OTVET_NA_ZADAChI

Задача 55. Диагноз: Облитерирующий эндартериит сосудов нижних конечностей 1 стадия. 1 стадия является ишемической стадией, при появлении признаков трофических расстройств заболевание переходит во 2 стадию, 3 стадия язвенно-некротическая, 4 стадия гангренозная. Впервые поставленный диагноз нуждается в подтверждении инструментальными методами. Для этого используется:

Реовазография (РВГ). Самый доступный и распространенный метод диагностики. Основан на регистрации электрического сопротивления живых тканей в зависимости от их кровенаполнения. В отличие от осциллографии РВГ дает возможность определить степень развития коллатерального кровообращения, дифференцировать органические и функциональные изменения, выявить ранние формы заболевания и контролировать эффективность проводимого лечения. Технически метод осуществляется в виде снятия электрических биопотенциалов с помощью электродов закрепленных на конечности и регистрируется в виде записи кривой на бумажной ленте. Чем то метод напоминает ЭКГ.

Допплерография. Один из современных методов диагностики. Использование ультразвуковой допплеровской системы с одномерными или двухмерными сканирующими датчиками позволяет выполнить ультразвуковую ангиографию. Визуализация сосудов при этом может выполняться в двух проекциях: продольной и поперечной, последняя дает возможность получить изображение «среза» просвета сосуда.

Перечисленные методы в настоящее время являются самыми распространенными из за своей доступности, высокой информативности и неинвазионности.

Ангиография. Получение изображения внутрисосудистого пространства с помощью рентгеноконтрастного вещества. При облитерирующем эндартериите показания для него сужены. В основном он используется для выявления региональных участков сужения артерий и решения вопроса о хирургической коррекции. Как правило это бывает при облитерирующем атеросклерозе.

Другие методы в настоящее время используются реже.

Электротермометрия.

Термография.

Капилляроскопия.

Осциллография.

Лечение. Может быть оперативным или консервативным. Основная операция, которая выполняется в настоящее время, это поясничная симпатэктомия с удалением 2-3 поясничных ганглиев, одно или двух сторонняя. Среди хирургов до настоящего времени нет единого мнения о сроках выполнения этой операции. Общепризнанным является факт, что симпатэктомия расширяет сосуды на любой стадии развития заболевания. Спазм сосудов присутствует на любой стадии развития заболевания, но на 1 и 2 стадии эффективность операции наиболее высока. Некоторые авторы рекомендуют выполнять операцию в самые ранние сроки, другие после того, как оказались неэффективны консервативные методы лечения. В любом случае 1- 2 стадия заболевания является показанием к операции. И даже при более запущенных заболеваниях симпатэктомия способствует развитию коллатералей, уменьшает отечность тканей и обладает прямым анальгезирующим действием. Поэтому при 3 стадии заболевания симпатэктомию в ряде случаев можно использовать, в комбинации с некрэктомией или щадящими ампутациями, например одного пальца.

В ситуации описанной в задаче больному показана двухсторонняя симпатэктомия и продолжение медикаментозной терапии в последующем.

Задача 56. Диагноз: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей 4 стадия. Влажная гангрена правой стопы.

В данной ситуации прогрессирующее окклюзионное поражение сосудов нижних конечностей привело к гангрене правой стопы, которая протекает по влажному типу и поэтому сопровождается выраженной интоксикацией. Именно интоксикация и является причиной тяжелого состояния больного и может быстро привести его к гибели. Больному показана экстренная операция - ампутация правой нижней конечности на уровне средней трети бедра. Высокий уровень ампутации в данной ситуации неизбежен. В условиях тяжелого окклюзионного поражения сосудов более низкие ампутации заканчиваются некрозом и нагноением культи, а это в свою очередь еще больше отягощает состояние больного и требует повторного оперативного вмешательства.

Задача 57. Учитывая возраст больного, наличие сопутствующей патологии, укладывающейся в общую картину атеросклероза (ИБС, гипертоническая болезнь), у больного имеется окклюзионное атеросклеротическое поражение сосудов нижних конечностей. Диагноз: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей 2 стадии.

Учитывая, то что у больного имеются выраженные признаки поражения только правой нижней конечности, можно предположить, что процесс в основном распространен на верхних отделах артериальной системы правой нижней конечности. Скорее всего это наружно-подвздошный и бедренный сегмент. Если это действительно так, больного лучше лечить оперативно. Операции: Протезирование синтетическим протезом. При изолированной окклюзии только бедренного сегмента на ряду с синтетическими протезами в ряде случаев используется большая подкожная вена, применяются так же эндоваскулярная баллонная дилатация и эндартерэктомию. В зависимости от распространенности окклюзии могут быть использованы и различные варианты артериального шунтирования.

Прежде чем решать вопрос об оперативном вмешательстве диагноз должен быть подтвержден, а распространенность процесс уточнена, для этого используются два основных метода ангиография и допплерография (см. ответ к задаче 55).

Задача 58. У больной развился острый артериальный тромбоз или

тромбоэмболия на уровне подвздошно-бедренного сегмента или начальных отделов бедренной артерии. Дифференциальная диагностика между тромбоэмболией и острым тромбозом не всегда возможна. Тромбоэмболия возникает внезапно, быстро нарастают ишемические и некробиотические нарушения в конечности.

При тромбозах изменения иногда нарастают более медленно, в этих условиях кровоток успевает компенсироваться за счет коллатералей и гангрены конечности не развивается. В случаях массивного и быстро развившегося артериального тромбоза его клиника от тромбоэмболии отличается мало и так же быстро заканчивается некротическими изменениями конечности. В этих условиях больному показана экстренная операция и чем она будет выполнена быстрей тем лучше. Операция: тромбоэмболэктомия, осуществляется при помощи катетера типа Фогарти. Последний представляет собой тонкий эластичный зонд с резиновым баллончиком на конце. Техника операции следующая: с помощью разреза обнажается бедренная артерия в области предполагаемого тромба, стенка ее надсекается и в просвет вводится катетер вначале вниз, а затем вверх, при помощи раздутого баллончика на конце катетера из просвета сосуда извлекаются тромботические массы. Артерия закрывается сосудистым швом. Кровоток восстановлен.

Противопоказаний к этой операции почти нет, только явная инокурабельность больного, агонизирующее состояние и бесперспективность дальнейшего лечения. При наличии любой другой соматической патологии должна быть выполнена эмболэктомия не взирая на любой операционный риск. Не выполнение этой операции приведет к тому, что через несколько дней придется делать ампутацию конечности, операцию намного более травматичную, и в более тяжелых условиях интоксикации.

И еще: важно помнить. что показания к операция эмболэктомии имеют ограничение во времени. Выполнение этого вмешательства возможно только в течении 6 (максимум 8-10) часов от начала заболевания. Восстановление кровотока в более поздние сроки приведет к развитию «краш» синдрома, так как в организм попадет большое количество продуктов распада мышц, миоглобина, что приводит к развитию ОПН и гибели больного.

Задача 59. Учитывая возраст больного, данные анамнеза, а так же типичную картину окклюзионного поражения сосудов нижних конечностей можно предположить что у больного: Облитерирующий эндартериит сосудов нижних конечностей 1 степени. Для уточнения диагноза должна быть использованы в первую очередь: реовазография, допплерография. Подробней о методах диагностики и о показаниях к консервативному и оперативному лечению сказано в ответе к задаче 55.

В данном случае лечение должно проводиться консервативно в стационаре с последующими превентивными курсами медикаментозной терапии не реже двух раз в год. При появлении признаков прогрессирования заболевания и развитии любых признаков трофических расстройств больному показано оперативное лечение двухсторонняя поясничная симпатэктомия.

Консервативная терапия включает в себя:

Медикаментозные средства. Никотиновая кислота и ее производные: Никошпан, Ксантинола никотинат ( Теоникол, ). Трентал (Агапурин).

Пармидин (Продектин). Антигистаминные препараты. Сермион. Витаминотерапия: В1, В6, В15, Е. Солкосерил. Противовоспалительная терапия. Новокаиновые блокады. Препараты вводятся внутри артериально, в/ венно, в/ мышечно и per os.

Физиолечение. Оксигенобаротерапия. Электрофорез с новокаином или с препаратами йода на поясничную область. Ультрафиолетовое облучение аутокрови. Радоновые ванны.

ЗАБОЛЕВАНИЕ ВЕН.

Задача 60. Диагноз: Варикозное расширение поверхностных вен.

Так как заболевание развивалось постепенно и на фоне моментов связанных с повышением внутрибрюшного давления (беременность, роды) такое вариант развития варикозного расширения относиться к первичным. Вторичная дилатация поверхностных вен возникает на фоне нарушения функции или проходимости глубоких вен, например при их тромбозе. В данном случае глубокие вены проходимы на что указывает результаты маршевой пробы (Дельбе-Пертеса), при проведении которой подкожные вены спались. Со стороны подкожных вен наоборот имеются все признаки клапанной недостаточности, на что указывают положительные результаты проб Геккенбруха и Троянова-Тренделенбурга.

Болезненные ощущения в нижних конечностях, судороги, отеки и трофические нарушения связаны с застоем венозной крови, бедной кислородом и насыщенной конечными продуктами обмена веществ и водородными ионами (ацидоз).

Основным способом лечения является ликвидация явлений застоя в системе подкожных вен конечности. Радикально этот вопрос решается оперативным удалением большой подкожной вены и частью ее ветвей (операция веноэктомия). Дополнительно перевязываются несостоятельные перфорантные вены, через которые происходит сброс крови из глубоких вен в подкожные. Часть варикозно расширенных боковых ветвей из системы большой и малой подкожной вены могут быть просто прошиты кетгутом, что в последующем приводит к их облитерации.

Если операция по каким либо причинам не возможна, альтернативой ей может являться только постоянное ношение эластических бинтов или чулков специально предназначенных для этих целей. Склерозирующая терапия на этом этапе заболевания не эффективна. Прием медикаментозных средств (Троксевазин, Анавенол и др.) носит только вспомогательный характер и не может привести к излечению от варикозной болезни.

Задача 61. Диагноз: Правосторонний илиофеморальный тромбоз (ИФТ).

Таким образом у больной развился острый тромбоз глубоких вен правой нижней конечности на уровне наружной подвздошной и бедренной вены. При такой локализации тромба нарушается отток крови со всей нижней конечности не только по глубоким венам, но и по поверхностным, так как большая подкожная вена впадает в бедренную вену и в этой ситуации блокируется. При ИФТ проблемы с оттоком венозной крови носят чрезвычайный характер и значительно тяжелей, чем при любом другом периферическом тромбозе вен. Несмотря на общее удовлетворительное состояние больного ИФТ представляет большую угрозу для здоровья больного, может закончиться его инвалидизацией и даже потерей конечности.

Для уточнения диагноза можно сделать не так много. Берутся лабораторные показатели: время свертывания, длительность кровотечения, общий анализ крови, СОЭ; исследуются показатели коагулограммы: ПТИ, время рекальцификации, фибриноген, фибриноген В, С- реактивный белок, толерантность плазмы к гепарину, тромботест.

Из инструментальных методов диагностики по настоящему информативен только один - Допплерография. Другие методы исследования или малоинформативны или противопоказаны в остром периоде (флебография).

Лечение. Больной подлежит экстренной госпитализации в стационар. Оперативные методы лечения ИФТ хотя и используются, но не получили широкого распространения. ИФТ обычно начинается с подвздошной вены, сопровождается тромбозом вен таза и явлениями парофлебита. Удаление тромбов травматично, сопровождается большой кровопотерей и очень часто заканчивается повторными тромбозами. Иногда отек на нижней конечности настолько выражен, что возникает сдавление мелких мышечных сосудов вплоть до развития некрозов. При угрозе гангрены конечности показаны длинные фасциотомии для высвобождения сдавленных сосудов, предупреждению некрозов, уменьшению болей и интоксикации.

Обычно используют консервативное лечение. Терапия должна быть неотложной и очень интенсивной.

Строгий постельный режим, конечность должна быть забинтована эластическим бинтом и приподнята под углом 20 град. Кроме улучшения венозного кровотока эти меры уменьшают вероятность эмболии.

Антикоагулянтная терапия. Гепарин назначают с первых часов заболевания и продолжительность курса составляет от 3 до 12 дней. Суточная доза составляет от 30.000 до 100.000 ед. в сутки половина дозы вводится В/В, остальная равными дозами через 4 часа В/М или П/К в брюшную стенку. Затем переходят на прием непрямых антикоагулянтов: Фенилина, Пелентана, на 3-6 недель.

Показано так же местное использование антикоагулянтов в виде мазей и компрессов: Гепароид, Гепариновая мазь, Гепатотромбиновая мазь.

Фибринолитические препараты и активаторы фибринолиза: Стрептокиназа, Урокиназа, Фибринолизин, Трипсин, Химотрипсин и др.

Противовоспалительные препараты не стероидного ряда и спазмолитики.

Антибиотики при лечении ИФТ назначать НЕ СЛЕДУЕТ они подавляют флору кишечника и косвенно повышают свертываемость крови.

Физиолечение. В начале заболевания можно назначить только холод. В позднем периоде рассасывающую терапию: соллюкс, коротковолновая диатермия, УВЧ, электрофорез раствора Новокаина, Йодида Калия, Лидазы, Гепарина. В период восстановления Радоновые ванны, Сероводородные ванны.

Задача 62. Диагноз: Острый тромбофлебит поверхностных вен правой голени.

Диагноз достаточно ясен т.к. все основные клинические проявления хорошо видно уже при внешнем осмотре. У больной отсутствуют выраженные отеки поэтому можно сделать выводы, что глубокие вены конечности не вовлечены в процесс. Объем лабораторного обследования аналогичный ситуации описанной в предыдущей задаче (см. ответ к задаче 61). В инструментальном обследовании больная практически не нуждается, но при подозрении на поражение глубоких вен может быть сделана допплерография.

Лечение. Больная должна быть госпитализирована по экстренным показаниям в стационар, в значительной степени это связано с угрозой тромбоэмболии.

Лечение в основном проводится консервативно, но не всегда это оправдано. Показанием к операции является распространение процесса на устье большой или малой подкожных вен. При этом операция должна быть выполнена по экстренным показаниям. Многие авторы считают, что консервативная терапия не достаточно эффективна, в последующем тромбофлебит часто рецидивирует и операция при остром тромбофлебите должна выполняться значительно чаще. Объем оперативного вмешательства такой же, как и при варикозном расширении вен - удаление большой подкожной вены и частично ее ветвей. Тем не менее в большинстве случаев острый тромбофлебит продолжают лечить консервативно.

Лечение. (Аналогичное лечению при илиофеморальном тромбозе см. ответ к задаче 61). Постельный режим. Антикоагулянтная терапия: Гепарин по 5000 ед. через 4 часа, на 5-6 сутки больной переводится на непрямые антикоагулянты. Фибринолитики. Большое значение имеют противовоспалительные препараты: аспирин, Пироксикам, Реопирин, Сургам и др. Перечисленные препараты применяются так же в виде мазей и компрессов при этом целесообразно использовать комбинации противовоспалительных и антикоагулянтных препаратов например мази: Гепатотромбин, Гливенол. Не утратило своё значение и лечение пиявками - гирудотерапия.

Антиагреганты и препараты влияющие на реологию крови: Реополиглюкин, Гемодез, Трентал. Препараты улучшающие микроциркуляцию: Троксевазин, Эскузан, Венорутон, Анавенол.

Так как процесс чаще протекает как асептический назначение антибиотиков целесообразно при присоединении вторичной инфекции и угрозе перехода заболевания в булезную и флегмонозную формы. После стихания острых воспалительных проявлений назначается рассасывающая физиотерапия (см. ответ к Зад. 61).

ПРОКТОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Задача 63. Диагноз: Острый тромбоз геморроидальных узлов. (ОТГУ).

Лечение этого осложнения хронического геморроя в течении длительного времени проводилось только консервативно. Больным назначалась нестероидная противовоспалительная терапия, препараты улучшающие микроциркуляцию (Эскузан, Троксевазин и др.). Местно назначали антикоагулянтную и противовоспалительную терапию (Гепариновую и Бутадионовую мази). Постепенно явления тромбоза и воспаления затихали, состояние больного улучшалось. В последующем решали вопрос о плановой операции - геморроидэктомии. В настоящее время убедительно доказано, что больной с ОТГУ может быть прооперирован практически в срочном порядке. Сроки лечения при этом резко сокращаются, больной в последующем не нуждается в плановой операции. Сама операция (геморроидэктомия по Миллигану-Моргану) почти ничем не отличается от операции, которая проводиться в плановом порядке. При этом каких-либо специфических осложнений так же не развивается.

В ситуации, которая описана в задаче, при согласии больного должна быть выполнена операция.

Надо отметить, что подобной активной тактики до сих пор придерживаются не все хирурги, многие из них предпочитают в случаях ОТГУ ограничиваются консервативной терапией.

Задача 64. Скорее всего больной перенес острый гнойный парапроктит. При оказании хирургической помощи в таких случаях выполняется не просто вскрытия гнойника на коже, но и иссечение треугольного лоскута с выходом на слизистую прямой кишки, при этом с особой тщательностью удаляется пораженная крипта с внутренним отверстием свища. Если этого не сделано, как в данном случае, может развиться хронический парапроктит или то же самое - свищ прямой кишки. Хронический парапроктит имеет в своем составе: внутреннее отверстие в кишке, свищевой ход с перифокальным воспалением и рубцовыми изменениями в стенке кишки и клетчаточных пространствах таза, а так же наружное отверстие на коже промежности. Свищи подразделяются по отношению к сфинктеру на: интрасфинктерные (подкожно - подслизистые), транссфинктерные, экстрасфинктерные ( 1 - 4 степени сложности). Для уточнения диагноза используют осмотр прямой кишки с помощью ректального зеркала, это позволяет обнаружить внутренний свищевой ход на слизистой прямой кишки и его отношение к анальному сфинктеру. Осмотр может быть дополнен введением красящего вещества (синьки) через кожное свищевое отверстие, выделение синьки на слизистой прямой кишки облегчит обнаружение внутреннего свища. Кроме того в диагностики используется Р - фистулография: введение контрастного вещества через свищ и выполнение Р - снимков. Непосредственно перед операцией (под наркозом) через свищ вводят тонкий пуговчатый зонд, проводя его через наружное и внутреннее отверстие. Если зонд изогнуть в виде буквы П и потянуть за него, станет понятно, как свищ взаимодействует со сфинктером и какой из вариантов операции нужно использовать.

Лечение: Единственный вариант лечения это хирургическое удаления свища. Существует несколько вариантов операции: от простого иссечения свища с наложением первичных швов при (интрасфинктерных свищах) до сложных иссечений свищей до просвета прямой кишки с разнообразными вариантами завершения операции (при транс- и экстра- сфинктерных свищах). Подробно об этих сложных операциях написано в руководстве «Проктология» В.Д.Федоров, Ю.В.Дульцев 1984, Москва, с.93-107.

Задача 65. Диагноз: Острый гнойный подкожный парапроктит.

Больному показана экстренная операция. Так как обычно развитие парапроктита связано с нагноением анальной железы, простого вскрытия гнойника бывает недостаточно. Наличие остатков анальной железы и ее выводного протока, открывающегося в области анальных крипт, приводит к тому, что после стихания острого воспалительного процесса формируются хронические свищи прямой кишки (Хронический парапроктит). Операция выполняется так: под наркозом делают разрез кожи в области гнойника, затем края разреза захватывают зажимами Алиса и ножницами иссекают треугольный лоскут с выходом на слизистую прямой кишки, при этом удаляется пораженная крипта с внутренним отверстием свища (выводным протоком анальной железы). В рану вводят мазевой тампон, в просвет кишки газоотводную трубку.

Задача 66. У больного имеется: Острый гнойный пельвиоректальный парапроктит. Из за высокой локализации гнойника последний почти не имеет проявлений на коже промежности. Тем не менее гнойники локализующиеся в пельвиоректальном пространстве так же сообщаются с прямой кишкой, как и подкожные (см. ответ к задаче 65). Для того, чтобы радикально излечить больного и избежать в будущем хронизации процесса выполняют операцию по Рыжиху - Бобровой.

Техника операции: Отступя от края заднего прохода 3 см., в проекции абсцесса делают разрез, проходя зажимом в глубину тканей вскрывают гнойник. Из раны в просвет кишки через внутреннее отверстие желобоватый зонд. Со стороны разреза кожу и слизистую кишки иссекают в виде треугольника, вершина которого находиться в заднепроходном канале, а основанием является разрез на коже промежности. Тщательно иссекают слизистую оболочку с пораженной морганиевой криптой в области внутреннего отверстия свища. Сфинктер при этом не повреждается, а как бы окружен двумя ранами, одна из них со стороны слизистой , другая с наружи со стороны ягодицы. Выше и ниже сфинктера раны смыкаются. В наружную рану вводится салфетка с мазью, в просвет кишки мазевая салфетка с газоотводной трубкой.

Задача 67. Хроническая анальная трещина. Сфинктерит.

В большинстве случаев трещина хроническая или острая формируется на задней стенке анального канала или на 6 часах в зоне наихудшего кровоснабжения. Сфинктерит почти всегда сопровождает хроническую анальную трещину. На то что трещина хроническая указывает, то что боли появляются именно в конце дефекации, а так же длительный период заболевания без тенденции к выздоровлению.

Для подтверждения диагноза достаточно осмотреть прямую кишку через анальное зеркало. Затруднение при этом возникают из за резкой болезненности сфинктера, поэтому должно быть выполнено адекватное обезболивание вплоть до наркоза. При осмотре зеркалом хроническую трещину обычно хорошо видно на 6 часах в виде углубления или разрыва слизистой с омозолелыми краями.

Лечение. Консервативная терапия при хронической анальной трещине не всегда эффективна. Лечение включает, ежедневный очистительная клизма, дважды в день сидячие теплые ванночки со слабым раствором перманганата калия. После ванночек дважды вдень в прямую кишку в область трещины втирается гормоносодержащие мазь: Лоринден, Флуцинар, Преднизолоновая мазь и др.

При отсутствии эффекта лечебные методики расширяют. После соответствующего обезболивания (М/А или даже В/В наркоз) больному производят насильственную дивульсию анального сфинктера с помощью анального зеркала, одновременно непосредственно под трещину вводиться 40 -50 мг Гидрокортизона на растворе новокаина. Сама трещина выскабливается костной ложечкой. Введение Гидрокортизона повторяют до 5 - 6 раз.

Если выздоровления все же не наступило, выполняют операцию. Под В/В наркозов трещина иссекается вместе с пораженной криптой двумя полулунными разрезами. Швы не накладывают. Если у больного имеются явления сфинктерита и спазма сфинктера строго на 6 часах выполняют дозированную сфинктеротомию: пересечение сфинктера на глубину 0,5 - 0,8 см.

ПОСЛЕРОДОВЫЙ МАСТИТ.

Задача 68. Предварительный диагноз: Острый послеродовый правосторонний мастит. Серозно - инфильтративная форма (?).

Такой диагноз носит только предварительный диагноз т.к. нельзя исключить, что заболевание перешло в следующую стадию: гнойно-инфильтративную форму. В этом случае больная должна быть прооперирована. Серозная форма лечиться консервативно. Клинические проявления той и другой формы очень сходны. Для серозной формы мастита характерны: высокая температура и другие выраженные признаки интоксикации, лейкоцитоз, сдвиг формулы в лево уже в первые часы заболевания. Гнойно инфильтративная форма мастита развивается через 3 - 4 суток от начала заболевания, при этом в молочной железе в инфильтрате развивается множество мелких гнойников размером от 2 до 5 мм. Но клинические проявления практически не меняются, а локально пальпируется тот же самый инфильтрат без флюктуации.

С целью дифференциальной диагностики в данной ситуации можно использовать несколько приемов. Например, начать консервативную терапию. Если у больного серозная форма мастита, то после суток интенсивной дезинтоксикационной и антибактериальной терапии у больной обычно наступает улучшение.

Если этого не произошло, по всей видимости, имеется гнойная форма. В сомнительных случаях используют пункцию молочной железы толстой иглой. В молочную железу вводится раствор новокаина и подсасывается обратно, появление минимального количества гноя в шприце указывает на гнойно-инфильтративную форму. В этом случае больная должна быть прооперированна по экстренным показаниям: под наркозом инфильтрат иссекают в пределах здоровых тканей.

Задача 69. Ситуация достаточно опасная, т.к. у больной вполне возможно имеется достаточно редкая форма послеродового мастита с расположением гнойника в ретромаммарном пространстве. На это указывают: недавно перенесенные осложненные роды, локальная симптоматика со стороны правой половины грудной клетки на фоне отсутствия изменений в легких, а так же все признаки тяжелой гнойной интоксикации. Диагностика гнойного ретромаммарного мастита сложна и на протяжении всей истории хирургии служила источником диагностических ошибок, развития тяжелых септических осложнений и даже была причиной гибели больных.