2. Лечение острого панкреатита, показания к хирургическому вмешательству. Виды операций.

Консервативное лечение

Базисная консервативная терапия острого панкреатита включает: 

• подавление секреции поджелудочной железы, желудка и двенадцатиперстной кишки;

• ликвидацию гиповолемии, водно-электролитных и метаболических расстройств;

• снижение активности ферментов;

• устранение гипертензии в желчевыводящих и панкреатических путях;

• улучшение реологических свойств крови и минимизацию микроциркуляторных расстройств;

• профилактику и лечение функциональной недостаточности желудочно-кишечного тракта;

• профилактику и лечение септических осложнений;

• поддержание оптимальной доставки кислорода в организме больного кардиотонизирующей и респираторной терапией;

• купирование болевого синдрома.

При панкреонекрозе в целях системной детоксикации целесообразно использование экстракорпоральных методов: ультрафильтрации, плазмафереза. 

Хирургическое лечение

Показания к хирургическому вмешательству

Абсолютное показание к хирургическому вмешательству - инфицированные формы панкреонекроза (распространённый инфицированный панкреонекроз, панкреатогенный абсцесс, инфицированное жидкостное образование, некротическая флегмона забрюшинной клетчатки, гнойный перитонит, инфицированная псевдокиста). При асептическом характере панкреонекроза использование лапаротомных вмешательств не показано в связи с высоким риском инфицирования стерильных некротических масс и развития внутрибрюшных кровотечений, ятрогенных повреждений желудочно-кишечного тракта.  Лапаротомная операция, выполняемая в асептическую фазу деструктивного панкреатита, должна быть строго обоснованна.  Показаниями к ней могут быть: 

• сохранение или прогрессирование полиорганных нарушений на фоне проводимой комплексной интенсивной терапии и использования малоинвазивных оперативных вмешательств;

• распространённое поражение забрюшинного пространства;

• невозможность достоверного исключения инфицированного характера некротического процесса или другого хирургического заболевания, требующего экстренного хирургического вмешательства.

Пункционно-дренирующие вмешательства под контролем ультразвука

Показания к проведению пункционно-дренирующих вмешательств под контролем ультразвука при панкреонекрозе - наличие объёмных жидкостных образований в брюшной полости и забрюшинном пространстве.  Для выполнения дренирующей операции под контролем ультразвука необходимы следующие условия: - хорошая визуализация полости, наличие безопасной траектории для проведения дренажа и возможность проведения операции при возникновении осложнений.  Противопоказания к проведению пункционно-дренирующего вмешательства: 

• отсутствие жидкостного компонента очага деструкции;

• наличие на трассе пункции органов желудочно-кишечного тракта, мочевыводящей системы, сосудистых образований;

• выраженные нарушения свёртывающей системы крови.

3. Изменения мочи: полиурия, анурия и ее виды, гематурия, пиурия.

Полиурия — патологическое увеличение количества выде­ляемой мочи. При этом больной выделяет более 2000мл мочи, как правило, с низкой относительной плотностью (1002—1012). Только при сахарном диабетеотносительная плотность мочи при полиурии остается высокой (до 1030) за счет присутствия глюкозы. При урологи­ческих заболеваниях полиурия, как правило, указывает на пони­жение концентрационнойспособности почки и является призна­ком почечной недостаточности. Она наблюдается при хрониче­ском пиелонефрите, поликистозе почек, аденоме предстательной железы, осложненных хронической почечной недостаточностью.

Полиурия характерна также для II (диуретической) стадии острой почечной недостаточности, что является вэтом случае благоприятным прогностическим признаком. Она может быть вызвана медикаментозными диуретическими средствами (гипо- тиазид, лазикс, урегид, маннитол). Крайне редко полиурия носит рефлекторный характер.

Анурия — прекращение поступления мочи в мочевой пу­зырь. Это состояние связано с тем, что моча либо невыделяется почечной паренхимой, либо не достигает мочевого пузыря вслед­ствие обтурации верхних мочевых путей. При анурии позывы на мочеиспускание отсутствуют, из мочевого пузыря путем его кате­теризации можно получить лишь небольшое (не более 20—30 мл) количество мочи.

Отсутствие мочи в мочевом пузыре может быть связано с тре­мя видами факторов, которые обусловливают три основные формы анурии: а) преренальную анурию, б) ренальную анурию, в) постре- нальную анурию. Особое место занимает аренальная (реноприв- ная) форма анурии, обусловленная отсутствием почек, в частности при случайном либо преднамеренном удалении единственной почки.

Пиурия — гной в моче — может наблюдаться при воспали­тельных урологических заболеваниях. При активном воспалительном процессе в свежей моче имеются лейкоциты, которые обладают биологическим потенциалом — «жи­вые» клетки. К ним относят клетки Штернгеймера — Мальбина и «активные» лейкоциты. Чаще всего пиурия наблюдается при пиелонеф­рите, туберкулезе почки и мочевых путей, хроническом цистите, уретрите, простатите.

Гематурия — примесь крови в моче — бывает макроскопи­ческой и микроскопической. При макрогематурии цветмочи колеб­лется от цвета «мясных помоев» до интенсивно красного с кровя­ными сгустками. Микрогематурия (эритроцитурия) определяется микроскопически и встречается при многих патологических про­цессах. Макрогематурию следует отличать от уретроррагии — исте­чения крови из уретры вне акта мочеиспускания. Макрогематурия является чрезвычайно серьезным симптомом и встречается чаще всего при злокачественных опухолях почки, лоханки, мочеточника, мочевого пузыря.

Всегда можно установить источник гематурии. В этом помо­гает определение характера гематурии. Если кровь содержится только в первой порции мочи (инициальная, или начальная, гема­турия), то патологический процесс располагается в передней части уретры. Инициальная гематурия наблюдается при повреждениях, полипах, раке, тяжелых воспалительных заболеваниях мочеиспус­кательного канала. Окрашивание кровью только последних порций мочи (терминальная, или конечная, гематурия) возникает, когда сокращение детрузора ведет к выделению крови из пораженного участка мочевого пузыря или заднего отдела мочеиспускательного канала. Терминальная гематурия возникает при воспалении шейки мочевого пузыря, простаты, семенного бугорка, при раке или аде­номе предстательной железы, опухоли шейки мочевого пузыря.

Если кровь равномерно окрашивает струю мочи на всем ее протяжении, то речь идет о тотальной гематурии. Тоталь­ная гематурия имеет место при кровотечении, возникшем в парен­химе почки, почечной лоханке, мочеточнике, либо при постоянном кровотечении из мочевого пузыря. Она может быть симптомом опухолипочки, почечной лоханки, мочеточника, мочевого пузыря, поликистоза почек, туберкулеза почек, пиелонефрита, мочекамен­ной болезни, некроза почечных сосочков, геморрагического цис­тита, язвы мочевого пузыря, аденомы предстательной железы, эндометриоза и шистосоматоза мочевого пузыря и др.

БИЛЕТ №5