08bbe91c_m7_semestr

3.Назовите мышцы нижней челюсти, области их прикрепления.

4.В чем состоит окончательная подготовка индивидуальной ложки к получению функциональных оттисков?

5.Классификация оттискных материалов.

6.Требования к оттискным материалам.

Содержание занятия

Полный пластиночный протез, установленный во рту, воспринимает жевательное давление. Давление передается на слизистую оболочку, которая сжимается и трансформирует его на подлежащую кость.

Идеальной конструкцией протеза, по мнению B.Gross (1938), следует считать такую, которая передает жевательное давление через базис протеза на ткани всего протезного ложа равномерно.

В связи с неодинаковой податливостью слизистой оболочки протезного ложа и различными свойствами применяемых оттискных материалов перед врачом практически в каждом клиническом случае возникают следующие вопросы: какой вид функционального слепка следует использовать, и какому оттискному материалу отдать предпочтение?

При получении оттисков с беззубой челюсти необходимо учитывать следующие факторы:

1.общий контур (или рельеф) протезного ложа;

2.степень податливости и подвижности слизистой оболочки на

различных участках протезного ложа;

3.форму оттискной ложки, длину ее краев;

4.свойства оттискного материала, и прежде всего текучесть его в разных формах затвердевания;

5.силу давления, оказываемого на ткани протезного ложа оттискным материалом при получении оттисков;

6.способ оформления краев протеза - активный или пассивный;

7.методику получения оттиска.

При получении оттисков современными материалами обычно пользуются жесткими индивидуальными ложками. Можно избирательно увеличить или уменьшить давление, возникающее при получении оттиска, повлиять на характер его распределения, а значит - по-разному отобразить слизистую оболочку протезного ложа на оттиске.

Функциональным оттиском (слепком) называется оттиск (слепок), отображающий состояние тканей протезного ложа во время функции. Функциональные оттиски могут быть: компрессионными, получаемыми при пальцевом давлении или давлении прикуса больного; декомпрессионными (разгружающими), получаемыми без давления на ткани протезного ложа; дифференцированными, обеспечивающими избирательную нагрузку на

21

отдельные участки протезного поля в зависимости от их функциональной выносливости.

Для снятия функциональных оттисков (слепков) предложено большое количество масс. Ввиду большого разнообразия слепочных материалов с различными физико-химическими свойствами целесообразно группировать их по физическим признакам в 3 группы: термопластические, эластические (силиконовые), кристаллизующиеся.

Ктермопластическим относятся: адгезаль, дентофоль, стомапласт.

Кэластическим (силиконовым) относятся массы: стомафлекс (крем и паста), ксантопрен (крем), оптосил (крем) и др.

Ккристаллизующимся относятся: репин, дентол.

Методы получения компрессионных, декомпрессионных (разгружающих) и дифференцированных

слепков

Компрессионный оттиск (по Е.И. Гаврилову) снимают под непрерывным давлением, обеспечивающим сдавливание сосудов слизистой оболочки твердого неба и их опорожнение. Для получения компрессионного оттиска необходимо создать определенные условия: во-первых, следует использовать твердую ложку; во-вторых, для снятия оттиска нужно применять только термопластическую массу; в-третьих, компрессия должна быть непрерывной, прекращаясь лишь после того, как масса затвердеет. Непрерывность можно обеспечить усилием рук (произвольное давление), однако правильнее снимать компрессионный оттиск под давлением прикуса (жевательное давление). Такой оттиск следует получать при равномерно податливой на всей площади протезного ложа плотной или разрыхленной слизистой оболочке с хорошо выраженным подслизистым слоем. Материалом для получения оттиска служат термопластические массы.

Разгружающие оттиски (предложены Г.Б. Брахман (1940), М.Л. Соломоновым (1960)) получают без давления на ткани протезного ложа. Слизистая оболочка оформляется в состоянии покоя. Согласно принципам декомпрессионного оттиска, слепочный материал должен отражать без искажения каждую деталь слизистой оболочки полости рта, так чтобы рельеф базиса протеза до мельчайших деталей соответствовал структуре поверхности слизистой оболочки протезного поля. Оттиск, получаемый с помощью индивидуальной ложки репином, обеспечивает именно такое воспроизведение рельефа поверхностей тканей протезного поля. Стабильность протезов, изготовленных по декомпрессионным оттискам, сравнительно слабая. Эти оттиски используют по определенным показаниям: при значительной или полной атрофии альвеолярных отростков и тонкой, атрофичной, слабо податливой слизистой оболочке, а также при повышенной ее чувствительности.

Дифференцированный оттиск обеспечивает избирательную нагрузку на отдельные участки протезного поля в зависимости от их функциональной

22

выносливости. Предусматривается также функциональное оформление краев оттисков во всех отделах клапанной зоны и максимальное использование протезного поля.. при снятии предварительного оттиска используют функциональные пробы, что в последующем значительно облегчает припасовку индивидуальной ложки. На предварительной модели в соответствующих местах, где требуется разгрузка слизистой оболочки, прокладывают тонкую фольгу. Такая изоляция должна быть создана в области выраженного небного валика (торуса), костных выступов и экзостозов на участках слизистой оболочки, а также при значительной атрофии челюстей в участках, соответствующих выходу сосудов и нервов.

Перед получением окончательного функционального оттиска индивидуальную ложку перфорируют в области торуса, экзостозов или костных выступов. Перфорация ложки требуется для удаления избытка оттискного материала и разгружения слизистой оболочки в области костных выступов.

Методика снятия оттиска с избирательным давлением на ткани протезного ложа показана при всех типах слизистой оболочки. Следует остановиться подробнее на тактике врача при получении оттиска с беззубой верхней челюсти, имеющей выраженную податливость слизистой оболочки («подушки») в области «слизистой зоны» твердого неба. В этом случае нельзя получать компрессионный оттиск всего протезного ложа. Общий слепок необходимо получить разгружающий, а компрессию создать только в области клапанной зона (зоны «А»). В противном случае при отсутствии окклюзионного давления на протез круговой клапан будет размыкаться в дистальном отделе, и протез не будет фиксироваться. Хорошей фиксации можно добиться за счет получения комбинированных оттисков с помощью сочетания кристаллизующейся и эластичной оттискных масс (репин и Стомафлекс паста).

Получение функционального оттиска при наличии подвижного альвеолярного гребня проводят в два этапа. На первом этапе индивидуальную ложку припасовывают в полости рта по общепринятой методике. С помощью функциональных проб, используя термопластическую или силиконовую массу с пролонгированным периодом рабочего времени, оформляют край ложки в области клапанной зоны по всему периметру. Затем в ложке выпиливают фиссурным бором одно широкое отверстие с таким расчетом, чтобы подвижный альвеолярный гребень оставался полностью обнаженным и слепочный материал на этом участке мог свободно выходить через нее, не сдавливая и не смещая его. Затем с помощью цинкоксидэвгеноловой оттискной массы (репин) получают общий оттиск. В области перфорации удаляют оттискную массу, повторно вводят ложку в полость рта и через отверстие в ложке вновь наслаивают репин, получая окончательное отображение подвижного участка слизистой оболочки.

Контрольные вопросы

23

1.Функциональные слепки, классификация.

2.Обоснование выбора слепочных материалов. Их характеристика.

3.Методика получения разгружающих слепков.

4.Методика получения компрессионных слепков.

5.Методика получения дифференцированных слепков.

6.Методика получения оттиска при выраженной податливости «слизистой зоны» твердого неба.

7.Методика получения оттиска при наличии подвижного альвеолярного гребня.

Литература

1. Евдокимов А.Н. Руководство по ортопедической стоматологии. -

1974.

2. Гаврилов А.И., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология. -

1984.

3.Калинина Н.В., Загорский В.А. Протезирование при полной потере зубов. - 1990.

4.Щербаков А.С., Гаврилов Е.И., Трезубов В.Н., Жулев Е.Н.

Ортопедическая стоматология. – 1994

Занятие №5

Тема занятия: «Определение центрального соотношения челюстей при полном отсутствии зубов».

Цель занятия: научить студентов методике определения центрального соотношения челюстей.

Контрольные вопросы для проверки исходных знаний

1.Что такое окклюзия? Виды окклюзий.

2.Что такое центральная окклюзия?

3.Характеристика центральной, передней и боковой окклюзий при ортогнатическом прикусе и интактных зубных рядах (мышечные, суставные и зубные признаки).

4.При каких вариантах дефектов зубных рядов для определения центральной окклюзии требуется использование восковых базисов с окклюзионными валиками?

5.При какой локализации дефектов зубных рядов не требуется определение центральной окклюзии?

6.Требования, предъявляемые к восковым базисам и окклюзионным

валикам.

7.Что такое высота нижнего нижнего отдела лица в положении относительного физиологического покоя жевательных мышц?

24

8.Что такое высота нижнего отдела в центральной окклюзии?

9.Подготовка гипсовых моделей к определению центрального соотношения челюстей.

10.Требования к восковым (пластмассовым) базисам и окклюзионным

валикам.

Содержание занятия

При протезировании больных с полным отсутствием зубов определяют центральное соотношение челюстей, а не центральную окклюзию, так как этот клинический этап предполагает использование окклюзионных валиков, а зубные ряды отсутствуют.

Определить центральное соотношение челюстей - это значит определить такое положение нижней челюсти по отношению к верхней в трех взаимно перпендикулярных плоскостях (вертикальной, сагиттальной и трансверзальной), которое соответствует начальному и конечному моменту артикуляционного движения нижней челюсти. При таком соотношении челюстей суставные головки располагаются на скате суставных бугорков у их основания. Собственно жевательные и височные мышцы на обеих сторонах развивают максимальную мышечную тягу и находятся в состоянии равномерного и одновременного сокращения.

Наибольшее распространение в повседневной практике получил анатомо-физиологический метод. Эта методика определения центрального соотношения беззубых челюстей включает три основных этапа:

1.определение окклюзионной высоты нижнего отдела лица;

2.определение взаимоотношения челюстей в мезиодистальном направлении;

3.определение взаимоотношения челюстей в трансверзальном направлении.

Определение окклюзионной высоты проводят на основании анатомических и физиологических признаков. Анатомический компонент этого этапа основан на восстановлении такой конфигурации лица, которая обеспечивает эстетический оптимум, а именно: губы не западают, смыкаются свободно, без напряжения на всем протяжении, носогубные и подбородочные складки умеренно выражены, углы рта не опущены.

Физиологической основой этапа определения окклюзионной высоты является положение нижней челюсти в состоянии относительного физиологического покоя жевательной мускулатуры и тот факт, что окклюзионная высота нижнего отдела лица меньше высоты при физиологическом покое на 2-4 мм.

При определении мезиодистального и трансверзального положения нижней челюсти учитывается рефлекторная природа смыкания челюстей в положении центральной окклюзии. Исходя из этого, необходимо придерживаться следующих основных правил:

25

1.нецелесообразно заранее подготавливать пациента или предупреждать его, чтобы он «правильно закрыл рот»;

2.врач не должен стремиться насильно установить нижнюю челюсть в «правильное положение», если пациент непроизвольно выдвигает челюсть вперед. Любое давление на челюсть, особенно в подбородочной части, приводит как правило к еще больщему выдвижению челюсти. В этом случае лучший эффект дают приемы, позволяющие установить нижнюю челюсть в центральное положения такие, как «прикусывание» пальцев врача, установленных в дистальных отделах окклюзионной поверхности прикусных валиков, дотрагивание кончиком языка заднего отдела неба, глотание и др.

3.базисы должны быть достаточно устойчивыми, а окклюзионные поверхности валиков должны смыкаться плотно и одновременно.

Последовательность этапов определения центрального соотношения челюстей анатомо-физиологическим методом:

1.подготовка восковых базисов и окклюзионных валиков к определению центрального соотношения челюстей;

2.оформление рельефа вестибулярной поверхности окклюзионных

валиков;

3.определение высоты верхнего окклюзионного валика (уровня протетической плоскости);

4.формирование окклюзионной плоскости (протетической);

5.определение высоты нижнего отдела лица в состоянии относительного физиологического покоя нижней челюсти;

6.припасовка нижнего окклюзионного валика по верхнему;

7.определение центрального соотношения беззубых челюстей;

8.фиксация центрального соотношения челюстей;

9.нанесение клинических ориентиров для подбора зубов, только после повторной проверки правильности определения центрального соотношения челюстей.

1. Подготовка восковых базисов и окклюзионных валиков к определению центрального соотношения челюстей. Определение центрального соотношения беззубых челюстей проводят при помощи восковых базисов и окклюзионных валиков.

В качестве базисного материала применяют преимущественно воск и лишь при значительной атрофии альвеолярных отростков, а также при небольшой ротовой щели готовят базисы из пластмассы. К восковьм базисам и окклюзионным валикам предъявляют следующие требования:

а) базисы должны быть изготовлены из качественного твердого воска с относительно высокой температурой размягчения;

б) базисы должны плотно прилегать к моделям на всем их протяжении, неплотное прилегание базисов к моделям ведет к неправильной загипсовке моделей в артикулятор и в дальнейшем к неправильному смыканию искусственных зубов;

в) края восковых базисов должны быть закругленными, без острых выступов. Они должны быть точно отжаты по модели, соответственно рельефу

26

нейтральной зоны. Чрезмерно толстые или острые края базисов причиняют неудобства или боль, что приводит к ошибкам при определении центральной окклюзии;

г) базисы должны быть укреплены проволокой, чтобы предупредить возможность их деформации. На базисе верхней челюсти проволока должна быть уложена в первую очередь на границе твердого и мягкого неба, так как это наиболее уязвимый для деформации участок;

д) окклюзионные валики должны быть монолитными, так как валики, изготовленные из восковых пластинок, могут расслаиваться, что затрудняет работу (монолитные валики можно приготовить путем расплавления воска в форме определенной высоты);

е) валики должны быть достаточно высокими и широкими. Быстрее и удобнее во время припасовки валиков срезать с них воск, чем наслаивать его. Высота обоих валиков должна быть в пределах 4 см (2 см для верхнего валика и 2 см для нижнего). Ширина их должна быть в пределах 8-10 мм;

ж) верхний окклюзионный валик соответственно области 17 и 27 зубов должен быть срезан под углом, в сторону альвеолярных

базисов, которая зависит от их плотного прилегания к тканям протезного ложа и от точного соответствия краев базиса рельефу нейтральной зоны. Если базис балансирует только на челюсти, то это признак деформации функционального

возникла в процессе его лабораторного изготовления, то он балансирует и на модели и на челюсти. В таких случаях можно устранить балансирование базиса, погрузив его вместе с валиком на 1 мин в теплую воду и затем прижать к модели.

2.Оформление рельефа вестибулярной поверхности окклюзионных валиков – оформление будущей вестибулярной поверхности зубных рядов. При полном отсутствии зубов изменяется конфигурация лица пациента. Губы и щеки западают, теряется их выпуклость, углы рта опускаются, носогубные и подбородочные складки углубляются. Эти изменения обуславливают старческий облик лица. Для восстановления конфигурации лица врач должен оформлять вестибулярную поверхность окклюзионного валика верхней челюсти на всем протяжении в соответствии с овалом лица и пожеланиями больного. Коррекцию положения верхней губы проводят наслаивая или срезая воск на вестибулярной поверхности окклюзионного валика. Зубной техник обязательно должен руководствоваться клиническом оформлением валиков при постановке искусственных зубов.

3.Определение высоты верхнего окклюзионного валика – будущей высоты центральных резцов верхней челюсти. Уровень верхнего валика целесообразно устанавливать до формирования окклюзионной плоскости. При

27

спокойном положении губ окклюзионная поверхность верхнего валика должна находиться на 1,0-1,5 мм ниже края верхней губы. Необходимо помнить, что длина верхней губы может быть различной. В зависимости от этого край верхнего окклюзионного валика должен выступать до 2 мм при короткой губе или располагаться на уровне (иногда на 2 мм выше) края верхней губы – при длинной губе. Высота окклюзионного валика в переднем участке определяет уровень протетической плоскости.

4. Формирование окклюзионной протетической плоскости

С клинической точки зрения целесообразно делить окклюзионную плоскость на три сегмента – один фронтальный и два боковых. Фронтальный сегмент окклюзионной плоскости естественного прикуса обычно симметричен и параллелен зрачковой линии, т. е. линии, соединяющей оба зрачка. После потери естественных зубов фронтальный сегмент окклюзионной плоскости устанавливают на окклюзионном валике соответственно-зрачковой линии.

Большое значение для ортопедической стоматологии приобрели исследования голландского анатома Петера Кампера, который установил, что линия, соединяющая переднюю носовую ость и основание наружного слухового прохода, параллельна боковому сегменту окклюзионной плоскости. Эта линия называется линией Кампера, камперовской горизонталью или носоушной линией. Она проецируется на лице от основания крыла носа до середины козелка уха. Таким образом, после потери естественных зубов носоушные линии являются признаками, по которым восстанавливают боковые сегменты окклюзионной плоскости.

Формирование окклюзионной плоскости производят при помощи либо аппаратов Хайта, Ларина, Баккера, Дальней-Гизи, Вейса и др., либо двух линеек. Н.И. Ларин предложил аппарат для формирования окклюзионной плоскости с одновременным установлением высоты верхнего окклюзионного валика. Аппарат состоит из окклюзионной пластинки и каретки с указателем точек носо-ушной линии.

Методика следующая: на лице больного проводят карандашом носоушную линию, восковой базис, на котором имеется валик лишь во фронтальном участке, фиксируют на верхней челюсти и шпателем отмечают на валике линию смыкания губ. По этому уровню срезают излишки воска. На боковые участки базиса накладывают разогретый воск в виде валика. Уровень воска должен быть на 2—3 мм выше переднего сегмента валика. Базис с разогретыми боковыми валиками повторно фиксируют на верхней челюсти, накладывают на окклюзионный валик металлическую пластинку и, пока воск мягок, прижимают ее во фронтальном участке до соприкосновения с фронтальным сегментом валика, а в боковых — до уровня указательных плоскостей носо-ушной линии.

Наибольшее распространение получил способ определения окклюзионной плоскости при помощи двух линеек. Определение окклюзионной плоскости начинают с фронтального сегмента. Одну линейку устанавливают на фронтальный сегмент верхнего прикусного валика, другую

— над зрачковой линией. Постепенно срезая воск с высокого участка валика,

28

достигают параллельности линеек. Можно ориентироваться не на линию зрачков, расположенную на большом расстоянии от воскового валика, а на линию, соединяющую крылья носа; их параллельность можно установить без помощи линейки. Затем формируют боковые сегменты окклюзионной плоскости. Одну линейку укладывают на боковой сегмент валика, другую — на носо-ушную линию. Руководствуясь этими соображениями о технике постановки искусственных зубов по стеклу и связанным с этим перемещением окклюзионной плоскости вверх, следует опускать дистальный конец линейки на 2—3 мм ниже, к основанию козелка.

Параллельности линеек достигают путем срезания воска с окклюзионной поверхности валика. Чтобы выровнять окклюзионную плоскость на верхнем валике, им проводят 2—3 раза по поверхности нагревательного прибора с ровной гладкой поверхностью (аппарат Найша).

5. Определение высоты нижнего отдела лица в состоянии относительного физиологического покоя нижней челюсти. Спокойное,

ненапряженное состояние мускулатуры челюстно-лицевой области называют положением физиологического покоя. Оно характеризуется наличием свободного межокклюзионного пространства между зубами в пределах 2—4 мм. При этом положении измеряют вертикальный размер нижней части лица и называют его высотой покоя. Высота нижнего отдела лица, установленная выше высоты физиологического покоя, на одном с ним уровне или ниже его лишь на 1 мм рассматривается как повышение межальвеолярной высоты. Уменьшение высоты нижнего отдела лица при смыкании окклюзионных валиков более чем на 4 мм относительно высоты физиологического покоя может привести к снижению межальвеолярной высоты.

С целью определения высоты нижнего отдела лица в положении относительного физиологического покоя на лице пациента отмечают карандашом две точки выше и ниже ротовой щели. Чаще для ориентира используют нижний край носовой перегородки и подбородочный бугор. Расстояние между точками фиксируют на пластинке базисного воска или измеряют штангенциркулем.

6.Припасовка нижнего окклюзионного валика по верхнему. Обычно при введении в полость рта нижнего базиса с окклюзионным валиком отмечается окклюзионный контакт валиков лишь в боковых участках, поэтому

вэтой области валик срезают с помощью аппарата Найша.

7.Определение центрального соотношения беззубых челюстей

заключается в определении, во-первых, высоты нижнего отдела лица и, вовторых, - взаимоотношения челюстей в мезиодистальном и трансверзальном направлении.

По высоте нижний окклюзионный валик припасовывают к верхнему так, чтобы при смыкании челюстей с валиками расстояние между ориентирами, отмеченными на лице, было меньше, чем при относительном физиологическом покое на 2-3 мм. При этом необходимо добиться равномерного плоскостного контакта окклюзионных поверхностей валиков при их смыкании. Коррекция

29

межальвеолярной высоты проводится за счет лишь нижнего окклюзионного валика.

Для нахождения правильного взаимоотношения челюстей в мезиодистальном и трансверзальном направлении следует установить голову пациента с небольшим наклоном назад. Иногда оправданным является использование рефлекторного смещения нижней челюсти в положение центрального соотношения при глотании. Коррекцию взаимоотношения валиков проводят только за счет вестибулярной поверхности нижнего окклюзионного валика, добиваясь смыкания в одной плоскости вестибулярной поверхности обоих валиков (при ортогнатическом соотношении челюстей).

8. Фиксация центрального соотношения беззубых челюстей.

Рекомендуется следующий способ фиксации центрального соотношения челюстей. На верхнем валике, в области первых премоляров и моляров, острым шпателем делают по две не параллельные друг другу насечки, а на нижний окклюзионный валик накладывают хорошо разогретую полоску воска. Врач укладывает указательные пальцы в области жевательных зубов, предлагая больному коснуться кончиком языка задней трети твердого неба и в таком положении сомкнуть челюсти. В насечки верхней челюсти входит разогретый воск, создавая замки, а разогретая пластинка воска выдавливается из-под валиков, в результате чего завышения нижнего отдела лица не происходит.

Затем окклюзионные валики выводят из полости рта, охлаждают, срезают излишки раздавленного воска и несколько раз проверяют центральное соотношение челюстей. На данном этапе, можно провести фонетические пробы. При произношении гласных звуков расстояние между верхним и нижним окклюзионными валиками должно быть 2 мм, а при разговоре — 5 мм.

Для проверки правильности определения высоты нижнего отдела лица, формирования протетической плоскости и фиксации мезио-дистального соотношения вывести восковые базисы с окклюзионными валиками изо рта и опустить в холодную воду. Установить их на модели, затем разъединить верхний и нижний базисы. Повторно ввести базисы и установить их на челюсти. Просят пациента медленно закрыть рот. Если все ретенционные нарезки совпадут с соответствующими им выступами воска на нижнем валике, то все этапы проведены верно.

9. Нанесение клинических ориентиров. Последним этапом является нанесение ориентировочных линий для постановки шести верхних зубов. Ориентируясь на эти линии, техник выбирает размер зубов. На верхнем валике необходимо нанести срединную линию, линию клыков и улыбки.

Срединную линию проводят вертикально, как продолжение срединной линии лица, делящей фильтрум верхней губы на равные части. Эту линию нельзя проводить по уздечке верхней губы, которая довольно часто бывает смешена в сторону. Срединная линия располагается между центральными резцами. Линия клыков, проходящая по бугоркам последних, опускается от наружного крыла носа.

30