Позасерцеві (екстракардиальні) шуми.
Шум тертя перикарда виникає в тих випадках, коли поверхня листків перикарда стає нерівною, шорсткуватою. Це спостерігається при:
а) сухому (фібринозному) перикардиті;
б) асептичному перикардиті у хворих гострим інфарктом міокарда;
в) уремічному перикардиті у хворих з нирковою недостатністю.
Шум тертя перикарда вислухується під час систоли й діастоли й нагадує хрускіт снігу, шелест паперу або скрегіт, шкрябання.
Запам'ятайте:
Шум тертя перикарда відрізняється від внутрішньосерцевих шумів наступними ознаками:
1) частіше вислуховується на обмеженій ділянці, звичайно в зоні абсолютної тупості серця, і нікуди не проводиться;
підсилюється при натисненні стетофонендоскопом на передню грудну стінку;
є дуже непостійним звуковим феноменом;
4) вислухується в обидві фази серцевої діяльності (систолу і діастолу).
Плевроперикардіальний шум виникає при запаленні плеври, яка безпосередньо прилягає до серця, внаслідок тертя листків плеври один об другий синхронно із серцевими скороченнями. По суті плевроперикар-діальний шум являє собою шум тертя плеври, що вислуховується на обмеженій ділянці.
Запам'ятайте:
Плевроперикардіальний шум варто відрізняти від шуму тертя перикарда по наступних ознаках:
1) він вислуховується звичайно по лівому краю відносної тупості серця;
2) підсилюється на висоті глибокого вдиху;
3) послабляється або зникає при максимальному видиху і затримці подиху.
Дослідження артеріального пульсу.
Дослідження артеріального пульсу на променевій артерії проводять кінчиками II, III і IV пальців, охоплюючи правою рукою руку пацієнта в області променевозап′ястного суглоба. Після виявлення пульсуючої променевої артерії визначають наступні властивості артеріального пульсу:
1) частоту пульсу, 2) ритмічність, 3) напруга пульсу, 4) наповнення пульсу, 5) величину пульсу, 6) форму пульсу.
Спочатку промацують артеріальний пульс на обох руках, щоб виявити можливе неоднакове наповнення і величину пульсу праворуч і ліворуч (pulsus differens).
Запам'ятайте:
Pulsus differens спостерігається при однобічних облитеруючих захворюваннях великих артерій і при зовнішній компресії великих артеріальних судин (аневризма аорти, пухлина середостіння, розширення лівого передсердя при мітральному стенозі й т.і.)
Потім приступають до докладного вивчення пульсу на одній руці, звичайно лівій.Дослідження артеріального пульсу на променевій артерії закінчують визначенням дефіциту пульсу. При цьому один дослідник підраховує протягом однієї хвилини число серцевих скорочень, а інший - частоту пульсу.
Запам'ятайте:
Дефіцит пульсу (pulsus deficiens), тобто різниця між числом серцевих скорочень і частотою пульсу з'являється при деяких порушеннях ритму серця (миготлива аритмія, часта екстрасистолія й ін.) і свідчить про зниження функціональних можливостей серця.
Вимір артеріального тиску.
Артеріальний тиск (АТ) - це тиск, який створює кров на стінки артерій. Розрізняють систолічний АТ (Атсист.), діастолічний АТ (Атдіаст.) і пульсовий АТ (Атп.).
Систолічний АТ - це максимальний тиск в артеріальній системі, який розвивається під час систоли лівого шлуночка. Він обумовлений, в основному, ударним обсягом серця і еластичністю аорти й великих артерій.
Діастолічний АТ - це мінімальний тиск в артеріях під час діастоли серця. Він багато в чому визначається величиною тонусу періферічних артеріол.
Пульсовий АТ - це різниця між систолічним і діастолічним АТ.
Найпоширенішим непрямим методом визначення АТ є аускультативний метод М.С.Короткова. Найчастіше цим методом визначають АТ на плечовій артерії. Вимір проводять у положенні пацієнта лежачи на спині або сидячи, після 10 - 15-хвилинного відпочинку. Під час виміру АТ досліджуваний повинен лежати або сидіти спокійно, без напруги, не розмовляти.
Манжетка сфігмоманометра щільно накладається на оголене плече пацієнта. У ліктьовій ямці знаходять пульсуючу плечову артерію й прикладають до цього місця стетофонендоскоп. Після цього нагнітають повітря в манжетку трохи вище від моменту повного припинення кровотока в плечовій (або променевій артерії), а потім повільно випускають повітря, знижуючи тиск у манжетці і, тим самим, зменшуючи стискування артерії.
При зниженні тиску в манжетці трохи нижче систолічного, артерія починає пропускати в систолу перші пульсові хвилі. У зв'язку із цим еластична артеріальна стінка починає рухатися, що супроводжується звуковими явищами. Поява початкових неголосних тонів (1 фаза) відповідає систолічному АТ.
Подальше зниження тиску в манжетці приводить до того, що артерія з кожною пульсовою хвилею розкривається усе більше. При цьому з'являються короткі систолічні компресійні шуми(II фаза), які надалі заміняються rpомкими тонами (III фаза). Коли ж тиск у манжетці знизиться до рівня діастолічного АТ в плечовій артерії, остання стає повністю прохідною для крові не тільки в систолу, але і у діастолу. У цей момент коливання артеріальної стінки не відбуваються і тони різко слабшають (IV фаза) і зникають зовсім (V фаза). Визначення АТ таким способом роблять три рази з інтервалом в 2 - 3 хвилини.
Запом′ятайте:
1)Основними причинами підвищення систолічного АТ є:
а) збільшення серцевого викиду і припливу крові в артеріальну систему в період систоли шлуночків;
б) зменшення еластичності (збільшення щільності, ригідності) стінки аорти, наприклад при атеросклерозі аорти.
2) Головною причиною підвищення діастолічного АТ є підвищення тонусу (спазм) артеріол, що веде до росту загального периферичного опору (ОПС).
Підвищення систолічного і/або діастолічного АТ (артеріальна гіпертензія, АГ) спостерігається при багатьох захворюваннях, наприклад:
гіпертонічна хвороба;
симптоматичні артеріальні гіпертензії;
а) ниркова АГ;
б) ендокринні АГ (гіпертиреоз, пухлини наднирників, пухлина передньої частки гіпофіза й ін.);
в) гемодинамічно обумовлені АГ (атеросклероз аорти, недостатність клапана аорти й ін.);
г) ураження центральної нервової системи.
Заключний етап.
Таким чином, методи обстеження кардіологічних хворих містять у собі цілий ряд дій по з'ясуванню як суб'єктивного так і об'єктивного статусу пацієнта, після чого з'являється можливість сформувати основні синдроми досліджуваної патології. Надалі, на підставі їхнього аналізу лікар одержує можливість сформулювати попередній діагноз і скласти план подальших лабораторних і інструментальних досліджень, які, у свою чергу дозволять встановити клінічний діагноз хворого.
Питання для перевірки засвоєння знань:
1.Які скарги пред'являють хворі з кардіологічною патологією?
2.Які особливості цих скарг?
3. Які особливості анамнезу?
4.Які ознаки захворювань сердечно - судинної системи можна виявити при загальному огляді хворого?
5. Які ознаки захворювань сердечно - судинної системи можна виявити при огляді області серця?
6. Які ознаки захворювань сердечно - судинної системи можна виявити при пальпації?
7. Які зміни верхівкового поштовху ви знаєте?
8.Що таке серцевий поштовх?
9. При яких умовах виникає ?котяче муркотання??
10. Які ознаки захворювань сердечно - судинної системи можна виявити при перкусії області серця?
11. Які конфігурації серця ви знаєте?
12. Що вислухується при аускультації серця?
13.Що таке тони серця?
14. Що таке шуми серця?
15. Які шуми можуть вислухуватися в області серця?
16. Чим відрізняється шум тертя перикарда від внутрісерцевих шумів?
17.Як виміряється АТ?
Література для підготовки студентів.
Пропедевтика внутрішніх хвороб під ред. В. Х. Василенко, А.Л Гребенева, М, 1989.
Пропедевтика внутрішніх хвороб з доглядом за терапевтичними хворими за ред. А. В. Єпішина, Тернопіль, 2001.
Література для викладачів.
Нікітін А. В., Гусманов В.А. Безпосереднє дослідження хворого з основами синдромной діагностики, Воронеж, 1995.
Струтинський А. В. і ін. Основи семіотики захворювань внутрішніх органів, М., 1997.
Методичну розробку лекції підготував
професор Ю. М. Гольденберг