JAzvennaja_bolezn

Материалы для самостоятельной внеаудиторной работы студента по теме: «Язвенная болезнь».

1. Вопросы по теме занятия.

1)Язвенная болезнь. Определение понятия. Этиология и патогенез.

2)Язвенная болезнь. Классификация. Клиника.

3)Язвенная болезнь. Диагностика. Принципы терапии.

4)Методы диагностики Нр-инфекции. Схемы эрадикационной терапии.

2. Материалы для теоретической подготовки по теме занятия.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ:

Язвенная болезнь - хроническое, рецидивирующее заболевание, которое клинически проявляется симптомами желудочной диспепсии, а морфологически -нарушением

целостности слизистого и подслизистого слоев стенки желудка или двенадцатиперстной кишки с образованием пептического дефекта.

ЭТИОЛОГИЯ:

На сегодняшний день основным этиологическим фактором язвенной болезни считается Helicobacter pylori. Установлено, что дуоденальные язвы почти в 100% обусловлены данным микроорганизмом, возникновение язв желудка связано с Helicobacter pylori в 80-90% случаев. Другие факторы, которым ранее предавалась большая роль (нарушение режима питания, нервно-психические перегрузки, вредные привычки), не имеют самостоятельного значения в генезе язвенной болезни, однако способны провоцировать обострения и утяжелять течение уже имеющегося заболевания. Подъему заболеваемости язвенной болезнью в пубертатном периоде способствуют следующие факторы:

∙несбалансированность и напряженность обменных процессов;

∙несовершенство нейрогуморальной и эндокринной регуляции;

∙нейровегетативные и психоэмоциональные нарушения;

∙вторичные иммунодефицитные состояния.

Кроме того, ульцерогенный эффект могут оказывать ряд лекарственных препаратов (нестероидные противовоспалительные средства, глюкокортикоиды, резерпин). В этом случае при отмене препарата язвы быстро заживают.

Существует ряд наследственных факторов, предрасполагающих к развитию язвенной болезни:

1.Увеличение количества обкладочных клеток желудка;

3

2.Повышенное содержание пепсиногена I в сыворотке крови;

3.Увеличение высвобождения гастрина в ответ на стимуляцию;

4.0 (I) группа крови. Лица с данной группой крови болеют 1,5 раза чаще других, причем заболевание у них протекает тяжелее;

5.Наличие HLA-антигенов В5, В15, В35;

6.Отсутствие способности выделять с желудочным соком и слюной антигены системы АВ (несекреторный статус), что повышает риск развития язвенной болезни в 1,5 раза.

Однако ни один из генетических маркеров не определяет неизбежности возникновения язвенной болезни, они лишь повышают риск заболевания при воздействии внешних факторов.

ПАТОГЕНЕЗ.

Причиной развития язвенной болезни является нарушение равновесия между агрессивными и защитными факторами, воздействующими на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки.

Агрессивные факторы.

1.Хеликобактерная инфекция вызывает активный антральный гастрит, который служит фоном развития язвенной болезни.

2.Кислотно-пептический — основной агрессивный фактор. Повышение

желудочной секреции зависит от индивидуального строения слизистой оболочки и общей массы обкладочных и главных клеток, тонуса блуждающего нерва. Среди внешних факторов, вызывающих повышение кислотопродукции, основным является Helicobacter pylori, который способен вызывать гипергастринемию, а, следовательно, и гиперсекрецию.

3.Гастродуоденальная дисмоторика. В патогенезе язвенной болезни имеют месторяд вариантов дуоденогастральной дисфункции:

А). Дуоденогастральный рефлюкс. Содержимое двенадцатиперстной кишки оказывает непосредственное повреждающее действие на слизистую оболочку желудка, что способствует язвообразованию.

Б). Ускорение эвакуации содержимого желудка вызывает закисление двенадцатиперстной кишки и создает условия для образования язвы в этом отделе.

В). Длительная задержка желудочного содержимого вызывает гиперсекрецию и увеличивает контакт слизистой с кислой средой, что способствует развитию язвы желудка.

Защитные факторы.

1.Слизисто-бикарбонатный барьер является основным фактором защиты. При язвенной болезни имеет место как уменьшение продукции слизи, так и изменение ее свойств: снижается продукция бикарбонатов и фукогликопротеидов.

2.Активная регенерация эпиителия, который обновляется каждые 3-5 дней. При язвенной болезни снижается способность к регенерации, регенерирующий эпителий неполноценен.

3.Достаточное кровоснабжение слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки

может нарушаться при сахарном диабете, артериальных гипертензиях, что способствует ульцерогенезу.

4

4.Синтез простогландинов и других медиаторов защиты. Простогландины синтезируются главными, обкладочными и добавочными клетками, и способствуют снижению кислотопродукции, стимулируют секреции слизи и бикарбонатов, ускоряют регенерацию. Нарушение выработки простагландинов происходит на фоне приема аспирина

идругих НПВП.

5.Антродуоденальный кислотный тормоз (способность к закрытию привратника при снижении рН в антральном отделе ниже 2,0). защищает двенадцатиперстную кишку от закисления.

КЛАССИФИКАЦИЯ:

1.Но механизму возникновения и срокам выявления

1.язвенная болезнь (идиопатическая)

2.язвенные дефекты "известной этиологии":

•«стрессовые» язвы

•при распространенных ожогах - язвы Курлинга,

•при черепно-мозговых травмах, кровоизлияниях в головной мозг, нейрохирургических операциях - язвы Кушинга,

•при других "стрессовых" ситуациях (инфаркт миокарда, сепсис, операции);

•лекарственно-индуцированные язвы (НПВС, ГКС)

•при эндокринных заболеваниях (с. Золлингера-Эллисона-гастринома, гиперпаратиреоз)

2.По срокам выявления

-впервые выявленная

-рецидивирующая

3.По локализации поражения.

•Желудок, отделы:

•кардиальный, субкардиальный;

•тело, дно, угол желудка;

•антральный, пилорический,

•уточнение локализации (малая кривизна, большая кривизна, задняя стенка, передняя стенка).

•Двенадцатиперстная кишка, отделы:

•луковица,

•постбульбарный отдел (нисходящая часть, нижнегоризонтальная часть, восходящая часть);

•верхняя, нижняя, передняя, задняя, медиальная, латеральная стенки.

4.По размерам язвенного дефекта:

•малые (до 0,5 см);

•средние (0,6-1,9 см в желудке и 0,6-1,2 см в двенадцатиперстной кишке):

•большие (2-3 см в желудке и 1,3- 1,9 см в двенадцатиперстной кишке);

•гигантские (более 3 см в желудке и более 2 см в двенадцатиперстной кишке).

5.По фазе заболевания:

∙обострения - наличие язвы с воспалительными периульцерозными изменениями слизистой оболочки;

∙неполной ремиссии (затухающего обострения) - наличие свежих

5

постьязвенных рубцов и сохраняющееся активное воспаление слизистой оболочки;

∙ ремиссии - отсутствие клинических, эндоскопических, и

гистологических проявлений обострения болезни и Нр в слизистой оболочке

6.По стадии развития (эндоскопическая характеристика).

•Острая язва

•Стихание воспалительных явлений

•Рубцевание (стадия репарации): стадия "красного" рубца, стадия "белого" рубца - соответствует фазе ремиссии.

7.По течению (степень тяжести заболевания).

∙Легкое, с редкими обострениями (1 раз в 1-3 года и реже);

∙Среднетяжелое (обострения 1-2 раза в год);

∙тяжелое, с частыми обострениями (обострения 3 раза в год и более)

8.По наличию Нр:

∙Нр имеются- Нр+

∙Нр отсутствуют- Нр-

9.По наличию постъязвенных деформаций:

•Рубцово-язвенная деформация желудка,

•рубцово-язвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки

10.По наличию осложнений:

•осложненное течение;

•неосложненное течение.

КЛИНИКА:

I Абдоминалъная боль - основной симптом язвенной болезни. Характеристика абдоминальных болей при пептической язве:

•локальные,

•связанные с приёмом пищи,

•имеют периодичность в течение суток, сезонность в течение года,

•купируются приёмом пищевых (молоко) и медикаментозных антисекреторных препаратов,

•уменьшаются после рвоты.

Взависимости от времени возникновения болей различают:

∙"ранние" боли - появляются спустя 30 мин -1 ч после еды, постепенно нарастают по интенсивности, продолжаются 1.5 -2 ч, уменьшаются или исчезают по мере эвакуации желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку; характерны для язв желудка, расположенных в средней и нижней третях органа; при

язвенных дефектах субкардиального и кардиального отделов желудка болевые ощущения возникают во время или через 15 минут после еды;

∙"поздние" боли - возникают через 1.5 - 2 ч после приема пищи,

наблюдаются при локализации язвы в пилорическом канале и двенадцатиперстной кишке;

∙"голодные" боли - появляются через 6-7 ч после еды и исчезают после приема пищи, характерны для язв двенадцатиперстной кишки и пилорического канала.

2.Диспептический синдром

•Изжога - часто встречается при дистально расположенных язвах, а гакже при сочетании язвенной болезни с ГЭРБ.

∙Отрыжка, тошнота, рвота.

6

ДИАГНОСТИКА:

Диагностика включает обнаружение язвенного дефекта и выявление Н. pylori.

ОБНАРУЖЕНИЕ ЯЗВЕННОГО ДЕФЕКТА Обнаружить язвенный дефект можно рентгенологическим или эндоскопическим

методом.

Рентгенологическое обследование

Характерен прямой симптом («ниша») — тень контрастной массы, заполнившей язвенный кратер. Силуэт язвы может быть виден в профиль (контурная «ниша») или в анфас на фоне складок слизистой оболочки («рельеф-ниша»). Маленькие «ниши» рентгенологически неразличимы. Форма контурной «ниши» может быть округлой, овальной, щелевидной, линейной, остроконечной или неправильной. Контуры малых язв обычно ровные и чёткие. В больших язвах очертания становятся неровными из-за развития грануляционной ткани, скопления слизи, сгустков крови. У основания «ниши» видны маленькие выемки, соответствующие отёку и инфильтрации слизистой оболочки у краёв язвы. Рельефная «ниша» имеет вид стойкого округлого или овального скопления контрастной массы на внутренней поверхности желудка или двенадцатиперстной кишки. При хронической язве рельефная «ниша» может иметь неправильную форму, неровные очертания. Иногда бывает конвергенция складок слизистой оболочки к язвенному дефекту. К

косвенным рентгенологическим признакам язвы относят наличие жидкости в желудке натошак, ускоренное продвижение контрастной массы в зоне язвы и регионарный спазм. В желудке и луковице спазм обычно возникает на уровне язвы, но на противоположной стороне. Там образуется втяжение контура стенки органа с ровными очертаниями — симптом «указывающего перста». Нередко наблюдают дуодено-гастральный рефлюкс.

ФЭГДС ФЭГДС — более информативный метод (язву обнаруживают в 98% случаев),

позволяющий не только обнаружить язвенный дефект и контролировать его заживление, но и провести гистологическую оценку изменений слизистой оболочки желудка, исключить малигнизацию. Язва в стадии обострения чаще всего округлая. Дно язвы покрыто фибринозным налётом и окрашено чаще в жёлтый цвет. Слизистая оболочка вокруг язвы гиперемирована, отёчна. Края язвы обычно высокие, ровные, вокруг язвы имеется воспалительный вал. Для заживающей язвы характерно уменьшение гиперемии, воспалительный вал сглаживается, язва становится менее глубокой, дно очищается и покрывается грануляциями. По результатам биопсии краёв и дна язвы подтверждают процесс заживления. Изменения в виде лейкоцитарной инфильтрации сохраняются длительное время после восстановления целостности слизистой оболочки.

ВЫЯВЛЕНИЕ HELICOBACTER PYLORI

При проведении ФЭГДС забирают четыре биоптата — по два из антрального отдела и

тела желудка

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА:

Изъязвления желудка и двенадцатиперстной кишки могут быть проявлением не только язвенной болезни, но и других патологических состояний организма. В этом случае говорят о симптоматических язвах.

Основные виды симптоматических язв желудка

1.Стрессовые

2.Лекарственные (НПВС)

3.Язвы, возникающие при ряде заболеваний внутренних органов:

-гепатогенные

-панкреатогенные

-при заболеваниях лёгких и др.

-эндокринные

7

-при синдроме Золлингера—Эллисона

-при гиперпаратиреозе

Симптоматические язвы, как правило, острые, множественные, поверхностные, протекают со стёртой клинической картиной, часто осложняются кровотечениями. Они быстро заживают при исчезновении вызвавшей их причины (стресс, ЛС).

Дифференциальная диагностика доброкачественных и малигнизированных язв желудка основывается на результатах цитологического и гистологического исследования биопсийного материала.

Дифференциальная диагностика желудочных и дуоденальных язв.

ЛЕЧЕНИЕ:

Немедикаментозные методы лечения - модификация образа жизни:

8

ограничение физической нагрузки; устраненне нервно-психических перегрузок; ограничение алкоголя и приема НПВП; отказ от курения.

Рациональное питание: В период обострения- 5-6 разовое питание, с 3-4 часовым интервалом, полноценное по составу, сбалансированное по белкам, жирам, витаминам, микроэлементам, в период обострения необходимо ограничить употребление продуктов, усиливающих болевой синдром.

Медикаментозная терапия

Схемы эрадикации

(Маастрихский консенсус-3, Европейская Группа по изучению Н. ру1оri)

Тройная терапия проводится в течение 10-14 дней.

1.ингибитор протонной помпы (например, гастрозол 20 мг 2 раза в день),

2.амоксициллин (по 1000мг 2 раза в день),

3.кларитромицин (по 500мг 2 раза в день).

Квадротерапия проводится в течение 10-14 дней, в составе:

1.ингибитор протонной помпы в обычной дозе (например, гастрозол 2 раза в день),

2.де-нол (120 мгх 4 раза в день),

3.тетрациклин (500мг х 4 раза в день), 4. метронидазол (250мг 4 раза в день).

После проведения эрадикационной терапии и сохранении симптомов диспепсии следует назначить антисекреторные препараты (гастрозол, ранитидин) в терапевтических дозах на 7-10 дней.

После проведения эрадикационнои терапии рекомендуется продолжить лечение ИПП до заживления язвенного дефекта; при неосложненной язвенной болезни 12-перстной кишки антисекреторное лечение после окончания эрадикации может не проводиться. По показаниям назначают регуляторы моторики (прокинетики) и антациды.

ПРОФИЛАКТИКА:

Профилактические весенне-осенние курсы медикаментозной терапии больным язвенной болезнью, как это было в прошлом, в настоящем не проводятся. Лечение проводится только при наличии пептического дефекта и с учетом локализации рецидивирующей язвы.

Показания для непрерывной профилактики: неэффективность проведенной эрадикационной терапии; осложнения яезвенной болезни (кровотечение, перфорация); наличие сопутствующих заболеваний, требующих применения НПВС, сопутствующий эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит.

Профилактическая терапия "по требованию", предусматривающая при появлении симптомов, характерных для обострения язвенной болезни прием одного из антисекреторных препаратов в полной суточной дозе в течение 2-3 дней, а затем в половинной дозировке - в течение 2 недель. Профилактическая терапия "по требованию" проводится после эффективной зрадикации Нр.

3.Темы докладов по учебно-исследовательской работе студентов.

1.Современные методы диагностики Нр-инфекции.

2.Современные показания к эрадикационной терапии (Маахстрих III)

3.Геликобактериоз. История учения о геликобактериях. Современное представление о роли геликобактерной инфекции.

4.Симптоматические язвы.

5.Современные противоязвенные препараты. Классификация. Фармакодинамика. Фармакокинетика. Показания и противопоказания к применению

Материалы для самостоятельной аудиторной работы студента по теме: «Язвенная болезнь».

9