) менее эффективны]

•Оценка показателей кровообращения

Хирургическое лечение

Показания к перикардиоцентезу

•Тампонада сердца

•Подозрение на гнойный или неопластический перикардит

•Большой выпот с клиническими проявлениями, устойчивый к лекарственному лечению в течение недели

ПРОГНОЗ

У небольшого числа больных, перенесших острый перикардит, в дальнейшем может развиться констриктивный перикардит.

Идиопатический и вирусный перикардиты имеют благоприятное течение без осложнений почти у 90% больных. Для гнойного, туберкулезного и опухолевого перикардита характерно более тяжелое течение. При не леченном гнойном перикардите летальность достигает 100%.

15

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ СГМА

ХРОНИЧЕСКИЙ КОНСТРИКТИВНЫЙ ПЕРИКАРДИТ

Хронические перикардиты — воспалительные заболевания перикарда длительностью более 6 мес, возникающие как первично хронические процессы или в результате хронизации (или рецидивирующего течения) острого перикардита.

Формы хронических перикардитов: экссудативные, адгезивные, экссудативноконстриктивные и констриктивные.

•Хронический экссудативный перикардит — воспалительный перикардиальный выпот, сохраняющийся от нескольких месяцев до нескольких лет. Этиология аналогична острому перикардиту. Клинические симптомы и диагностика описаны в разделе «Острый перикардит». Симптоматическое лечение и показания к перикардиоцентезу и дренированию перикарда такие же, как и при остром перикардите

•Хронический экссудативно-констриктивный перикардит — заболевание, характеризующееся сочетанием перикардиального выпота с сохранением констрикции после удаления выпота. Наиболее частая причина — туберкулез. Лечение методом перикардиоцентеза может быть недостаточным

Висцеральная перикардэктомия показана при подтверждении стойкой констрикции висцерального перикарда.

•Хронический констриктивный перикардит — отдаленное последствие острого или хронического перикардита, при котором фиброзное утолщение и кальцификация париетального и, реже, висцерального перикарда препятствуют нормальному диастолическому заполнению сердца

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Заболевание редкое, возможно в любом возрасте.

ЭТИОЛОГИЯ

Перикардиты любой этиологии в исходе могут привести к констрикции сердца (см. раздел «Острый перикардит»).

Вразвитых странах большинство случаев констриктивного перикардита идиопатические, предположительно вирусные либо связаны с торакальной хирургией и облучением грудной клетки.

Вразвивающихся странах преобладают инфекционные причины, особенно туберку-

лез.

ПАТОГЕНЕЗ

Механизм констрикции сердца — сдавление его утолщенным, уплотненным и/или кальцифицированным париетальным и, реже, висцеральным перикардом, ограничивающее позднюю фазу заполнения сердца, приводящее к уменьшению конечного диастолического объема желудочков и уравниванию конечного диастолического давления в камерах сердца.

Это приводит к хроническому венозному застою и снижению сердечного выброса, компенсаторной задержке натрия и жидкости. Плотный перикард уменьшает влияние колебаний внутригрудного давления при дыхании на заполнение камер сердца.

Констриктивный перикардит в большинстве случаев — это возможный неблагоприятный исход любого острого экссудативного перикардита. Как известно, в большинстве случаев процесс заживления экссудативного перикардита заканчивается практически полным рассасыванием воспалительного выпота. Иногда в силу разных причин этого не происходит и начинается организация выпота с образованием фиброзных перикардиальных спаек (сращений) между утолщенными листками перикарда (адгезивный, или слипчивый перикардит), а в дальнейшем — с постепенной частичной или полной облитерацией по-

лости перикарда (констриктивный, или сдавливающий перикардит). В результате об-

разуется плотный рубец, который окружает сердце со всех сторон, сдавливает его и огра-

16

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ СГМА

ничивает диастолическое наполнение камер сердца. При длительном хроническом течении констриктивного перикардита возникает выраженная кальцификация перикарда. В этих случаях сердце окружено еще более жестким известковым панцирем, образуется так называемое «панцирное сердце».

Констриктивный перикардит может явиться следствием не только выпотного (экссудативного) перикардита, но и фибринозного воспаления сердечной сорочки, т.е. сухого перикардита, хотя это происходит достаточно редко.

Основной причиной тяжелых гемодинамических расстройств у больных констриктивным перикардитом является выраженное нарушение диастолического наполнения обоих желудочков, обусловленное наличием преграды, создаваемой на пути диастолического потока крови ригидным перикардом.

В отличие от тампонады сердца при констриктивном перикардите наполнение желудочков происходит в очень короткий промежуток времени, сразу после открытия атриовентрикулярных клапанов. Как только объем желудочка достигает своего предела, обусловленного ригидным перикардом, наполнение желудочков внезапно прекращается. Таким образом, при констриктивном перикардите желудочки наполняются кровью в течение очень короткого времени — в период ранней диастолы; все остальное время такого наполнения не происходит.

Нарушение диастолического наполнения камер сердца приводит к трем основным гемодинамическим следствиям:

-уменьшению ударного объема сердца, сопровождающемуся снижением артериального давления и нарушением перфузии периферических органов и тканей; функция миокарда при этом долгое время остается нормальной;

-повышению диастолического давления в обоих желудочках, среднего давления в предсердиях и давления в венах большого круга кровообращения (застой крови в большом круге кровообращения.

-наличию малых или нормальных размеров желудочков сердца («малое сердце»).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

•Одышка при нагрузке, кашель (не нарастает в положении лежа)

•Слабость при физической нагрузке

•Боль в груди (редко)

•Тяжесть и боли в правом подреберье, тошнота, рвота (вследствие нарушения венозного кровообращения в печени, кишечнике)

•Увеличение живота, позднее отеки нижних конечностей

ДИАГНОСТИКА

Наиболее характерна триада Бека: высокое венозное давление, асцит, «малое тихое сердце».

Клиническое обследование

Сердечно-сосудистая система

•Набухание шейных вен (обследуют больных в вертикальном положении и лежа; усиливается при надавливании на область правого подреберья), признак Куссмауля (повышение или отсутствие снижения системного венозного давления при вдохе), пульсация вен, их диастолический коллапс (симптом Фридрейха), одутловатость лица, шеи («воротник Стокса»), цианоз лица, усиливающийся в положении лежа

•Верхушечный толчок обычно не пальпируется

•Границы сердечной тупости мало изменены

•Тахикардия при нагрузке и в покое

17

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ СГМА

•Тоны сердца могут быть приглушенными, перикардиальный тон — дополнительный тон в протодиастолу (соответствует внезапному прекращению заполнения желудочков в ранней диастоле) выявляют почти у половины больных

•Парадоксальный пульс, во время глубокого вдоха может исчезать (признак Ригеля)

•Артериальное давление нормальное или пониженное

Система органов пищеварения, дыхания и другие

•Гепатомегалия с пульсацией печени, спленомегалия (псевдоцирроз Пика)

•Другие симптомы, обусловленные хроническим застоем в печени: асцит, сосудистые звездочки, эритема ладоней

•Плевральный выпот

Инструментальные методы

Электрокардиография. В норме или выявляют низкий вольтаж комплексов QRS, распространенную инверсию или уплощение зубцов Т, расширенный высокий зубец Р. Могут возникать фибрилляция предсердий, атриовентрикулярные блокады, нарушения внутрижелудочковой проводимости.

Рентгенография грудной клетки: небольшое, иногда измененной формы сердце, кальцификация перикарда, «фиксированное» сердце при смене положения тела, нередко выявляют плевральный выпот или плевральные спайки, легочную венозную гипертензию.

Эхокардиография

• Утолщение и кальцификация перикарда, а также непрямые признаки констрикции:

- увеличение предсердий при нормальном виде и нормальной систолической функции желудочков;

-парадоксальное движение межжелудочковой перегородки в раннюю фазу диастолы;

-диаметр левого желудочка не увеличивается после фазы раннего заполнения;

-нижняя полая вена расширена без нормального коллабирования при вдохе.

•Снижение скорости раннего диастолического трансмитрального потока при вдохе (более чем на 25%).

При компьютерной/магнитно-резонансной томографии выявляют утолщение и/или кальцификацию перикарда, суженную конфигурацию одного или обоих желудочков, увеличение одного или обоих предсердий, растяжение полых вен.

Катетеризация сердца (диастолическое западение и плато на кривой давления в правом и/или левом желудочке и др.)

Вентрикулография (уменьшение размеров желудочков, увеличение размеров предсердий; быстрое заполнение в ранней фазе диастолы с прекращением дальнейшего увеличения.

ЛЕЧЕНИЕ

Цель лечения — хирургическое устранение констрикции сердца и лечение сердечной недостаточности.

Немедикаментозное лечение

•Ограничение физической нагрузки

•Ограничение соли и жидкости

Медикаментозное лечение

•При отеках и асците показаны диуретики (петлевые, калийсберегающие).

•Ограничить назначение препаратов, уменьшающих компенсаторную синусовую тахикардию и снижающих артериальное давление.

18