ортодонтия хорошилкина

Рис 20 7 Ключ VI по Эндрюсу — выраженность кривой Шлее вогнутая (1), прямая (2), выпуклая (3)

Ключ V отражает наличие промежутков в зубной дуге между определенными зубами без учета пространств, обусловленных индивидуальной микродонтией. Нередко промежутки образуются при нарушении миодинамического баланса мышц, окружающих зубные ряды с наружной и внутренней их поверхностей. Такая аномалия наблюдается при несмыкании губ, инфантильном глотании, вредных привычках сосания пальцев, языка, губ, различных предметов. Промежутки между зубами могут быть обусловлены чрезмерным ростом челюсти, чаще нижней, при гнатических разновидностях мезиального прикуса

Ключ VI характеризует выраженность кривой Шпее. Эта кривая отражает зубоальвеолярную высоту в переднем и задних участках зубных рядов обеих челюстей и в норме составляет до 2 мм (см. рис. 20.6). Она взаимосвязана с длиной зубных дуг и их апикального базиса. Чем короче зубная дуга и длиннее апикальная, тем глубже кривая Шпее. Она может быть не только вогнутой, но также плоской или выпуклой (рис. 20.7). По мнению L. Andrews, наиболее частыми ошибками при лечении являются'

682

1)неправильное установление осей клыков в мезиодисталь-ном и вестибулооральном направлениях, наблюдавшееся при дистальном перемещении клыков на место первых постоянных моляров, удаленных по ортодонтическим показаниям;

2)неустраненные промежутки между зубами после ди стального перемещения клыков на место удаленных первых премоляров;

3)сохранившиеся повороты зубов по вертикальной оси;

4)мезиальная ангуляция опорных моляров Перечисленные ошибки, особенно неправильная ангуляция и инклинация зубов, приводят к рецидиву зубочелюстно-ли-цевых аномалии с возрастом, к функциональной перегрузке отдельных зубов, изменению их расположения, снижению высоты прикуса.

Промежутки в зубном ряду, оставшиеся после удаления отдельных зубов (чаще первых премоляров), самоустраняются с возрастом не у всех пациентов. Контакты между зубами образуются при прорезывании третьих моляров после ортод оптического лечения нейтрального патологического прикуса, сочетавшегося с удалением первых премоляров на обеих челюстях, после ортодон-тического лечения патологического д метального прикуса и удаления 4|4, а также мезиального — после удаления 4 14, когда лечение было завершено при наличии бугровых, а не бугрово-фиссурных контактов первых и вторых постоянных моляров

20.2.Ошибки, допускаемые при лечении с помощью эджуайз-техники, и их устранение

После организации отечественных фирм, выпускающих стандартные наборы несъемной ортодонтической техники и различные приспособления для ее применения, появилась реальная возможность внедрения в клиническую практику прогрессивного метода лечения аномалий прикуса с помощью эджуайз-техники. В процессе лечения могут быть допущены следующие ошибки"

1)недостаточный учет показаний к применению эджуайз-техники;

2)неправильный выбор и применение брекетов;

3)незнание противопоказаний к приклеиванию брекетов к эмали зубов с помощью композитных материалов;

4)неправильное приклеивание брекетов к эмали зубов,

5)нарушение этапов изготовления индивидуальных колец на опорные моляры, припаивания или приваривания к ним замковтрубок или неправильный подбор стандартных колец;

683

6)выбор недостаточно эффективных назубных дуг,

7)неправильное наложение и закручивание металлической лигатуры вокруг крыльев брекета.

Показания к применению эджуайз-техники. Ошибки заключа-

ются в применении на одной челюсти брекетов различных систем, выпускаемых отечественными фирмами («Пумпа», «Кассис»), брекетов совместного производства («Ортодент-Т»), а также производимых зарубежными фирмами (брекеты систем Александера, Эндрюса, Бурстоне, Хасунда, Хильгерса, Рик-кетса, Твида и др.).

В ряде зарубежных систем брекеты выполнены с пазом в горизонтальном направлении, расположенным под углом к длинной

оси зуба, чем достигают нормальной ангуляции зубов, т. е. их расположения в мезиодистальном направлении, а также инклинации

зубов — расположения их продольных осей в вестибулооральном направлении. В связи с этим нет необходимости применять сложные

визготовлении пружины, изгибаемые на назубных дугах.

Степень ангуляции и инклинации каждого зуба верхней и нижней челюстей в брекетах различных систем не аналогична. Инклинация более вариабельна, чем ангуляция. Для центральных резцов верхней челюсти она составляет от 7° (системы Эндрюса, Бурстоне) до 22° (системы Хильгерса, Риккетса), в то время как ангуляция колеблется от 0 до 5° (0° — система Риккетса; 5° — системы Александера, Эндрюса, Бурстоне, Хасунда, Хильгерса, Рота). Для других зубов верхней и нижней челюстей также характерна более выраженная вариабельность инклинации по сравнению с ангуляцией.

Для обеспечения правильного наклона осей опорных первых или вторых постоянных моляров предусмотрен антиротационный высокий дистальный наклон трубок. Он выполнен для первых постоянных моляров верхней челюсти под углом от 7 до 15°, а для вторых — от 0 до 14°, для первых и вторых постоянных моляров нижней челюсти — от 0 до 12°

Выбор и применение брекетов. Ошибочным является исполь-

зование брекетов, предназначенных для зубов правой половины челюсти, на зубах левой половины, а также брекетов, предназначенных для зубов противоположной челюсти Для предотвращения названных ошибок на брекетах имеется маркировка в виде точек в их дистальном пришеечном участке Для дистального перемещения клыков верхней и нижней челюстей выпускают брекеты на клыки, выполненные с выступом, заканчивающимся округлой головкой Такой выступ предназначен для зацепления эластичного кольца с целью дистального перемещения клыка или осуществления одноили межчелюстной тяги. Выступ следует располагать на клыках верхней че-

684

люсти с д и стальной стороны по направлению кверху, на клыках нижней челюсти — также с ди стальной стороны по направлению книзу. Ошибки заключаются в расположении крючка с мезиальной

стороны коронки клыка: на клыке верхней челюсти — по направлению книзу, на клыке нижней челюсти — по направлению кверху. При расположении крючка ближе к мезиальной поверхности коронки клыка и применении тяги для дистального его перемещения наблюдается нежелательный поворот зуба по вертикальной оси. С целью дистального перемещения клыка на место удаленного премоляра допустимо располагать брекет не по центру продольной оси коронки, а с небольшим дистальным сдвигом, что предотвращает поворот зуба по оси в процессе его перемещения.

В комплекты брекетов для стандартной эджуайз-техники и системы Рота входят опорные для концов дуги трубки, которые припаивают или приваривают к вестибулярной поверхности колец, чаще на первые или вторые постоянные моляры Применяют круглые и четырехгранные трубки.

Отверстия для введения назубных проволочных дуг в щечные трубки на молярах могут сочетаться: прямоугольные для эджуайзтехники с круглыми для лицевых дуг и внеротовой тяги, по два прямоугольных отверстия для частичной дуги и ютилити-дуги в ситеме Риккетса, а также прямоугольные и круглые отверстия для лицевой дуги (диаметр трубки 1,15 мм). На такой комбинированной трубке располагают крючок для наложения резиновых колец и применения межчелюстной тяги Трубки выпускают двух видов: для приваривания к кольцам на опорные моляры, а также для их приклеивания к эмали зубов.

Приклеенные трубки фиксируются на опорных молярах верхней челюсти недостаточно прочно, особенно при использовании лицевой дуги и внеротовой тяги. В связи с этим предпочтительнее применять кольца на опорные зубы с приваренными, а не приклеенными трубками Первые рекомендуются при использовании вестибулярных назубных и оральных дуг или крючков с оральной поверхности зуба.

Замки-трубки, предназначенные для опорных первых постоянных моляров в стандартной эджуайз-технике, имеют два прямоугольных отверстия, расположенных под прямым углом к продольной оси зуба Замки-трубки системы Рота той же фирмы имеют два прямоугольных отверстия. Отверстие, находящееся ближе к жевательной поверхности зуба, расположено под углом —10" по отношению к постоянным молярам верхней челюсти и под углом 25° — к молярам нижней челюсти Кроме прямоугольных отверстий, имеется одно большое круглое

отверстие для вставления концов лицевой дуги. Замки-685

трубки системы Рота выпускают с круглым отверстием для лицевой дуги и без него. Для каждой системы следует использовать

соответствующие ей замки-трубки.

Противопоказания к приклеиванию брекетов к эмали зубов с помощью композитных материалов. Применение бондинг-техни-ки противопоказано при:

1)плохом гигиеническом содержании зубов и полости рта, отсутствии навыков ежедневной добросовестной двукратной чистки зубов — утром и вечером;

2)наличии меловидных пятен на эмали зубов, трещин и кариозных полостей, множественных пломб, в том числе при нетипичной их локализации;

3)пользовании пастой, содержащей фтор, проведении ре-мотерапии за 1 мес до приклеивания брекетов;

4)привычке к употреблению большого количества напитков (кокаколы, пепси-колы), сахара.

Прежде чем приступить к выбору конструкции ортодонти-ческого аппарата для устранения зубочелюстно-лицевой аномалии, следует определить резистентность зубов к кариесу и выявить пациентов с повышенным риском его возникновения. С этой целью определяют индекс гигиены и рН налета, скорость слюноотделения, текучесть и кристаллообразовательную способность слюны, а также ее толерантность к глюкозе (глю-котест). Кроме того, определяют кислотную резистентность эмали зуба, используя для этого тест эмалевой резистентности (ТЭР) и CRT-тест (цветовая реакция во времени).

При использовании несъемных конструкций ортодонтичес-ких аппаратов особое внимание необходимо уделять навыкам гигиены полости рта и ее качеству.

При обучении чистке зубов следует объяснять пациенту значения всех манипуляций и их последовательность:

1)вымыть руки;

2)прополоскать полость рта водой;

3)тщательно промыть зубную щетку проточной водой из-под крана;

4)выдавить зубную пасту на зубную щетку на длину ее головки;

5)чистить зубы каждой половины челюсти в течение 0,5 мин;

6)прополоскать полость рта водой;

7)промыть зубную щетку, намылить ее и оставить намыленной в стакане головкой кверху.

Чистку зубов начинают с верхних правых коренных зубов. Рекомендуется делать по 10 движений щеткой на каждом сегменте зубной дуги: в области моляров, премоляров и передних зубов с их наружной, внутренней и жевательной поверхности,

686

чередуя вертикальные, горизонтальные и вращательные движения (рис. 20.8). Чистить зубы следует 3—5 мин.

На состояние полости рта, как известно, оказывают влияние техника чистки зубов, ее регулярность, умение подобрать необходимое гигиеническое средство для ухода за полостью рта (профилактическое, лечебное или лечебно-профилактическое). Выполнение этой процедуры пациентами, пользующимися ортодонтическими аппаратами, необходимо постоянно контролировать. Зубную щетку желательно подрезать ножницами так, чтобы ее рабочая поверхность имела два выступа крыше-

687

образной формы, расположенных вдоль щетины. Такая форма щетины облегчает очищение зубов и замковых приспособлений от остатков пищи, зубного налета и слюны. Зубную щетку желательно менять 2—3 раза в год.

Приклеивание брекетов к эмали зубов. Основные ошибки,

допускаемые при укреплении брекетов к коронкам зубов, следующие:

1.Плохое механическое очищение эмали с помощью экскаватора, крючка для снятия зубного камня, щетки с нанесенным на нее абразивным материалом. После того как врач-ортодонт убедится в регулярной чистке зубов пациента, перед приклеиванием деталей следует тщательно очистить каждый зуб от налета и зубного камня. Если больной пользовался зубной пастой, содержащей фтор, желательно отложить укрепление брекетов на 1 мес.

2.Незнание методики работы с композитными материалами с целью приклеивания брекетов и других приспособлений к эмали зубов.

3.Неправильное расположение брекетов на коронках зубов.

Для приклеивания брекетов, кнопок, крючков и других приспособлений к эмали коронок зубов применяют различные композитные материалы: «Стомадент», выпускаемый совместным российско-американским предприятием, «Эвикрол», «Консайз», «ЗМ», а также системы «Каульк-Нува», «Нува-Таш», «Нува-Сил», «НуваЛайт». Прежде чем начать работу с композитным материалом, необходимо ознакомиться с инструкцией по его применению.

В нашей стране наиболее доступным материалом является «Стомадент», однако в инструкции по его применению нет сведений о возможности его использования для ортодонтичес-ких целей и о методике приклеивания брекетов.

«Стомадент» представляет собой композит, состоящий из основной и каталитической паст. В комплекте материала содержится также самозатвердевающий цементный состав, содержащий основную и каталитическую жидкости во флаконах. Композитный материал обладает высокими прочностными свойствами, цветостабильностью и рентгеноконтрастностью. С ним легко работать при приклеивании брекетов.

При использовании композитных материалов поверхность эмали зуба, к которой приклеивают брекет или другое приспособление (специальные кнопки, крючки), должна быть очищена от зубного налета острым экскаватором, щеткой с зубным порошком или пастой, не содержащими фтора, пемзой, порошком зубоврачебного цемента, замешенного на воде и нанесенного на щетку, после чего эмаль зуба следует промыть сильной струёй воды в течение 15—20 с.

688

Для удобства последующей изоляции зубов от слюны желательно пользоваться губорасширителем, удерживающим ватные валики, расположенные в преддверии полости рта. Тщательное высушивание поверхности эмали теплым воздухом необходимо для достижения надежного приклеивания брекетов к эмали зубов.

Травление эмали гелем. Небольшое количество (3 мм2) травильного геля выдавливают на конец кисточки. Затем его наносят на хорошо высушенный участок эмали зуба и распределяют на площади, не превышающей площади опорной площадки приклеиваемого брекета или соответствующего приспособления. Через 40 с эмаль протирают ватным шариком или тампоном с целью удаления остатков геля. Протравленную поверхность зуба промывают струёй воды в течение 60 с и высушивают струёй теплого воздуха. Правильно протравленная поверхность эмали должна быть тусклой, как мел. Следует защитить ее от загрязнения слюной. В случае загрязнения травление надо повторить в течение 10 с, затем снова промыть поверхность зуба сильной струёй воды и высушить. Вода для промывания зубов и прополаскивания полости рта не должна содержать примесей, так как они могут затруднить приклеивание брекетов к эмали с помощью композитного материала. Воздух для высушивания не должен содержать водяных паров и масла. Чтобы проверить качество струи, следует направить ее на стоматологическое зеркало для определения наличия паров воды, а затем на ватный тампон — для определения примесей масла. Не следует применять для высушивания эмали этиловый спирт и эфир.

Нанесение цементного состава. Выдавливают по одной капле основной и каталитической жидкости на левую половину листа блокнота, прилагаемого к упаковке «Стомадент». В течение 10 с смешивают их кисточкой и немедленно наносят состав на поверхность протравленной эмали и приклеиваемую поверхность брекета. Кисточку следует очистить раствором «Очиститель для кисточки», желательно до отвердения состава.

Замешивание композитного материала. Равные количества основной (ровным концом шпателя) и каталитической (закругленным концом) паст помещают на ту же бумагу блокнота с противоположной стороны. Закругленным концом шпателя в течение 10—20 с тщательно смешивают пасты до получения однородной массы. Тем же концом шпателя наносят на брекет. Если паста густая, следует добавить в нее остатки замешанных основной и каталитической жидкостей. Консистенция пасты должна соответствовать консистенции геля для обработки зуба, который был применен для протравливания

689

эмали. С помощью пинцета захватывают брекет и частью смазанной пастой, накладывают его на протравленную повер'-хность эмали. Центрируют брекет и уточняют расстояние его горизонтальной прорези от режущего края резца, бугра клыка и бугров премоляра.

Брекет прижимают к зубу и удерживают в правильном положении до отвердения композитного материала (3 мин). Следует прочно удерживать брекет на поверхности зуба, исключить его смещение за счет дрожания фиксирующей его руки. Нужно следить, чтобы композитный материал не проник под крылья брекета и не находился в виде капель на границе опорной площадки Излишки композитного материала убирают угловым зондом. Накладывать назубную дугу и фиксировать ее в пазах брекетов желательно через

2—3 ч после их приклеивания или на следующие сутки

Меры предосторожности Композитный материал (основная и каталитическая пасты, цементный состав) может вызвать раздражение кожи. Следует избегать контакта материала с глазами, кожей и одеждой. После работы с материалом нужно тщательно вымыть руки Гель для протравливания содержит свободную фосфорную кислоту, поэтому важно избегать контакта геля с кожей, слизистой оболочкой полости рта, глазами. При попадании его на эти поверхности необходимо немедленно промыть их водой, при попадании в глаза — промыть водой и обратиться к врачу.

Хранение. Комплект композитного пломбировочного материала при длительном хранении следует держать в прохладном месте при температуре не выше 24°С; срок годности 1 год. При хранении в холодильнике при температуре 4°С срок годности метериала составляет 2 года. При ежедневном использовании можно хранить материал в комнатных условиях Если композитный материал хранится в холодильнике, то перед использованием его надо выдержать при комнатной температуре.

Техника приклеивания замковых приспособлений независимо от вида материала включает тщательную чистку зубов (как описано выше), применение губорасширителя, промывание зубов сильной струёй воды и последующее их высушивание Для работы необходимы слюноотсос, фиксирующий пинцет или иное фиксирующее приспособление, а также приспособление для правильного выбора уровня расположения горизонтального паза брекета.

При использовании материала «Консайз» зуб очищают, промывают, высушивают, протравливают эмаль на вестибулярной поверхности зуба (кроме пришеечного участка) в течение 1,5—2 мин, затем тщательно промывают зуб в течение такого же времени. Высушивают зуб, его десневой карман и два рядом

690

расположенных зуба при условии хорошей изоляции от слюны Замешивают жидкие компоненты «А» и «Б» этой клеевой композиции и наносят смесь на эмаль, а также опорную площадку брекета. Затем замешивают пастообразные части «А» и «В» в течение 30 с на жидком

остатке компонентов. Получают пасту, которая может быть хорошо распределена на опорной площадке брекета благодаря текучести. Прижатием брекета к зубу обеспечивается его надежная фиксация Важно, чтобы клеевая прокладка была тонкой. Через 15—20 мин можно накладывать назубную дугу и укреплять ее в бре кетах

При приклеивании брекетов к эмали зубов с помощью «Стомадента» могут наблюдаться следующие ошибки:

1)недостаточное травление эмали зуба фосфорной кислотойпри первичном приклеивании брекета — менее 40 с, при повторном — менее 10 с Травление фосфорной кислотой должно обеспечить минимальное растворение эмалевых призм и максимальное удаление поверхностных органических веществ и образование достаточной площади поверхности эмали для соединения с композитным материалом;

2)чрезмерное травление эмали зуба (более 100 с), что может вызвать значительные изменения структуры эмали;

3)травление всей вестибулярной поверхности эмали зуба, а не только того участка, на котором будет укреплен брекет;

4)недостаточное промывание водой каждого зуба после травления эмали фосфорной кислотой Сначала следует снять остатки кислоты ватным тампоном, затем промыть эмаль сильной струёй воды в течение

60 с;

5)попадание фосфорной кислоты на слизистую оболочку десневого края и ее ожог;

6)недостаточное высушивание эмали зуба перед приклеиванием брекета, попадание на эмаль с воздушной струёй частиц воды и масла;

7)неправильная установка брекета в вертикальном и горизонтальном направлениях;

8)неправильное расположение вертикальной и горизонтальной прорези брекета по отношению к коронке каждого зуба

Вертикальная прорезь брекета стандартной эджуайз-техники

должна совпадать с продольной осью коронки зуба, а горизонтальная

—находиться на определенном расстоянии от режущего края каждого резца, а также бугров остальных зубов (рис 209, 20.10)

Брекеты укрепляют на эмали зубов с помощью композитных

материалов и стекломерных це ментов. Различают компо-

691