Психіатрія Сонник
.pdfзосередження уваги, в'ялiсть, головнi болi, дратiвливiсть. При цьому впiзнавання предметiв не порушене i розладiв мови, читання, письма та фонематичного слуху не спостерiгається.
Нерiдко поганий настрiй i туга при посттравматичній астенії досягають такої вираженостi, що можна говорити про астено-депресивний синдром, який на певному етапi так часто зустрiчається в клiнiцi травматичної енцефалопатiї. У хворих з травмами головного мозку пiд впливом життєвих труднощiв може погiршуватись перебiг хвороби, виникати депресивнi розлади, що супроводжуються суiцидальними тенденціями.
Травматичний сурдомутизм - або глухонiмота, переважно спостерiгається пiсля баротравм при розривах авiабомб, артилерiйських снарядiв та мiн. При цьому потужний потiк iмпульсiв, що дiє на нервову систему при такому сильному звуковому подразненнi, призводить до порушення слуху та пригнiчення iнших органiв відчуттiв, а також до загального порушення вищої нервової дiяльностi.
Поряд із втратою слуху та мови у таких хворих спостерігається моторна загальмованість і гіпомімія, яка отримала назву псевдопаркінсонізм. При цьому не порушується орієнтування і розуміння оточуючих подій.
Явища сурдомутизму зникають поступово. Спочатку, якщо не було пошкоджено сам орган слуху, покращується слух. Мова вiдновлюється, як правило, раптово, часто пiд дiєю зовнiшнiх чинникiв - прокидання пiсля кошмарного сну, радiсної подiї, сп'янiння та iн. Мутизм може змiнюватись затинанням або афонiєю.
Епiлептиформний (судомний) синдром - з числа пароксизмальних станiв переважають рiзнi за тривалiстю (секунди, хвилини) i симптоматикою, часто парцiальнi та абортивнi, епiлептиформнi напади. Окрiм тонiчних та клонiчних судом, моторний компонент може проявлятись поліморфними гiперкiнезами (хореiформними, атетоiдними, торсiонними) або станами минучої нерухомостi. Частота нападiв коливається в широких межах, iнодi вони виникають серiями, може розвинутись епiлептичний статус.
151
Психосенсорнi пароксизми (метаморфопсiї, порушення схеми тiла), а також феномени близькi до "уже баченого" чи, навпаки, "нiколи не баченого", поєднуються з пригнiчено-тривожним афектом. Можуть спостерiгатись явища, якi нагадують пролонгованi абсанси - повне виключення свiдомостi на 1-2 хвилини, що супроводжується нерухомiстю та амнезiєю. Короткочаснi, тривалiстю декiлька хвилин чи секунд стани екстазу з вiдчуттям польоту, швидкого перемiщення у просторi та зовнiшньою зреченiстю вiд оточуючого можуть бути вiднесенi або до аури свiдомостi, або до особливих станiв.
Пароксизмальнi розлади в гострому перiодi черепно-мозкової травми не є свiдченням поганого прогнозу, оскiльки вони обумовленi явищами гiпертензiйно-лiкворного синдрому i при вiдновленнi лiквородинамiки зникають.
Травматичнi психози гострого періоду.
Травматичний делiрiй – переважно виникає одразу після виходу хворого із коми, але іноді може з’являтись через декілька тижнів після відновлення свідомості. Початок гострий, на фонi астенiї, пiд впливом провокуючих факторiв. Загальна тривалість, як правило, від декількох годин до декількох днів.
Сюжетами зорових галюцiнацiй стають групи чи натовпи людей, транспорт, рiдше крупнi тварини. Домiнують афекти тривоги i страху, уривчасті маячливі ідеї. Дiяльнiсть спрямована на захист, характерні спроби втечi або нападу. Інодi виникають люциднi (свiтлi) промiжки, якi можуть бути настiльки тривалими, що справляють на лiкаря помилкове враження про завершення психозу. Вихід із деліріозного стану відбувається, як правило, через критичний сон у тяжку травматичну астенію. Спогади про хворобливий перiод залишаються фрагментарнi.
Сутiнкові стани свiдомостi пiд дiєю провокуючих факторiв можуть виникати досить часто, переважно у вечiрнi години. Форми проявiв:
1) різноманітні амбулаторнi автоматизми;
152
2) психомоторне збудження з домiнуванням:
а) iнкогерентності мислення, яскравих афективно забарвлених галюцiнацiй, уривчастого маячення i схильності до брутальної агресiї;
б) псевдодементно-пуерильних рис;
3) сонливiсть з нерухомiстю наближеною до ступору.
Сутiнковi стани завжди супроводжуються патологічним звуженням свідомості і мають тенденцiю до рецидивування на протязi гострого перiоду.
Корсаковський (амнестичний) синдром.
Найбiльш затяжна форма гострого травматичного психозу, тривалiсть якої може сягати трьох мiсяцiв, а іноді i бiльше. Виникає вiн переважно як наслідок тяжких травм, що супроводжуються переломами кiсток черепа i масивними внутрiшньочерепними крововиливами.
Корсаковський синдром з'являється або одразу пiсля зникнення симптомiв оглушення, або через декiлька днiв, приходячи на змiну делiрiозному або сутiнковому затьмаренню свiдомостi.
В дебютi Корсаковський синдром може мати тенденцiю до ускладнення клiнiчної картини з появою симптомiв змiненої свiдомостi. Про це свiдчать нiчнi стани спутаностi, зокрема делiрiозної, чисельнi мальовничi, сценоподiбнi сни, а вдень – симптоми обнубiляцiї, які особливо помiтнi на фонi пiдвищеного настрою.
Такі хворі зберігають здатність розуміти співрозмовника і підтримувати мовний контакт, але при цьому вони не в змозі фіксувати у пам’яті поточні події (імена, теми розмов та ін.), що робить їх надзвичайно пасивними та розгубленими. Амнезiї (фiксацiйна, ретроградна i, меншою мiрою, антероградна) поєднуються з рiзної iнтенсивностi конфабуляцiями та псевдоремінісценціями, які заповнюють прогалини у пам’яті. Змiст конфабуляцiй головним чином залежить вiд домiнуючого афекту - експансивного чи iпохондричного. Характерним є зв'язок мiж змiстом конфабуляцiй та подiєю, яка стала причиною стацiонування. Iнодi чисельнi
153
конфабуляцiї з'являються без помiтних розладiв пам'ятi, що є ознакою розвитку конфабульозу.
Виражена ретроградна амнезiя завжди слугує прогностично достовiрною ознакою стiйкостi порушень. Корсаковський синдром, як і інші гострі психози, якщо не відбувається перехід у відповідну форму травматичної деменції, завершується редукцією симптоматики з виходом у глибоку астенію.
ІІІ. Перiод віддалених наслідків.
Основні клінічні симптоми гострого та початкового періодів через 2-6 тижнів після травми, як правило, або повнiстю редукуються з вiдновленням здоров'я, або тiльки втрачають iнтенсивнiсть та об'єм. Останнiй варiант розвитку патологічного процесу свiдчить про те, що третiй перiод стає перiодом вiддалених наслiдкiв i розвитку травматичної хвороби, основним проявом якої є психоорганічний синдром різного ступеню вираженості.
Віддалені травматичнi психічні розлади.
Травматична церебрастенiя (псевдоневрастенічний стан) - найбільш розповсюджений психічний розлад у віддаленому періоді ЧМТ. Їй властива трiада хворобливих розладiв: астенiя, диссомнiя та вегетативнi порушення.
Власне астенiя, як наслідок ЧМТ є постійним, свого роду «наскрізним» симптомом, який лише видозмінюється на різних етапах розвитку хвороби. Якщо в гострому періоді часто переважає адинамія, то у періоді віддалених наслідків домінує підвищена дратівливість на фоні стомлюваності, виснажуваності, деякого послаблення пам'яті на поточні події, а також погiршення уваги (стiйкостi, концентрацiї та здатностi до переключення). Вказанi порушення супроводжуються, як правило, лабiльнiстю афективних реакцій, які переважно неадекватнi силi подразника. Настрiй непропорцiйно пiдвищується при незначних успiхах i не менш рiзко падає при найменших неприємностях. Виявляючи нестриманість і низьку толерантність до фрустрації хворі часто вдаються до крику, образ. Але такий вибух
154
роздратування швидко згасає і змінюється на психічне та фізичне знесилення. Крiм того, у таких хворих спостерiгається пiдвищена чутливiсть як до пропрiота iнтероцептивних, так i до зовнiшнiх подразникiв (шум, яскраве свiтло, рiзкi запахи та iн.), що проявляється рiзноманiтними неприємними вiдчуттями з боку шкiри, слизових оболонок, м'язiв та внутрiшнiх органiв.
Вегетативнi розлади можуть виражатись лабiльнiстю пульсу i артерiального тиску, тахікардією, запамороченнями, головними болями, стiйкими спонтанними дермографiчними реакцiями, загальним та дистальним гiпергiдрозом. Стан може різко погіршуватись під дією метеофакторів. Часто виникають вестибулярні розлади: хворі погано переносять подорожі у транспорті. Характерним є виникнення диссомній з переважним порушенням процесу засинання.
На фоні церебрастенічних розладів іноді спостерігаються різноманітні неврозоподібні симптоми, елементарні фобії, тривога, субдепресивні стани. Зовні така астенія може сприйматись як невроз, але про її органічну природу свідчить мікроорганіка (підвищення сухожилкових рефлексів, тремор) і підвищений лікворний тиск.
Посттравматичний психопатоподібний розвиток особистості –
виникнення через декілька років після редукції гострого періоду масштабних змін особистості (психопатоподібних станів).
Проявляється переважно експлозивністю, істероїдними рисами, іноді домінує сенситивний або паранойяльний радикал. Емоційні реакції посилюються і стають малодиференційованими.
Психопатоподібні розлади можуть бути стійкими і домінувати в клінічній картині. Їх зовнішні прояви, вираженість та співвідношення з астенічним фоном багато у чому залежать від віку, в якому була отримана травма, її тяжкості, преморбідних рис особистості та мікросоціальних умов. Дуже важливу роль може відіграти фактор зловживання алкоголем.
155
При травматизації легкої та середньої важкості у підлітковому чи юнацькому віці, у випадку наявності психопатичних рис характеру вони можуть стрімко загострюватись.
Диференціація таких психопатоподібних станів від психопатій грунтується головним чином на їх більш складній, по суті поліморфній психопатологічній структурі. Адже в них завжди співіснують різнорідні психопатичні радикали, які ніколи не поєднуються при істиних психопатіях.
Травматична енцефалопатiя - патологiчний стан мозку, що є наслiдком контузiї i характеризується наявнiстю психопатологiчних та локальних неврологiчних симптомiв, якi залежать вiд локалiзацiї та масивностi ураження, загальним зниженням психiчної дiяльностi та порушеннями iнтелектуально-мнестичних функцiй.
Спостерiгаються також вегетативно-вазомоторнi та вестибулярнi розлади, якi, втiм, менш вираженi i не такi стабiльнi, як при травматичнiй церебрастенiї.
Таким чином, при травматичнiй енцефалопатiї переважають синдроми кiркових уражень (лобних, тiм'яних, скроневих та iн.) i формується стiйка психiчна недостатнiсть, яка може приймати наступнi клiнiчнi форми:
Експлозивний тип - характеризується рiзкою дратiвливiстю, вибуховiстю, втратою самоконтролю, брутальнiстю, агресивнiстю. В силу цих якостей хворi постiйно конфлiктують з оточуючими, вiдзначаються егоїзмом, грубим прагненням до задоволення власних потреб, можуть виявляти сутяжнi тенденцiї.
Ейфоричний тип - вiдрiзняється неадекватно пiдвищеним фоном настрою, що супроводжується втратою критики до своїх дiй, безтурботнiстю, розгальмованiстю потягiв.
Апатичний тип - властива в'ялiсть, аспонтаннiсть, повiльнiсть.
І травматична астенiя, i травматична енцефалопатiя є органiчними захворюваннями, якi вiдрiзняються глибиною ураження головного мозку.
156
Травматична епiлепсiя - варiант травматичної енцефалопатiї, що характеризується наявнiстю епiлептиформних явищ, прояви яких залежать вiд локалiзацiї i особливостивостей травми. Судомні напади можуть виникати і у гострому періоді внаслідок подразнюючої дії, наприклад, кісткових уламків. Але про розвиток травматичної епілепсії свідчать напади обумовлені наслідками самої ЧМТ які з’являються через багато місяців, а іноді навіть років після травми.
Характерний поліморфізм пароксизмальних розладів, але найчастіше зустрічаються генералізовані, джексонівські та малі напади. При безпосередньому ураженнi моторної кори можливi припадки джексонівського типу на фоні збереженої свiдомостi. В iнших випадках пароксизми можуть починатись з джексонiвських, а потiм генералiзуватись iз втратою свiдомостi. Від генуїнних такі напади відрізняє бiльша тривалiсть, iнодi можливiсть iстеричних включень. У таких випадках, як правило, характерний зв’язок з психотравмуючою ситуацією, напад починається зі спалаху гніву або ридань, а потім переходить у звичний стереотип епілептичного пароксизма.
Постiйними симптомами травматичної епiлепсiї являються вегетативновазомоторні і вестибулярні порушення, підвищена стомлюваність, помірно виражене загальне зниження інтелектуально-мнестичних функцій – ознаки, що властиві будь-якій травматичній енцефалопатії.
Окрiм припадкiв, можуть спостерiгатись сутiнки, особливi стани свiдомостi, коливання настрою (дисфорiї), змiни характеру (дратiвливiсть, iмпульсивнiсть), однак при цьому не буває в'язкостi i тугорухливостi.
Поява сутінкових станів свідчить про несприятливий перебіг хвороби.
157
Травматичний паркінсонізм є наслідком масивного стовбурового ураження, що захоплює екстрапірамідну систему. На тлі різко виражених стовбурових симптомів (вазомоторних, вегетативних, вестибулярних) у гострій стадії розвиваються симптоми, тотожні енцефалітичному паркінсонізмові: скутість, амімія, ригідність м’язів, монотонна повільна мова, порушення окуломоторики, недостатність конвергенції, іноді параліч погляду.
Психічні розлади - в'ялість, апатія, безініціативність, стомлюваність. Іноді спостерігається гіперчутливість до подразників. Хворі пасивно контактні, абулічні, до свого стану ставляться не критично. Перебіг одноманітний, без прогредієнтності, зі схильністю до редукції симптоматики.
Травматичне слабоумство - незворотний патологічний стан, який виникає внаслідок важкого дифузного пошкодження тканин головного мозку. За своєю суттю це одна з форм травматичної енцефалопатії, за якої поряд з неврологічною симптоматикою, апатичними чи ейфоричними елементами спостерігається значна інтелектуальна деградація з втратою критики до своїх дій та грубими порушеннями пам'яті. Характерна наявність локальних симптомів і відсутність прогредієнтності. Іноді спостерігаються пароксизми і сутінкові стани свідомості.
ІV. Пізні травматичні психози.
Пізні травматичні психози виникають у проміжок часу від одного до п’ятнадцяти років після перенесеної травми. Виникають вони, як правило, у випадку поєднаного впливу патогенних чинників і вже наявної астенії внаслідок несприятливого перебігу травматичної хвороби. При цьому дебютні етапи хвороби забарвлені психотравмою, інфекцією чи алкоголізацією нерідко настільки яскраво, що роблять досить проблематичною для лікаря диференційну діагностику із відповідним екзогенним психозом.
Сутінкові стани свідомості, деліріозний синдром.
158
Стани затьмареної свідомості спостерігаються переважно у хворих із судомними нападами і мають поліморфну структуру. Іноді вони виникають безпосередньо після судомних, рідше малих нападів.
Такі "сутінки" починаються раптово, з моторними розладами, переважно збудженням і неможливістю продуктивного мовного спілкування. Тривають такі стани не довго ( хвилини, години), вихід часто літичний, з повною амнезією.
При виникненні поза зв'язком із пароксизмом, як правило, під дією соматично шкідливих факторів, наприклад алкогольних ексцесів, виникають провісники у вигляді диссомній, церебрально-органічних симптомів (головні болі, шум у вухах, астенічні прояви та ін.) і пригнічено-тривожного настрою. І вже після цього розвивається затьмарення свідомості, що супроводжується різноманітними продуктивними розладами, передовсім маячливими, галюцінаторними та афективними, рідше - психосенсорними.
В картині психозу присутні деліріозні та онейроідні компоненти. Все це супроводжується різкими вегето-судинними симптомами. Тривалість цих станів сягає від декількох годин до 3-5 діб. Притаманні люцидні (світлі) проміжки. Вихід критичний, після тривалого сну, з частковою амнезією, яка спостерігається не завжди.
Депресивний та маніакальний синдроми (афективні психози).
Характерний перебіг у вигляді періодичних маній чи депресій або біполярно. Маніакальна форма розповсюдженіша за депресивну і при біполярному варіанті протікає завжди важче за депресію. Серед хворих переважають жінки.
Під час перших маніакальних нападів частими є стани затьмарення свідомості, які у випадку подальших депресивних епізодів (біполярний перебіг) зникають, а при повторних маніакальних станах повторюються.
Депресії супроводжуються плаксивістю або дисфоричністю, вазовегетативними розладами, іпохондрією, що коливається між надцінною і
159
маячливою. Про їх поглиблення свідчить наростання тривоги і ажітації або, рідше, депресивно-параноїдних розладів.
Тривалість нападів 1-3 місяці, частота буває різною. Кожен наступний пароксизм протікає по типу "кліше", з поступовим спрощенням симптоматики.
Манії розгортаються переважно гостро. У підвищеному афекті змінюють одне одного благодушність, гнівливість і дратівливість. У важких випадках приєднується моріоподібна дурашливість і пуерильнопсевдодементні риси. Рухова активність непродуктивна, метушлива. При ускладненні клінічної картини психозу виникає сутінкове або аментивноподібне затьмарення свідомості, що супроводжується уривчастим маяченням, галюцінаціями та інкогерентним руховим збудженням в якому переважають стереотипні елементарні рухові реакції. Таким же беззв'язним є і мовне збудження.
Тривалість легких маніакальних епізодів 1-3 місяці, при ускладненні розладами свідомості - до півроку. Перебіг періодичних маній переважно по типу "кліше" з поступовою прогредієнтністю. Лише у небагатьох хворих, переважно після 50 років, приступи ускладнюються неінтенсивними маячливими конфабуляціями. Органічні зміни при маніакальних і біполярних психозах можуть досягати ступеня вираженого дисмнестичного слабоумства.
Галюцінаторно-маячливий синдром.
Галюцінаторно-маячливі психози складають близько 33% усіх пізніх травматичних психозів. Виникають вони, як правило, у віці після 40 років, під впливом провокуючих факторів.
У віддаленому періоді після травми переважно спостерігаються астенічні прояви з чітким апатичним компонентом або психопатоподібні стани з дисфорією і експлозивністю. Можливе виникнення пароксизмів, у тому числі і судомних. Появі галюцінаторно-маячливого психозу передують епізоди сутінкового, деліріозного чи онейроідного затьмарення свідомості з інтенсивними вербальними галюцінаціями та маячнею. Рідше дебютні
160