Хирургическое лечение ЯБЖ и 12-кишки

Конспект лекции Тема: ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И 12 П. КИШКИ

Цель: ознакомить слушателей с показаниями и противопоказаниями к хирургическому лечению язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Рассмотреть особенности различных методов операций, оценить их преимущества и недостатки и определить принципы выбора оптимального варианта операции индивидуально для каждого больного.

План:

1.Введение.

2.Этапы развития хирурги язвенной болезни.

3.Показания к хирургическому лечению.

4.Выбор метода операции.

5.Техника оперативных вмешательств (дренирующие операции, ваготомии, резекции желудка).

6.Особенности предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных.

7.Заключение.

Введение.

Вопросы хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки за последнее столетие неоднократно пересматривались и до сегодняшнего дня остаются в центре внимания хирургов. К настоящему времени наметилось несколько путей улучшении результатов оперативных вмешательств, уточнение рациональных показаний к операции, дальнейшее совершенствование техники уже апробированных операций и разработка новых хирургических вмешательств.

Этапы развития хирургии язвенной болезни:

-Первая резекция желудка

-Внедрение гастроэнтеростомии

-Разработка способов пилоропластики

-Первый опыт ваготомий

-Современные представления о хирургическом лечении язвенной болезни

Показания к хирургическому лечению:

-абсолютные показания (жизненные показания, безусловно абсолютные показания)

-условно абсолютные показания

-относительные показания.

Выбор метода операции:

Учитывая полиэтиологичность язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, а также многообразие форм ее проявления на сегодняшний день не существует «золотого стандарта» хирургического лечения заболевания. Радикальная операция при язвенной болезни должна отвечать трем главным требованиям: обязательное унесение патологического очага, снижение кислотообразующей функции желудка, создание оптимальных условий для дренирования желудка или его культи. При первом типе язвы желудка по Джонсону предпочтение следует отдавать резекции желудка (дистальная, антральная, надпривратниковая). При втором типе язвы наиболее рациональными являются экономные резекции или селективная проксимальная ваготомия с пилоропластикой. При третьем типе язвы следует выполнять гемигастрэктомию или антральную резекцию с ваготоией, возможно выполнение СПВ с пилоропластикой. При язве двенадцатиперстной кишки оптимальными вариантами операций будут являться селективная проксимальная ваготомия или антрумэктомия с ваготомией.

Техника оперативных вмешательств:

Для успешного выполнения ваготомии в хирургии язвенной болезни необходимо четкое представление об анатомическом строении и вариантах распределения ветвей блуждающий нервов в поддиафрагмальной области. Ваготомия выполняется обычно верхним срединным лапаротомным доступом. Для более удобного манипулирования в поддиафрагмальном пространстве целесообразно укладывать больного на операционный

2

стол с опущенным на 20 градусов ножным концом. Для удобства выделения стволов блуждающего нерва желудок вводят толстый зонд. Ниже пищеводного отверстия диафрагмы на протяжении 2-3 см рассекают брюшину, покрывающую абдоминальный отдел пищевода, мобилизуют пищевод, у края мобилизованного участка на нерв накладывают зажимы и пересекают ствол между зажимами.

Применение селективной ваготомии обеспечивает сохранение внежелудочной парасимпатической иннервации органов брюшной полости и дает возможность осуществлять более тщательную денервацию желудка. Различают два основных метода метода селективной ваготомии: анатомический или препарационный и метод пери - и трансартериального скелетирования желудка.

Селективная проксимальная ваготомия (СПВ) обеспечивает частичную денервацию отделов желудка, слизистая оболочка которых содержит кислотопродуцирующие клетки. В то же время сохранение основных ветвей блуждающего нерва, идущих к антральному отделу, обеспечивает нормальную двигательную и эвакуаторную функции желудка.

Дренирующие желудок операции производятся с целью предупреждения развивающихся после ваготомии нарушений эвакуаторной функции желудка. К этим операциям относятся различные модификации пилоропластики (По Гейне-Микуличу, по Джадду, по Финнею, а также гастродуоденостомия по Жабулею).

Из различных методов гастроэнтеростомии предпочтение следует отдавать задней позадиободочной гастроэнтеростомии по Гаккеру.

Резекция желудка – наиболее распространенное в лечении язвенной болезни хирургическое вмешательство. Существует два принципиальных различных способа резекции желудка – с наложением гастродуоденального и гастроэнтерального анастомозов. Гатсродуоденальные анастомозы более физиологичные, используются два варианта их наложения: термино-терминальный и термино-латеральный (Бильрот - I). При наложении гастроэнтероанастомозов (Бильрот – II) наиболее распространенным является метод Гофмейстера Финстерера, нередко используется наложение У-образного анастомоза по Ру. В последнее время используется реезкия желудка с сохранением привратника (надпривратниковая или сегментарная резекция).

Предоперационная подготовка включает в себя механическое очищение желудочнокишечного тракта и, по показаниям, медикаментозную терапию. В послеоперационном периоде отмечаются три основные группы нарушений: нарушение моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта, гемодинамики и дыхания, которые и определяют собой три основных направления интенсивной терапии.

Заключение. Современные знания патогенеза язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, морфологических изменений и функционального состояния органов пищеварения дают возможность научно-обоснованного избирательного применения методов хирургического лечения и их дальнейшего совершенствования.

Литература:

1.50 лекций по хирургии. Под редакцией В.С. Савельева. Триада-Х, Москва, 2004 г.

2.Клиническая хирургия, национальное руководство. Под руководством В.С. Савельева

иА.И. Кириенко. Том 1. Москва, Гэотар-Медиа, 2008 г.

3.Клиническая хирургия, национальное руководство. Под руководством В.С. Савельева

иА.И. Кириенко. Том 2. Москва, Гэотар-Медиа, 2009 г.

4.«Рабочий диагноз» в трудных хирургических ситуациях. Москва, Медицина, 2003 г.

5.С.А. Афендулов, Г.Ю. Журавлев. Хирургическое лечение больных язвенной болезнью. Москва, Гэотар-Медиа, 2008 г.