OPKh_zadachi_v_vide_shpor

№ 94 В травматологический пункт обратился пострадавший с резаной раной мягких тканей длиной 5-6 см в височной и лобно-теменно-затылочной области. Повязка на голове и одежда обильно пропитаны кровью.

Укажите на источник кровотечения. Почему кровотечение обильное? Дайте топографо-анатомическое обоснование.

Какова тактика хирурга?

Артерии в п/к (особенно поверхносьная височная артерия и её ветви – теменная и лобная артерии). Их адвентиция прочно сращена с фасциальными перемычками – при повреждении сосуды зияют, существует множество анастомозов.

Тактика: в проекции основных сосудов – прижать их к костям, а затем кровоточащий сосуд лигировать или коагулировать.

№ 95 У больного после операции трепанации сосцевидного отростка (антротомия) возник паралич лицевого нерва.

Можно ли связать данное осложнение с техникой операции?

Дайте толографо-анатомическое обоснование ошибки хирурга, приведшей к такому осложнению.

Да. На нижней части медиальной стенке пещеры имеется возвышение канала лицевого нерва, поэтому при отклонении долота книзу можно повредить лицевой нерв, из-за чего возникнет периферический паралич.

№ 96 У больного сахарным диабетом после удаления липомы в теменном участке лобно-теменно-затылочной области нагноилась послеоперационная рана, а вскоре возник тромбоз верхнего сагиттального венозного синуса твердой мозговой оболочки. Дайте топографо-анатомическое обоснование возникшему осложнению.

Вены теменного участка лобно-теменно-затылочной области свода черепа посредством теменных эмиссарных вен связаны с верхним саггитальным синусом твердой мозговой оболочки, образуя единую систему, направление тока в которой меняется с изменением внутричерепного давления: вены лишены клапанов. Возникла микробная эмболия.

№ 97 Во время вскрытия карбункула, располагавшегося кнаружи от наружного затылочного бугра, у больного началось сильное кровотечение в ране. Какие сосуды оказались расплавленными гнойным процессом?

Затылочная артерия проецируется на половине расстояние между задним краем основания сосцевидного отростка и наружным затылочным выступом. Многочисленные анастомозы, сосудов, адвентиция которых сращена с соединительно-ткаными тяжами.

№ 98 У больного с фурункулом сосцевидной области возникло осложнение - гнойный менингит.

Дайте топографо-анатомическое обоснование этому осложнению.

От твёрдой мозговой оболочки средней черепной ямки сосцевидная пещера отделена тонкой костной пластинкой, при гнойном расплавлении которой возникает гнойный менингит.

№ 99 В нейрохирургическое отделение поступил больной с симптомами прогрессирующего повышения внутричерепного давления. Была диагностирована опухоль височной доли головного мозга. Решено выполнить паллиативную операцию.

Какая операция показана больному? Какие специальные инструменты понадобятся хирургу?

Декомпрессивная трепанация черепа. Общехирургический инструментарий, распаторы Фарабефа, коловорот с фрезами, кусачки Люэра.

№ 100 У больного перелом основания черепа сопровождается кровотечением из наружного слухового отверстия и симптомом «очков» (кровоизлияние в клетчатку глазниц).

Укажите, на уровне каких черепных ямок произошел перелом. Дайте топографо-анатомическое обоснование описанным симптомам.

Переломы костей передней черепной ямки характеризуются возникновением кровоизлияний в окологлазничную клетчатку (симптом «очков») и под конъюнктиву.

Переломы костей средней черепной ямки – кровотечение из уха.

№ 101 В хирургическое отделение был доставлен больной с обширной скальпированной раной лобно-теменно-затылочной области. После первичной хирургической обработки и наложения швов рана почти на всем протяжении зажила первичным натяжением.

Что входит в понятие скальпированная рана?

Дайте топографо-анатомическое обоснование результатам заживления.

Скальпированная рана – кожа, подкожно-жировая клетчатка, сухожильный шлем легко отслаиваются одним слоем от надкостницы на большом протяжении.

Поскольку в лобно-теменно-затылочной области разветвлена обильная сеть артериальных анастомозов от внутренней и наружной сонной артерии – создаются благоприятные условия для заживления.

№ 102 В отделение челюстно-лицевой хирургии доставили пострадавшего в уличной драке: он получил удар кастетом в область лица. При осмотре определяется кровоизлияние в лобной области справа, воздушная эмфизема жировой клетчатки области глазниц и боковой области лица.

Дайте топографо-анатомическое обоснование возникшему осложнению.

В лобной области под наружной пластинкой находится воздухоносная пазуха лобной кости (sinus frontalis), при повреждении наружной стенки этой пазухи воздух поступает в область глазниц и в боковую область лица.

№ 103 Основная масса венозной крови от головного мозга по венозным синусам твердой мозговой оболочки поступает в левую и правую внутренние яремные вены.

Опишите направления кровотока и соответственно им последовательно венозные синусы, по которым кровь поступает во внутренние яремные вены.

Венозный отток от головного мозга осуществляется через поверхностное (собирают кровь от коры, белого вещества БПГМ) и глубокие (собирают кровь от подкорковых ядер, внутренней капсулы) мозговые вены. Верхние поверхностные вены открываются в верхний саггитальный синус, нижние поверхностные – в поперечный. Глубокие вены открываются в вену Галена и далее в прямой синус ГМ.

№ 104 Декомпрессивную трепанацию черепа выполняют в височной области. Дайте топографо-анатомическое обоснование месту выполнения.

Укрывание созданного отверстия височной мышцей, чтобы предотвратить возможное травмирование мозга через него.

№ 105 При трепанации черепа в лобно-теменно-затылочной области возникает необходимость в остановке кровотечения из диплоэтических вен, которое может быть очень интенсивным.

Почему кровотечение интенсивное?

Каким техническим приемом можно осуществить окончательную остановку кровотечения?

Вены не имеют клапанов, существуют обширные анастомозы с эмиссарными венами и венами синусов твёрдой мозговой оболочки.

Кровотечение из диплоических сосудов останавливают втиранием восковой пасты в кровоточащую поверхность распила кости и орошением перекисью водорода.

№ 106 У больного с диагнозом: "острое воспаление левой околоушной железы" при осмотре выявлено наличие плотного инфильтрата кпереди от козелка уха и в позадинижнечелюстной ямке, резко выражена асимметрия ротовой щели, сглажена левая носогубная складка.

Дайте топографо-анатомическое обоснование симптомам.

Произошло расплавление слабых мест капсулы околоушной слюнной железы в области наружного слухового прохода и передней части латерального глубокого окологлоточного пространства, в результате чего возник инфильтрат.

Лицевой нерв проходит в толще околоушной слюнной железы и иннервирует мимическую мускулатуру, при повреждении нерва – периферический паралич лицевого нерва.

№ 107 У больного гнойным воспалением околоушной слюнной железы возникло осложнение - абсцесс переднего около! лоточного клетчаточного пространства. Дайте топографо-анатомическое обоснование возникшему осложнению. Обоснуйте хирургический доступ для дренирования этого абсцесса.

Произошло расплавление слабых мест капсулы околоушной слюнной железы передней части латерального глубокого окологлоточного пространства, в результате чего возник инфильтрат.

Разрезы: 1. Радиально от козелка уха. 2. Дугообразно от козелка уха, огибая угол челюсти.

№ 108 В хирургическое отделение поступил больной с резаной раной боковой области лица. Рана 4 см длиной, расположена вертикально на уровне ветви нижней челюсти, на 1,5-2 см ниже скуловой дуги. Во время первичной хирургической обработки раны было обнаружено, что рану постоянно заполняет прозрачная жидкость.

Какое образование было повреждено? Укажите топографо-анатомические ориентиры для проекции этого образования.

Проток околоушной слюнной железы. Параллельно скуловой дуге и ниже нее на 1,5-2,0 см по направлению к наружному слуховому проходу на ½ расстояния между крылом носа и углом рта.

№ 109 В хирургическое отделение поступил больной с рваной раной боковой области лица у места пересечения переднего края жевательной мышцы и нижнего края нижней челюсти. Из раны сильное кровотечение, определяется асимметрия ротовой щели.

Какие анатомические образования повреждены?

Какой способ окончательной остановки кровотечения следует применить?

R.marginalis mandibulaе n.facialis, a.et v.facialis на месте их перегиба через угол нижней челюсти. Перевязка.

№ 110 Фурункул щечной области, расположенный на уровне правой носогубной складки, осложнился распространением инфекции в клетчатку глубокой области лица и крылонсбную ямку.

Дайте топографо-анатомическое обоснование осложнению.

В крылонебную ямку – из щечной области по крылонебному отростку жирового комка щеки. В клетчатку глубоких областей лица по ходу v.maxillaris – в spatium temporopterygoideus, и по ходу n.mandibularis – в spatium interpterygoideum.

№ 111 В хирургическом отделении на лечении находился больной с диагнозом: "менингит, тромбоз кавернозного венозного синуса". В анамнезе - фурункул в области левой носогубной складки.

Можно ли связать наличие фурункула на лице с" последующим заболеванием?

Дайте топографо-анатомическое обоснование.

Да. На уровне крыла носа лицевая вена анастомозирует с глубоким крыловидным венозным сплетением лица, которое в свою очередь анастомозирует с пещеристым синусом твердой мозговой оболочки посредством эмиссарной вены переднего рваного отверстия, также с помощью анастомоза через нижнюю глазничную щель и впадающую в них глазничную вену. При тромбозе лицевой вены возможен ретроградный кровоток в пещеристный синус.

Лицевая вена. Угловая вена. Межвенозные анастомозы Медиальная вена век Верхняя глазная вена. Пещеристый синус.

Венозное крыловидное сплетение анастомозирует с пещеристым синусом твердой мозговой оболочки посредством:

1. Эмиссарной вены (переднее рваное отверстие)

2. Анастомоз с нижней глазничной веной

№ 112 В результате автодорожной аварии у пострадавшего образовалась рана боковой области лица справа. На рентгенограмме - оскольчатый перелом шейки суставного отростка ветви нижней челюсти. При первичной хирургической обработке раны в момент удаления свободно лежащего осколка кости из глубины раны началось сильное кровотечение.

Какой сосуд поврежден? Какой должна быть тактика хирурга, если остановка кровотечения в ране окажется невозможной?

A.maxillaris, которая отходит от наружной сонной артерии в околоушной слюнной железе, огибает шейку суставного отростка и идет поперечно по передней поверхности m.pterygoideus lateralis. Между шейкой суставного отростка и шило нижнечелюстной связкой a.maxillaris уходит вниз a.alveolaris – в канал нижней челюсти, вверх – a.meningea media – в остистое отверстие черепа.

Остановка кровотечения: эмболизация. Если не получается - прижатие наружной сонной артерии к сонному бугорку 6 шейного позвонка.

№ 113 В поликлинику обратился больной с жалобами на сильную приступообразную боль в области лица слева. При пальпации клыковой ямки и точки на 2 см латеральнее срединной линии на середине ширины тела нижней челюсти определилась резкая болезненность. Диагностирован неврит.

Дайте топографо-анатомическое обоснование симптомам.

Неврит 2 и 3 ветвей тройничного нервадглазничное и подбородочное отверстия (курковые точки).

№ 114 Разрезы в боковой области лица проводят в радиальных направлениях от наружного слухового прохода веерообразно в следующих направлениях: вверх — к височной области, вперед — к углу глаза, к крылу носа, к углу рта, вниз — к углу нижней челюсти и по нижнему краю ее.

Дайте анатомическое обоснование указанным разрезам.

Разрез ведут параллельно ходу ветвей лицевого нерва, соответствуя их топографии.

№ 115 При гнойном паротите возможен прорыв гноя в соседние области через слабые места фасциального ложа околоушной железы.

Определите основные анатомические пути прорыва гноя, исходя из особенностей строения и топографии ложа околоушной железы.

Фасциальная капсула околоушной слюнной железы развита различно: плотная снаружи, спереди, сзади, снизу; слабая – на верхней поверхности, которая прилежит к наружному слуховому проходу и изнутри – около переднего окологлоточного пространства (в 4 раза чаще туда).

Височно-крыловидная клетчатка.

Межкрыловидная клетчатка.

№ 116 Больному гнойным воспалением околоушной слюнной железы произвели вскрытие абсцесса разрезом, перпендикулярным скуловой дуге. У больного сгладился угол глаза на стороне операции.

Какую ошибку допустил хирург?

Дайте топографо-анатомическое обоснование осложнению.

Разрез ведут параллельно ходу ветвей лицевого нерва, соответствуя их топографии.

Повреждены r temporales, r.zygomaticus.лицевого нерва.

№ 117 У больного после переохлаждения развился паралич мимических мышц левой половины липа со следующими симптомами на стороне поражения: сглаживание лобных складок, расширение глазной щели, дряблость щеки, опуще­ние угла рта, невозможность плотного смыкания губ.

Поражение какого нерва и каких его ветвей обусловило появление такого симптомокомплекса? Паралич каких мимических мышц обусловил появление каждого из указанных симптомов?

N.facialis – temporalis, zygomaticus, buccalis, marginalis.

Сглаживание лобных складок – лобное брюшко затылочно-лобной мышцы, мышца, сморщивающая бровь.

Расширение глазной щели – круговая мышца глаза

Дряблость щеки – щечная мышца

Опущение угла рта – мышца, поднимающая угол рта

Невозможность сомкнуть губы – круговая мышца рта.

№ 118 Рак околоушной слюнной железы осложнился аррозивным кровотечением из a.carotis externa.

Дайте топографо-анатомическое обоснование возникшему осложнению. Как осуществить остановку кровотечения?

Эта артерия проходит сквозь толщу железы.

Перевязка артерии в сонном треугольнике: разрез кожи, п\к клетчатки, platysma, длиной 5-6 см ведут от уровня верхнего края щитовидного хряща вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы; наружную яремную вену рассекают между двумя лигатурами. Вскрывают переднюю стенку фасциального футляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы и отодвигают ее кнаружи. Между ней и лопаточно-подъязычной мышцей кверху от сонного бугорка (пальпируется на поперечном отростке 6 шейного позвонка) осторожно вскрывают заднюю стенку футляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы и тупо выделяют артерию.

№ 119 У больного 16 лет диагностирован фурункул боковой области лица на уровне угла рта слева. При обследовании пальпируются увеличенные лимфатические узлы.

Какие группы лимфоузлов могут быть увеличены?

Лицевые - нижнечелюстные – подчелюстные.

Подподбородочные – латеральные шейные – ярёмные.

Околоушные.

Затылочные.

№ 120 У ребенка, больного инфекционным паротитом, развилось осложнение в виде паралича мимической мускулатуры половины лица.

С поражением какого нерва оно связано и какая, особенность топографии нерва обусловила развитие этого осложнения при инфекционном паротите?

Поражение лицевого нерва, который проходит в тоще околоушной слюнной железы.

№ 121 После вскрытия флегмоны поднижнечелюстной слюнной железы у больного появилась асимметрия лица — приподнялся угол рта на стороне операции.

Какую ошибку допустил хирург? Каким приемом можно было ее предотвратить?

Оттягивание тупым крючком кверху r. mandibularis n. facialis. При повреждении этой ветви происходит подтягивание угла рта кверху на стороне операции.

№ 122 В ходе операции по поводу давней травматической аневризмы общей сонной артерии при выделении из рубцов аневризматического мешка хирургом случайно была повреждена внутренняя яремная вена. Вслед за повреждением вены и появлением сильного кровотечения возник характерный свистящий звук, совпадающий с актом вдоха, появились затруднение дыхания, тахикардия, упало наполнение пульса.

Определите возникшее осложнение и опишите механизм его развития. Почему ранение вен шеи опасно возможностью появления такого осложнения?

У пациента возникла воздушная эмболия.

В венах шеи и грудной клетки в момент вдоха возникает отрицательное давление, поэтому при ранении этих вен в их просвет при глубоком вдохе через рану может поступать воздух.

№ 123 Гнойный мастоидит осложнился флегмоной шеи.

Опишите локализацию гнойного процесса. Возможно ли дальнейшее его распространение?

Дайте топографо-анатомическое обоснование операции дренирования этой флегмоны.

Вскрытие флегмоны фасциального влагалища шейного сосудисто-нервного пучка. Флегмоны vagina carotica часто являются следстви­ем поражения лимфатических узлов, идущих вдоль сосудисто-не­рвного пучка. Цель операции — предупреждение распространения гнойного процесса по клетчатке вверх — в полость черепа, вниз — в предвисцеральное пространство шеи и в переднее средостение. Доступ чаще всего осуществляют через фасциальный футляр гру-дино-ключично-сосцевидной мышцы.

Разрез кожи, подкожной клетчатки, подкожной мышцы шеи и поверхностной фасции ведут вдоль переднего края грудино-клю-чично-сосцевидной мышцы. Рассекают передний листок её фут­ляра, мышцу оттягивают кнаружи, а затем по желобоватому зонду вскрывают задний листок и сразу же передний листок vagina ca­rotica. Тупым инструментом проникают к сосудам, удаляют гной, клетчатку дренируют. При тромбозе внутренней яремной вены ее перевязывают и пересекают за границами тромба

№ 124 После операции нижней трахеотомии у больного возникла флегмона клетчатки верхнего и переднего средостения.

Какими путями распространилась инфекция?

Позадивисцеральное клетчаточное пространство шеи ограниченное висцеральным и париетальными листками 4-ой фасции, париетальный листок сращен с 5 фасцией, вверху пространство связано с окологлоточным пространством, внизу по ходу пищевода и околопищеводной клетчатки сообщается с верхним и задним средостением.

Превисцеральное (предтрахеальное) клетчаточное пространство между листкам и 4 фасции, сообщается с верхним средостением.

№ 125 Инородное тело пищевода вызвало перфорацию его задней стенки на уровне УП шейного позвонка, что привело к флегмоне.

Укажите место локализации флегмоны и предположите пути дальнейшего распространения инфекции.

Локализация флегмоны в позадивисцеральном клетчаточном пространстве. Распространение в верхнее и заднее средостение, окологлоточное пространство.

№ 126 Несвоевременно вскрытый заглоточный абсцесс осложнился гнойным медиастинитом.

Опишите анатомический путь распространения инфекции.

Распространение в верхнее и заднее средостение по ходу околопищеводной клетчатки и пищеводу, поражение лимфатических узлов.

№ 127 Одним из топографо-анатомических отличий нижней трахеотомии от верхней является необходимость прохождения при нижней трахеотомии клетчаточного пространства до вскрытия четвертой фасции шеи.

Как называется это пространство и между какими фасциями оно располагается?

При нижней трахеостомии могут быть повреждены проходящие в претрахеальном пространстве (между париетальным и висцеральным листками 4 фасции) a. thyroidea ima, плечеголовной ствол, правая подключичная артерия и находящееся там венозное сплетение.

№ 128 Хирург, выполняя верхнюю трахеотомию, произвел по срединной линии разрез кожи и рассечение поверхностной фасции.По какому анатомическому образованию он должен выполнять разделение. следующих слоев? Между какими мышцами следует подходить к трахее и какие осложнения могут возникнуть при отклонении от срединной линии шеи?

Перешеек щитовидной железы.

Между фасциальными футлярами грудино-подъязычной и грудино-щитовидной мыщц. Чтобы не повредить срединные вены и проходящие сосуды и нервы (n. reccurens laryngeus) нужно не отклоняться от срединной линии.

Осложнения - кровотечение.

№ 129 У больного флегмона влагалища основного сосудисто-нервного пучка шеи. Какой листок фасции ограничивает эту флегмону? Опишите и обоснуйте операцию вскрытия флегмоны.

Клетчаточное пространство сосудисто-нервного пучка образовано париетальным листком 4 фасции.

Разрез кожи, пжк, фасции ведут вдоль переднего и заднего краев грудино-ключично-сосцевидной мышцы. После вскрытия футляра этой мышцы и стенки фасциального влагалища СНП тупым инструментом проникают к сосудам. Флегмону вскрывают широко. С этой целью применяют разрезы де Кервена(разрез кожи, пжк, platyzma и поверхностной фасции ведут вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы от сосцевидного отростка до ключицы, а затем продолжают его кнаружи кзади в горизонтальном направлении выше и параллельно ключице до переднего края трапецевидной мыщцы, под прямым углом к первому разрезу ) в нижнем отделе шеи и разрез Кютнера(разрез проводят вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевиднйо мышцы, а затем продолжают под углом в поперечном направлении книзу и кзади от сосцевидного отростка) в верхнем отделе. После оставляют ватно-марлевые тампоны или полоску перчаточной резины.

Операцию проводят для предотвращения распространения нагноения в полость черепа и верхнее средостение по ходу сосудов.

№ 130 На амбулаторном приеме женщина жалуется на высокую температуру, которая держится уже несколько дней. При осмотре диагностирована фолликулярная ангина, а при пальпации определены увеличенные лимфатические узлы в передней области шеи.

Лимфатические узлы какой группы могут быть вовлечены в воспалительный процесс?

Поднижнечелюстные, подподбородочные, надключичные, глубокие шейные узлы, узлы подмышечной ямки, окологрудинные узлы.

№ 131 В больницу в тяжелом состоянии доставлен больной, у которого диагностирован гнойный медиастинит как осложнение заглоточного абсцесса. Вскрытие гнойника было произведено несвоевременно из-за позднего обращения больного. Опишите анатомический путь распространения инфекции в средостение.

Распространение в верхнее и заднее средостение по ходу околопищеводной клетчатки и пищеводу из позадивисцерального клетчаточного пространства, поражение лимфатических узлов средостения.

№ 132 У больного рак корня языка. Предполагается проведение селективной вазографии для уточнения диагноза.

Опишите доступ к язычной артерии на шее.

Обезболивание. Разрез кожи, пжк и платизмы ведут вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы на 6-7 см книзу от угла нижней челюсти. По желобоватому зонду вскрывают переднюю стенку фасциального футляра. Мышцу отводят кнаружи. Заднюю стенку футляра вскрывают вместе с общим фасциальным влагалищем сосудистого пучка. На передней стенке наружной сонной артерии и ее ветвей обнаруживают общую лицевую вену и подъязычный нерв, в углу между нервом и артерией обнажают наружную соню артерию, которую определяют по отходящим от нее ветвям. Язычная артерия отходит второй.

№ 133 Вскрытие флегмоны дна полости рта производится по срединной линии в области подподбородочного треугольника шеи.

Дайте топографо-анатомическое обоснование выбору доступа. Какие слои будут последовательно рассечены?

Вскрытию со стороны полости рта нередко мешает развившийся тризм жевательных мышц, кроме того отток гноя лучше обеспечивается доступом со стороны подподбородочного треугольника.

Положение больного на спине с валиком под лопатками и слегка запрокинутой головой. Продольный разрез ведут через кожу, пжк, платизму и поверхностную фасцию от подбородка книзу до подъязычной кости, продольно, строго между брюшками левой и правой двубрюшной мышц, рассекают по желобоватому зонду вторую фасцию шеи и подбородочный шов. Тупым путем проникают в промежуток между подподбородочно-подъязычными мышцами и через толщу подбородочно-язычной мышцы в рыхлую клетчатку подъязычной области. Гнойную полость дренируют полосками перчаточной резины.

№ 134 После удаления поднижнечелюстных слюнных желез у больной возник стойкий отек мягких тканей боковых областей лица, особенно в нижних отделах. По каким сосудам нарушен отток? Возможно ли исчезновение отека?

Нарушен отток по лимфатическим сосудам, т. к. в месте с поднижнечелюстной железой были удалены лимфатические узлы, имеющие общую капсулу со слюнной железой. Если возникнет коллатеральный отток лимфы в подбородочные, затылочные, околоушные лимфатические узлы, то нужно время для исчезновения отёка.

№ 135 В хирургическое отделение поступил больной со злокачественной опухолью околоушной слюнной железы, которая осложнилась аррозивным кровотечением из крупной артерии. Решено перевязать артерию на протяжении.

Какая это артерия? Опишите доступ к ней на шее.

Лицевая артерия.

Обезболивание. Разрез кожи, пжк и платизмы ведут вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы на 6-7 см книзу от угла нижней челюсти. По желобоватому зонду вскрывают переднюю стенку фасциального футляра. Мышцу отводят кнаружи. Заднюю стенку футляра вскрывают вместе с общим фасциальным влагалищем сосудистого пучка. На передней стенке наружной сонной артерии и ее ветвей обнаруживают общую лицевую вену и подъязычный нерв, в углу между нервом и артерией обнажают наружную соню артерию, которую определяют по отходящим от нее ветвям. Лицевая артерия отходит третьей.

№ 136 У больного рак нижней губы. В поднижнечелюстном треугольнике шеи прощупываются увеличенные и плотные лимфатические узлы. Во время операции удалены не только увеличенные лимфатические узлы, но и вся поднижне челюстная слюнная железа.

Почему необходимо удалять железу при такой операции? Ранение какой артерии, прилежащей к поднижнечелюстной железе, может вызвать сильное кро­вотечение во время операции?

A. facialis.

Удалять поднижнечелюстную слюнную железу нужно из-за лимфатических сосудов проходящих в толще железы, по которым может происходить метастазирование или распространение воспаления на ткань железы по ходу выводного протока.

№ 137 При тяжелой травме грудной клетки пострадавшему производится вагосимпатическая блокада по А.В.Вишневскому. Дайте топографо-анатомическое обоснование технике выполнения.

Показания - травматические повреждения и ранения грудной полости с закрытым и открытым пневмотораксом, комбинированные ранения грудной и брюшной полости, когда необходимо прервать нервные импульсы, идущие с места повреждения.

Больной на спине, валик под лопатки, голова повернута к хирургу, стоящему на стороне противоположной блокаде. После обработки кожи производят анестезию ее в месте вкола иглы – у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, выше перекреста ее с наружной яремной веной. Мышцу вместе с расположенными под ней сосудами отодвигают кнутри левым указательным пальцем. Вкалывают иглу по направлению вверх и кнутри до передней поверхности позвоночника, затем иглу оттягивают от позвоночника на 0.5 см и в клетчатку, расположенную позади общего фасциального влагалища шейного СНП, вводят 40-50 мл 0.25 % раствора новокаина. Струя новокаина из иглы отодвигает кровеносные сосуды. При оттягивании шприца в поршне не должна появляться кровь. При правильном положении иглы раствор поступает в рыхлую клетчатку, а не в позвоночную, и из иглы после снятия шприца не должна появляться жидкость. О положительном действии новокаина при шейной вагосимпатической блокаде судят по появлению у больного синдрома Горнера, западение глазного яблока, сужение зрачка и глазной щели, а также гиперемия с повышением кожной температуры половины лица на стороне блокады.

Нижний узел блуждающего нерва и верхний узел симпатического ствола располагаются вместе в одном клетчаточном слое.

№ 138 При выполнении вагосимпатической блокады по А.В.Вишневскому в момент введения раствора новокаина у больного появились сильные боли в области шейного отдела позвоночника.

Чем вызваны эти боли? Какая была допущена ошибка в технике проведения блокады? Как ее избежать?

Новокаин попал в предпозвоночную клетчатку.

Чтобы предотвратить, необходимо следить за тем, чтобы из иглы не появлялась жидкость при снятии с нее шприца.