OTVET_NA_ZADAChI

Показанием к экстренной операции являются деструктивные формы холецистита, осложненные формы панкреатита: прогрессирующий панкреатит, забрюшинная флегмона. Все остальные больные с холециститом лечиться консервативно, если в течение суток не наступило улучшение, больной должен быть прооперирован.

Задача 19. В случае острого обтурационного холецистита, при отсутствии признаков перитонита используется консервативная терапия. Больной лечиться консервативно в течение суток, если за это время не наступило улучшение, а желчный пузырь не сократился, больному показана операция. В ситуации, задача 19, больная преклонного возраста и имеет многочисленные сопутствующие тяжелые заболевания. Тактика в этом случае должна быть более агрессивной. При отсутствии эффекта от консервативной терапии решение в пользу операции должно быть принято не через 24 часа, а в течении 12 часов (последний вариант ответа). С другой стороны объем операции может быть уменьшен и ограничен только холецистостомией.

Задача 20. Дз. Острый калькулезный флегмонозный холецистит. Холедохолитиаз. Гнойный холангит.

Больная прооперирована в экстренном порядке по поводу деструктивного холецистита. Выделение гноя их холедоха указывает на наличие у нее грозного осложнения – гнойного холангита. Кроме того, у больной имеется холедохолитиаз. Наличие камней в холедохе может быть одной из причин развития холангита.

Объем операции не может быть ограничен холецистэктомией. Нужно выполнить: холедохотомию, удалить камень из холедоха, провести ревизию холедоха на предмет рубцовых стриктур и стеноза БДС. Операция завершается дренированием холедоха трубчатым дренажем с широким просветом по методу Вишневского А.А. или Т – образным дренажем по Керу.

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ.

Задача 21 Диагноз: Острый панкреатит. Отечная форма. Данная форма лечится консервативно. Показанием к операции являются деструктивные формы панкреатита (панкреонекрозы: жировой, геморрагический, гнойный), ферментативный перитонит. Дифференциальная диагностика между панкреонекрозом и отечной формой панкреатита иногда вызывает затруднения. Если нет явных признаков перитонита или забрюшинной флегмоны, или на некроз в поджелудочной железе не указывают результаты инструментальной диагностики: компьютерной томографии, УЗИ, используется выжидательная тактика. Больной подвергается интенсивной консервативной терапии. Если в течении 24-48 часов отсутствует эффект от лечения, прогрессируют признаки интоксикации и местная симптоматика, изменения в поджелудочной железе начинают расценивать, как деструктивно-некротические и выполняют экстренную операцию. Эту тактику и нужно использовать в ситуации, описанной в задаче 12.

Консервативная терапия включает:

1. Спазмолитики и анальгетики (включая и наркотические).

2. Антиферментные препараты: Гордокс, Контрикал, Аминокапроно-

вая кислота, 5-фторурацил, метилурацил, холинолитики: атропин,

пипольфен.

3. Дезинтоксикационная терапия: массивная инфузионная терапия,

форсированный диурез, плазмосорбция и т.п.

4. Гипотермия поджелудочной железы.

5. Назначение антибиотиков.

6. Коррекция водно-электролитных и белковых нарушений.

7. Антигистаминные препараты.

8. Новокаиновые блокады и введение новокаина В\В.

9. Купирование рвоты, промывание желудка и постоянная аспира-

ция желудочного содеожимого

10. Симптоматическая и посиндромная терапия. Например борьба

с парезом кишечника или тромбогеморрагическими осложнениями.

Задача 22. В данной ситуационной задаче описана классическая клиника развития панкреонекроза. При поступлении больного имеется развернутая клиника панкреатита. Картина ярко выраженной интоксикации на фоне местных характерных проявлений воспаления поджелудочной железы. Диагноз панкреатита так же подтвержден резко повышенным содержанием в моче диастазы 2048 ед. (норма - 64 ед.) Через сутки интоксикация нарастает появились перитониальные явления, парез кишечника. На этом фоне падение диастазы является признаком гибели клеток поджелудочной железы.

Диагноз: Панкреонекроз. Ферментативный перитонит. Форма панкреонекроза уточняется на операции. Лечебная тактика: Панкреонекроз является показанием к экстренной операции. Цель операции: максимальное удаление продуктов распада поджелудочной железы, туалет брюшной полости, дренирование: брюшной полости, сальниковой сумки и забрюшинного пространства. При явлениях холестаза операция дополняется наружным дренированием желчных протоков для их разгрузки.

Задача 23. Отечная форма панкреатита, которая была обнаружена на операции, не является показанием к экстренному вмешательству. Данная пациентка скорее всего должна была лечиться консервативно. Тем не менее, такая ситуация вполне реально возникает из за сложности дифференциальной диагностики между некротическими формами панкреатита и острого отека поджелудочной железы. Если лапаротомия все же сделана последовательность действий такова: обкалывание поджелудочной железы раствором новокаина с добавлением ингибиторов (Гордокс, Контрикал), промывание брюшной полости. Оценивается состояние внепеченочных желчных протоков. Признаками желчной гипертензии является: напряженный желчный пузырь, расширенный общий желчный проток ( диаметр холедоха в норме 7-8 мм). Если факт гипертензии установлен, в обязательном порядке желчные протоки должны быть разгружены за счет наружного дренирования. Обычно для этих целей выполняется холецистостомия. Если при этом обнаружены камни в желчном пузыре, они (камни) просто удаляются.

Задача 24. В основу этой задачи положен реальный случай. Диагноз: Острый гнойный панкреонекроз. Абсцесс сальниковой сумки. Механическая желтуха. Ферментативный перитонит. ОПН. Особенностью данного случая является то, что не распознанный

вовремя панкреонекроз не привел к развитию разлитого перитонита или забрюшинной флегмоны. Распад поджелудочной железы, ее капсулы и последующее присоединения инфекции привели к формированию обширного абсцесса ограниченного сальниковой сумкой. Ферментативная и гнойная интоксикация обусловили прогрессирующее тяжелое состояние больной, появление признаков полиорганной недостаточности. После интенсивной предоперационной

подготовки больная взята на операцию. Лапаротомия подтвердила предположения. После вскрытия брюшной полости и сальниковой сумки выделилось большое количество гноя и панкреатического дейтрита. Капсула поджелудочной железа и сама железа практически исчезли. В брюшной полости небольшое количество серозно геморрагического выпота. Произведена оценка состояния внепеченочных желчных протоков. Камней в желчном пузыре, а так же признаков гипертензии протоков не обнаружено.

Объем операции: Сальниковая сумка полностью очищена от гнойно некротических масс и промыта раствором фурацилина. Так же промыта и брюшная полость. Выполнена операция МАРСУПИЛИЗАЦИЯ сальниковой сумки, т. е. вшивание отверстие в желудочно ободочной связке в переднюю брюшную стенку. В настоящее время при остром панкреатите эта операция используется редко. Обычно ее применяют при кистах поджелудочной железы, когда в переднюю брюшную стенку вшивается вскрытая киста поджелудочной железы. Через отверстие в сальниковую сумку подведены сигарные дренажи. Операция закончена дренированием брюшной полости в подвздошных областях. Послеоперационный период тяжелый. Интенсивная дезинтоксикационная и посиндромная терапия. Замена дренажей и дополнительная санация сальниковой сумки под наркозом через каждые три дня. Несмотря на грозный прогноз наступило выздоровление. Больная жива и поныне. Страдает сахарным диабетом легкой степени, который компенсирует только диетой.

Задача 25. В данной ситуации диагноз острого панкреатита не вызывает сомнений. Резкое ухудшение состояние больного связано с развитием очень опасного осложнения панкреатита - панкреатического шока. ПШ - это несостоятельность кровообращения с кризисом микроциркуляции. Патогенез ПШ сложен и связан с болевым синдромом, действием кининов на сердечно сосудистую систему, острую потерю плазмы крови в связи с ее перемещением в интерстицию поджелудочной железы, паропанкреатическую клетчатку и серозные полости. Для ПШ характерно резкое сгущение крови, а так

же нарушение функции органов жизнеспособности: легких, печени, почек и в первую очередь миокарда. Развитие ПШ представляет чрезвычайно опасную ситуацию. Катастрофически быстро нарастают гиповолемия, гипотония. Повышение ЦВД и нарастание дефицита ОЦК приводят к коллапсу, полному микроциркуляторному шоку и стремительно приближают гибель больного. Больной нуждается в решительных реанимационных мероприятиях. Громадное значение имеет временной фактор. Спасти жизнь больного возможно только выполнив весь комплекс мероприятий обязательных при панкреатическом шоке. Опоздание с их реализацией или проведение не в полном объеме, как правило заканчивается гибелью больного.

1. Купирование болевого синдрома.

2. Восполнение ОЦК. Переливаются изотонические растворы и коллоиды природного и искусственного происхождения. Не менее 4 - 5 литров за сутки.

3. Комбинированная терапия ингибиторами ферментов (сандостатин).

4. Активная комплексная детоксикация.

5. Лечение нарушений микроциркуляции крови.

6. Лечение нарушений сократительной функции миокарда.

7. Профилактика и лечение недостаточности легких, печени и почек.

И еще очень важным является ток факт, что ПШ очень часто сочетается с началом геморрагического панкреонекроза. На фоне шока клиника некроза поджелудочной железы может быть не распознана и операция будет неоправданно задержана. С другой стороны выполнение операции возможно только после выведения больного из шока.

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДПК.

Задача 26. При перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки выполняются операции двух типов:

1.Резекция желудка (обычно 2/3) и наложение гастроэнтероанастомоза

2.Ушивание перфоративного отверстия.

Кроме того в зависимости от выраженности перитонита используют тот или иной способ дренирования брюшной полости или применяют метод открытого ведения брюшной полости.

При язвах желудка предпочтение отдается резекции желудка. Хотя при наличии выраженного перитонита, выполнение резекции значительно увеличивает риск вмешательства и лучше ограничиться операцией ушивания перфоративного отверстия.

При язвах двенадцатиперстной кишки и пилородуоденальных язвах наоборот предпочтение отдается ушиванию перфоративного отверстия. Но в некоторых случаях все же лучше выполнить операцию резекции 2/3 желудка. Это те случаи, когда операция резекции 2/3 желудка и так была показана больному в плановом порядке. Показанием к резекции являются: колезная и пенетрирующая язва, пилородуоденальный стеноз, длительный язвенный анамнез, отсутствие эффекта от консервативной терапии, наличие в анамнезе язвенных кровотечений и других осложнений. С другой стороны при прободной язве резекцию желудка нельзя делать если с момента перфорации прошло больше 6 часов или в лечебном учреждении отсутствуют для этого соответствующие условия (участ- ковые и небольшие ЦРБ).

Таким образом ситуация описанная в задаче 26 является идеальным вариантом для выполнения операции резекции 2/3 желудка с созданием гастроэнтероанастомоза.

Задача 27. Учитывая анамнез заболевания, форму самой язвы, обнаруженной на операции, наличие обширного инфильтрата, а так же локализацию процесса на малой кривизне, можно с высокой долей вероятности предположить, что у больного имеется рак желудка с перфорацией. Выполняя ревизию брюшной полости хирург должен оценить, насколько это возможно, стадию заболевания и клиническую группу. При этом учитываются размеры опухоли, прорастание в окружающие ткани, наличие региональных и отдаленных метастазов. На основании этого делаются выводы об операбельности опухоли и объеме операции.

Варианты операции:

1. Радикальная субтотальная резекция желудка с удалением малого и

большего сальника и регионального лимфатического аппарата. Такая операция может быть выполнена если опухоль признана операбельной. Вторым важным условием для выполнения радикальной операции является отсутствие запущенного перитонита, т.е. резекция желудка может быть выполнена не позднее 6 часов с момента перфорации.

2. Паллиативная резекция желудка в пределах здоровых тканей. При наличии отдаленных метастазов выполняется резекция части желудка вместе с опухолью. В пределах здоровых тканей создается гастроюно или гастродуодено анастомоз. Такая операция не приведет к полному выздоровлению больного, но может спасти его от смертельной опасности связанной с перфорацией и продлит время его жизни при медленном развитии метастатических очагов.

3. Ушивание перфоративного отверстия в опухоли. По сравнению с другими операциями самая мало эффективная. Не препятствует развитию злокачественной опухоли. Кроме того швы, наложенные в пределах опухоли часто оказываются несостоятельными, что приводит к гибели больного или развитию желудочного свища. Эта операция выполняется при невозможности выполнения операций 1 и 2 из за «неудалимости» опухоли или далеко зашедшего перитонита (более 6 часов).

Задача 28. Виды и объем операций, которые могут быть выполнены при перфоративной язве пилородуоденального отдела желудка описаны в ответе к задаче 26. В данном случае, учитывая, что язва выявлена впервые и не лечилась консервативными методами, больному показано только ушивание перфоративного отвер

стия. В последующем больному должен быть проведен курс противоязвенной терапии и эндоскопический контроль.

Задача 29. Диагноз: Перфоративная колезная язва пилорического отдела желудка. Разлитой фибринозно-гнойный перитонит. Токсическая фаза. Возникшая ситуация чрезвычайно серьезна. Летальность больных с разлитым перитонитом продолжительностью более 1 суток составляет от 45% до 70% ( Симонян К.С. 1971). Несмотря на то, что у больного имеется колезная язва в условиях тяжелого перитонита может быть выполнена только операция ушивания перфоративного отверстия. Учитывая то, что перфоративное отверстие крупное, а края язвы плотные, ушивание должно быть произведено по методике Оппеля В.А. - Поликарпова П.Н. (тампонада перфоративного отверстия сальником на ножке).

Больной нуждается в предоперационной подготовке, операция должна быть закончена наложением лапаростомы.

Задача 30. Правильным является последний вариант ответа. Только сам больной может принять решение в пользу или против операции.

При несовершеннолетии больного согласие должно быть получено от

его родителей или родственников. Если больной отказался от операции, он должен быть госпитализирован для консервативной терапии. В данном случае лечение будет заключаться в введении в желудок зонда и постоянной аспирации его содержимого. Проводится так же инфузионная и антибактериальная терапия.

Задача 31. Стеноз привратника возникает в результате рубцевания язвы, располагающейся в пилородуоденальной зоне. Сходные жалобы у больного на рвоту, потерю в весе могут возникнуть и при обострении язвенной болезни, особенно при затянувшемся его течении. Так как подходы в лечении различные, то стеноз требует объективного и инструментального подтверждения. Обычно выделяют три стадии стеноза привратника: компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную. При осмотре больной истощен, организм обезвожен. В надчревной области визуально или перкуторно определяются контуры растянутого, резко увеличенного желудка. Иногда можно определить медленную перистальтику желудка. Выслушивается шум плеска. Вследствие потери ионов калия, соляной кислоты, белка у больных развиваются гипокалиемический, гипохлоремический алкалоз, гипопротеинемия. Очень характерным показателем для стеноза являются: снижение содержания в крови хлоридов (норма 96-106 ммоль/л), сгущение крови (повышение выше нормы показателей красной крови: гематокрита, числа эритроцитов). Содержание в крови калия (норма 3,7 - 5,2 ммоль/л) поначалу снижается, но с присоединением олигурии возрастает выше нормы. Инструментальные методы исследования это: ФГДС - при осмотре эндоскопом можно приблизительно оценить размеры желудка и отметить его увеличение. При осмотре пилорического отдела видно его рубцовую деформацию. Пилорическое отверстие сужено и не расправляется при нагнетании воздуха. При стенозе обычно не удается провести аппарат через пилорический отдел и осмотреть его изнутри.

Р - скопия желудка. Обычно хорошо видно деформацию пилородуоде-

нального отдела. Кроме того размеры желудка увеличены даже при начальных стадиях стеноза, а при декомпенсированном стенозе желудок становится громадным и может располагаться до малого таза. Эвакуация бария из желудка замедленная. Если при компенсированном стенозе барий задерживается в желудке от 6 до 12 часов, то при декомпенсированном стенозе следы бария можно обнаружить даже спустя несколько суток.

Лечение: Все стенозы связанные с нарушением эвакуации из желудка являются абсолютным показанием к оперативному лечению.

Операции могут быть выполнены в плановом порядке (компенсиро- ванный стеноз) или в отсроченном порядке после соответствующей предоперационной подготовки (субкомпенсированный и декомпенсированный стеноз). Используют три типа операций:

1. Резекция 2/3 желудка с гастроэнтероанастомозом по Бильрот - 2. Эта операция является основной.

2. Селективная ваготомия дополненная одной из дренирующих операций (пилоропластика, гастродуоденоанастомоз, антральная резекция).

3. Гастроэнтероанастомоз. Выполнение этой операции является хотя и не радикальной, но необходимой мерой для спасения жизни больного в самых тяжелых случаях стеноза. Обычно это больные с крайней степенью истощения и обезвоживания организма. Более объемные операции они просто не смогут перенести, а промедление с выполнением вмешательства грозит им гибелью.

Задача 32. Больной с декомпенсированным стенозом нуждается в длительной подготовке, которая может продолжаться до 2х недель.

Подготовка включает в себя обязательное, ежедневное двукратное (утром и вечером) промывание желудка через зонд. Максимально возможное восполнение дефицита жидкости, электролитов, белка. Восполнение энергетических потребностей организма. С этой целью больному В/В переливается ежедневно 2,5 - 3,0 литра: раствора Рингера, Гипертонический раствор NaCl и KCl, Протеин, Альбумин, 10 и 20 % растворы глюкозы и другие солевые и комбинированные препараты иногда специально предназначенные для этих целей. Учитывая наличие у больного алкалоза, нельзя переливать соду и препараты ее содержащие. Больным разрешается питаться, но преимущественно жидкой пищей, стол 1, 1а.

Оперативное лечение язвенного стеноза описано в ответе к Задаче 31.

Задача 33. Наличие у больного желудочно-кишечного кровотечения не вызывает сомнений. Почти наверняка источник кровотечения расположен высоко, это пищевод или кардиальная часть желудка. На это указывает характер рвоты. Больного рвет красной кровью, а это значит, что кровь не смешена с желудочным соком иначе рвотные массы были бы черного цвета или «кофейной гущи». При локализации источника кровотечения в нижней пилороантральной части желудка или в двенадцатиперстной кишке рвоты у больного может и не быть, но появиться многократный жидкий черный стул или «мелена». Учитывая злоупотребление алкоголем и описанные клинические признаки скрее всего у больного имеется Синдром Маллори-Вейсса (разрывы слизистой оболочки с кровотечением из сосудов подслизистого слоя кардиального отдела желудка с переходом на пищевод).

Диагноз: Острое желудочно-кишечное кровотечение 3 ст. По Березову.

Синдром Маллори-Вейсса ? Геморрагический шок 3.

Возможны и другие источники кровотечения: варикозное расширение вен пищевода, дивертикул пищевода, эрозивный эзофагит. Для уточнения источника возможно выполнение экстренной ФГДС но в данной ситуации опасно из за крайне тяжелого состояния больного.

Тактика: Экстренная операция при поступлении. Противошоковые мероприятия и восполнение кровопотери на операционном столе параллельно с операцией. Лапаротомия, высокая гастротомия, прошивание разрывов и кровоточащих сосудов или тампонада пищевода салфетками на зонде.

Задача 34. В данном случае диагноз кровотечения может только предполагаться, т.к. перечисленных клинических признаков недостаточно, что бы поставит этот диагноз с точкой. Бледность кожных покровов, тахикардия, рвота, показатели крови и др. признаки могут быть объяснены наличием у больного алкогольной интоксикации или даже алкогольным гепатитом. Для того, что бы точно решить есть ли у больного кровотечение нужно выполнить экстренную ФГДС. Эндоскопически можно установить источник кровотечения или хотя бы увидеть свежую или старую кровь на стенках желудка или ДПК. Кроме того можно точно узнать продолжается кровотечение или остановилось. При остановке кровотечения гемостаз оценивается, как стабильный или нестабильный с угрозой рецидива кровотечения.

Если нет возможности выполнить ФГДС выполняется ректальное исследование. Если на перчатке обнаружены следы мелены то диагноз кровотечения можно считать подтвержденным. Для этих же целей можно сделать клизму или промывание желудка.

При подтверждении диагноза кровотечения в данном случае, кровопотеря оценивается, как 1 степени по Березову. Лечение консервативное. Вопрос об операции может возникнуть при продолжающемся кровотечении или при его рецидиве.

Задача 35. Диагноз: Язвенная болезнь ДПК. Острое язвенное желудочно-кишечное кровотечение 2 ст. по Березову. При эндоскопическом исследование в области язвы обнаружен рыхлый кровяной сгусток темно-красного цвета. Такая картина говорит о том, что кровотечение хотя и остановилось, но гемостаз нестабилен, а следовательно ненадежный и опасен возникновением рецидива кровотечения. Так и вышло в данном случае. Падение АД, повторный жидкий стул, говорят о том что у больного продолжается кровотечение. Больному показана экстренная операция. Объем операции резекция 2/3 желудка с луковицей ДПК и вместе с кровоточащей язвой. Если состояние больного не позволяет выполнить эту объемную операцию, можно ограничиться иссечением кровоточащей язвы и ушиванием стенки ДПК.

Задача 36. В данной ситуации хирург необоснованно уменьшил объем оперативного вмешательства. Прошивание кровоточащего сосуда в области язвы является ненадежным способом остановки кровотечения. В условиях воспаления, инфильтрации и некроза тканей в области язвы высока вероятность прорезывания и отхождения лигатуры в итоге возникает рецидив кровотечения.

Лучшей операцией при кровоточащей язве желудка или ДПК является резекция 2/3 желудка вместе с кровоточащей язвой. Если состояние больного тяжелое и выполнение такой объемной операции опасно и затруднительно можно ограничиться иссечением язвы и наложением швов на стенку органа. И только в самых крайних случаях, когда состояние больного очень тяжелое, а иссечение язвы невозможно по техническим причинам кровотечение останавливается прошиванием язвы. При этом накладываются П-образные шва не на сам сосуд, а вокруг язвенного дефекта, при этом как бы обшивают его со всех сторон.

В данной ситуации больного нужно оперировать повторно и выполнить на это раз операцию в полном объеме.

Задача 37. Диагноз: Желудочно-кишечное кровотечение 2 степени по Березову. Шоковый индекс Альговера - Пс/АДсистолич. -110/100 - 1,1. По индексу Альговера, по гематокриту в соответствии со специальной таблицей дефицит ОЦК составляет примерно 20%, а в абсолютных цифрах от 1000 до 1500 мл.

При 20% дефицита ОЦК (до 25%) восполнение кровопотери осуществляется за счет кровезаменителей без использования крови.

Для уточнения диагноза должна быть выполнена экстренная ФГДС. При этом устанавливается источник кровотечения, дается оценка его

состояния. При продолжающемся кровотечении больному показана экстренная операция. Если кровотечение остановилось больного можно лечить консервативно. Выделяют понятие нестабильный гемостаз. Пример нестабильного гемостаза: рыхлый, красный сгусток в области язвы. При этом кровотечение считается остановившемся, но нестабильно, то есть ненадежно. Существует высокая угроза рецидива кровотечения в течении нескольких суток. Таких больных нужно оперировать после восполнения дефицита ОЦК через 24 часа с момента поступления.

Если в условиях вашего отделения нет возможности выполнить экстренную ФГДС, больной со 2 ст. кровопотери по Березову должен лечиться консервативно. При появлении любых признаков продолжающегося кровотечения немедленно выполняется операция. Признаками продолжающегося кровотечения может являться: выделение свежей крови из желудка по зонду, повторная кровавая рвота или повторный жидкий черный стул, прогрессирующее снижение АД и нарастающая тахикардия.

Объем оперативных вмешательств при кровотечениях описан в задачах 33, 35, 36.

Задача 38. То что произошло с больным очень похоже на клинику желудочно кишечного кровотечения (ЖКК). За это осложнение говорят клинические признаки острой анемии: тахикардия, гипотония, бледность кожных покровов, слабость и головокружение с кратковременным обмороком. В пользу ЖКК так же говорит и наличие у больного язвенного анамнеза. Исчезновение язвенных болей при начавшемся язвенном кровотечении вообще является классическим признаком. Смущает только одно - отсутствие внешних признаков ЖКК: рвоты кофейной гущей, кровью или черного жидкого стула (мелены). Между тем иногда бывает и такой вариант течения. Такое случается на ранних стадиях развития ЖКК, при его не высокой интенсивности, зависит это и от индивидуальных особенностей организма, наличия сопутствующих заболеваний желудочно кишечного тракта. Ожидать появления этих признаков будет являться грубой ошибкой. Еще большей ошибкой будет назначение ему обследования в амбулаторном порядке: общий анализ крови, ФГДС. Если у больного отсутствуют признаки острой сердечно-сосудистой патологии (инфаркт миокарда, инсульт) предварительный диагноз будет звучать так: Язвенная болезнь желудка, желудочно-кишечное кровотечение (?) 2 степени по Березову.