Диференційна діагностика тела та інфаркту міокарда

Ознака	ТЕЛА	Інфаркт міокарда
Анамнез	ТГВ, хірургічні втручан­ня, тривала іммобіліза­ція	Стенокардія
Характер болю	Частіше гострий, пов'я­заний з диханням	Тупий, швидко посилюється
Локалізація болю	Частіше права половина грудної клітки, праве підребер'я	За грудниною
Іррадіація болю	Не спостерігається	У ліву лопатку, плече, шию, над­черевну ділянку
Задишка	Із самого початку захво­рювання, не залежить від положення тіла	Має поступовий розвиток, змен­шується при по­ложенні сидячи
Колір шкіри та слизових оболо­нок	Блідо-цианотічний або різкий цианоз верхньої половини тіла	Акроціаноз
Набухлі шийні вени	Часто	Не характерно
Аускультація	Акцент і розщеплення II тону над легеневою арте­рією, шум тертя плеври, послаблене дихання над осередком поразки	Приглушений І тон. Вологі хри­пи в легенях, шум тертя перикарду
Пульс	Ниткоподібний, тахікар­дія або миготіння перед­сердь	Без змін, екстра­систолія
Артеріальний тиск	Різко знижений, попе­редній біль	Може бути зни­ження на висоті болю або після болю
Підвищення температури тіла	3 першої доби	На 2-гу - 3-тю добу

Диференційна діагностика змін екг при тела і нижньому інфаркті міокарда

Ознака	Нижній інфаркт міокарда	ТЕЛА
Ритм	Синусовий, може бути брадикардія	Синусова тахікардія або миготіння перед­сердь
Порушення провідності	Проксимальні АВ-блокади	Блокада правої ніжки пучка Гиса
Зміни поло­ження серця	Відхилення елект­ричної осі ліворуч	Відхилення електрич­ної осі праворуч, зсув перехідної зони ліворуч
Зубець Р	Без змін або Р mitrale	Р pulmonale
Тривалість зубця Q, с	Q ІІІ ≥ 0,04 Q aVF ≥ 0,02 Q ІІ ≥ 0,02	Q ш < 0,04 Q aVF < 0,02 Q п відсутній або непатологічний
Синдром Q ІІІSІ	Не типовий	Характерний
Зубець R ш	Зменшується	Підвищується
Зміщення сегмента ST	STІІ вище ізолінії ST V1 - V3 нижче ізолінії	ST ІІ нижче ізолінії ST V1 - V3 вище ізолінії
Зубець T V1.V3	Без змін, високий симетричний (при задньобазальному інфаркті міокарду)	Негативний

Коронарна недостатність – невідповідність коронарного кровоточу потребам міокарда в кисні, що приводить до ішемії або некрозу серцевого м'яза та розвитку кардіосклероза.

Раптова серцева смерть(РСС) – природна смерть внаслідок кардіальної причини, яка розвивається на протязі однієї години після початку гострих симптомів, можливо уже на фоні існуючих захворювань серця, але час і механізм смерті є несподіваним (А.А. Мальцева, Н.В.Красненко, 2004) Найчастішою причиною раптової серцевої смерті є фібриляція шлуночків (ФШ) – 80%, яка виникає на тлі гострої коронарної недостатності внаслідок тромбозу, спазму коронарних артерій, зниження перфузійного коронарного тиску, різко зростаючої потреби міокарда в кисні.

Смерть, що настала в раньому періоді інфаркту міокарда (ІМ) не входить до цього поняття, і повинна розглядатися, як смерть від ІМ. Якщо реанімаційні заходи не проводились, або були безрезультатними – первинна зупинка кровообігу класифікується, як раптова смерть.

Основним електрофізіологічним механізмом РСС є фібриляція шлуночків (ФШ). Безпосередньою причиною ФШ є гостра коронарна недостатність внаслідок тромбозу, спазму коронарів, зниження пер фузійного коронарного тиску, різко зростаючі потреби міокарда в кисні (що зустрічається не тільки при ІМ, а і при інтоксикаціях, коронаріїтах та ін.).

Етіологічні фактори ФШ (Амосова Е.Н., 2002):

1. ІХС (з них ІМ – 70%).

2. ГКМП.

3. ДКМП.

4. Аритмогенна кардіоміопатія (КМП) правого шлуночка.

5. Специфічні КМП.

6. Клапанні вади серця.

7. Первинні порушення електрофізіологічних властивостей міокарда.

До відносно рідких причин РСС відносять аритмогенну КМП, оклюзію виносних трактів тромбом, міксомою, м'язові містки вінцевих артерій у спортсменів та ін.

Фактори ризику РСС:

Основними ФР є ІХС та її ФР.

1. Гіпертрофія міокарду.

2. Стеноз аортального клапану.

3. Манифестний синдром WPW з пароксизмами шлуночкових тахікардій.

4. Запальні процеси серця.

5. Порушення ритму та провідності.

6. Індекс варіабельности серцевого ритму, наявність пізніх потенціалів шлуночків, дісперція інтервалу QT.

Маркерами електричної нестабільності міокарда є:

• часті політропні шлуночкові екстрасистоли;

• групові шлуночкові екстрасистоли;

• рано виникаючи екстрасистоли ( типу «R на Т»)

• пароксизми нестійкої шлуночкової тахікардії.

ФШ – часте (400-600 за хв.) збудження шлуночків, що характеризується хаотичною, асинхронною електричною активністю окремих м'язових волокон з відсутністю систоли шлуночків та ефективної гемодинаміки.

ФШ настає раптово, симптоми появляються послідовно: зникає пульс на сонних артеріях, через 15-20 с втрата свідомості, через 40 с – однократні тонічні скорочення скелетних м'язів, розширення зінниць, порушення та припинення дихання.

Електромеханічна дисоціація (ЕМД) – відсутність механічної активності серця при наявності електричної (з поступовим виснажуванням, переходом синусового, вузлового, ідіовентрикулярного ритму в асистолію).

Причини ЕМД:

1. Гіповолемія.

2. Тромбоемболія крупних гілок легеневої артерії.

3. Напружений пневмоторакс.

4. Тампонада серця.

5. Внутришньосерцевий тромбоз, міксома або дисфункція протезованого клапана.

6. Гіпоксемія.

7. Передозування лікарських засобів (трициклічресантів, серцевих глікозидів, антагоністів кальцію).

8. Гіперкаліємія.

9. Ацидоз.

10. Розповсюджений інфаркт міокарда.

11. Гіпотермія.

Асистолія – повне припинення серцевих скорочень (на ЕКГ – ізолінія). Асистолія підтверджується у двох та більше відведеннях.

Причинами асистолії можуть бути: гіпоксія, гіперкапнія, гіперкаліємія, гіпокаліємія, ацидоз, гіпотермія, передозування фармакологічних препаратів, інфаркт міокарду.

Головне в лікуванні РСС– встановити причину та по можливості її усунути!