Тактика ведення хворого в залежності від причини

Ретельно зібраний анамнез наштовхує на правильний діагноз. У більшості пацієнтів з дисфагією найважливішим є з’ясування, чи утруднене ковтання виникає майже включно під час їжі, чи воно зберігається між прийманням їжі. Дисфагія, яка не залежить від прийому їжі, як звичай вказує на globus hystericus, або на неврологічну причину, тоді як дисфагія, яка пов’язана з прийманням їжі дає підстави підозрювати обструктивні патологічні зміни

Фізикальні обстеження.

Оцінка дисфагії повинна включати повне обстеження ротової порожнини, глотки, гортаноглотки і гортані. Почервоніння або припухлість в цих ділянках указує або на інфекцію, або на місцеве подразнення, яке визвано найчастіше курінням, вживанням алкоголю, ГЕРХ або полосканням рота антисептиками

При наявності слинотечі або накопичення слини треба запідозрити або обструктивний процес, або неврологічні розлади. Коли пацієнт скаржиться на зміну в голосі (хрипувате, шумне дихання)треба виключити злоякісний процес в гортані. При наявності припухлих утворень на шиї можна думати про метастази із первинного вогнища голови і шиї. Пухлини щитовидної залози часто порушують ковтання. Також потрібно перевірити блювотний рефлекс і чи може хворий висунути язик по серединній лінії без зміщення в бік. Це дозволить виключити інсульт або інший неврологічний розлад.

Важливим кроком в обстеженні таких пацієнтів є додаткові методи дослідження.

Додаткові методи дослідження

Крім анамнестичних даних для розпізнавання дисфагії і встановлення її причин послуговуються додатковими дослідженнями. Так, у разі виникнення підозри про можливість порушення ротоглоткової фази ковтання потрібні консультація оториноларинголога та невропатолога. За наявності стравохідної симптоматики слід застосувати рентгенологічне дослідження та ендоскопію стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки. У випадку, коли на перший план виступає біль за грудниною,

який широко іррадіює, необхідно провести електрокардіографічне дослідження як у спокої, так і після навантаження (велоергометрія), рентгенологічне дослідження грудної клітки (можливість медіастиніту, плевриту, перикардиту, аневризми аорти, пухлини), ультразвукове дослідження печінки, жовчних шляхів, підшлункової залози.

Найбільш адекватними методами виявлення орофарингельної дисфагії є рентгенокінематографія або відео рентгеноскопія акту ковтання. Пацієнт при цьому повинен знаходитись у вертикальному положенні. Оскільки акт ковтання на рівні глотки триває долі секунди, для детальної візуалізації м’язових скорочень необхідно, щоб частота зміни кадрів складала 15-30 /с. Крім того, коли запис зроблено з такою частотою його можна дивитись в повільнішому режимі і уважно вивчити всі зміни.

При підозрі на органічну природу дисфагії у всіх випадках обов’язково здійснюється цілеспрямоване рентгенологічне дослідження стравоходу і шлунку, в деяких випадках показані езофагоскопія з біопсією.

Основний метод рентгенологічного дослідження при дисфагії – рентгеноскопія з контрастуванням стравоходу барієм. Спочатку застосовують рідку барієву суміш, а потім переконавшись у вільному проходженні стравоходу, проводять рентгенологічне дослідження з використанням середньо густої суміші барію, що дозволяє вивчити функцію стравоходу, установити рівень і характер порушень.

З метою вивчення анатомічних деталей стравоходу, ретельного аналізу і документації швидкозмінюючої картини застосовується серійна рентгенографія або відео магнітний запис зображення. Застосовується також подвійне контрастування барієм та повітрям

Ахалазія стравоходу проявляється затримкою барію на рівні кардії. При цьому стравохід, як правило, розширений. При рефлюкс-езофагіті, ускладнений виразкою і склерозом стравохідної стінки, визначають потовщення і деформацію складок слизової оболонки в дистальній ділянці стравоходу, на цьому ж рівні видно нішу –рентгенологічна ознака виразки. Сегментарний спазм стравоходу рентгенологічно проявляється множинними стійкими фіксованими перехватами – так названими штопороподібний стравохід.

Ендосонографія свідчить про стан всіх прошарків стінки стравоходу і навколишніх органів середостіння, допомагає виявити пухлини стравоходу (особливо підслизового шару) і дає оцінку регіональним лімфатичним вузлам, для вирішення питання про оперативне лікування. Метод являється ультразвуковим дослідженням, яке виконується за допомогою введення ультразвукового датчика в стравохід при езофагоскопії.

Можливі ускладнення:

Дисфагія може призвести до руйнівних ускладнень, таким як аспірацій на пневмонія, яка розвивається від попадання їжі або слини по дихальним шляхам в легені. Аспіраційна пневмонія є серйозною предпосилкою, а часом і причиною смерті у літніх людей.

Дисфагія також схиляє до виникнення у пацієнтів таких ускладнень, як задуха та бронхоспазм., а також хронічне недоїдання і загрозлива для життю дегідратація, м’язів виснаження, фізичне ослаблення, асфіксія.

Дисфагія міцно впливає на якість життя. Багато пацієнтів з дисфагією закінчують з трубкою для харчування в роті, тому що вони не спроможні більше самостійно вживати їжу. Пацієнти з трубкою для їжі часто відчувають дискомфорт і сильне зниження активності із-за незручностей і болів.

Лікування

Лікування синдрому дисфагії потребує диференціального підходу в зв’язку з наявністю функціональної і органічної форм.

Лікування функціональної дисфагії включає роз’яснення хворому суті захворювання, його мінливого характеру і благо приємного прогнозу (reassurance – вселити впевненість), рекомендації по уникненню провокуючих факторів, ретельному пережовуванні їжі та модифікації любих психологічних змін, які пов’язані з виникненням дисфагії. Можливе використання антидепресантів і психотерапії. Можна застосувати емпіричну дилатацію. Релаксанти гладеньких м’язів, ін’єкції ботулотоксину і навіть пневматична дилатація можуть бути корисними у деяких хворих із спастичними розладами, зокрема якщо неповна релаксація нижнього стравохідного сфінктеру і затримка випорожнення дистальної частини стравоходу при рентгеноконтрастному обстеженні з барієм є очевидними. У випадку органічної дисфагії необхідний вплив на порушення моторики, усунення агресивних факторів. З метою корекції моторних порушень потрібно диференційовано використовувати стимулятори моторики або засоби, які її гальмують. До препаратів, які збуджують моторику стравоходу відносяться прокінетики: серед них селективні (домперидон, мотилум, периліум) і неселективні (метоклопрамід)- які збільшують тонус нижнього стравохідного сфінктеру, посилюють рух і прискорюють випорожнення шлунку і транзит вмісту по тонкому і товстому кишківнику. Звичайні дози препаратів 10 мг 3-4 рази на добу за 30 хвилин до їжі.

При гіпермоторних станах рекомендується призначення препаратів з антиспастичним ефектом – антихолінергічні засоби, блокатори кальцієвих каналів, нітрати, міотропних спазмолотиків. Неселективні М-холінолітики (атропін, платифілін, мета цін, бускопан)мають побічні дії. Серед них сухість у роті, зниження гостроти зору, підвищення очного тиску, тахікардія, затримка сечовиділення, атонічний закреп, часом психічні розлади, ейфорія.

Селективні М1 – холіноблокатори (гастроцепін 50 мг 2 рази на добу). Блокатори кальцієвих каналів (дицител по 50-10 мг 3 рази на добу)-гальмують збільшення внутрішньоклітинного кальцію, який необхідний для скорочення гладеньких м’язів. Нітрати – гальмують скорочення гладенької мускулатури за рахунок збільшення внутрішньоклітинної концентрації цГМФ і зниження притока кальцію в гладенькомязеву клітину. Перевагу надають прологірованим нітратам (ізосорбіда моно нітрат по 0,01-0,02 г 2 рази на добу)ю Із групи міотропних спазмолітинів ефективне призначення но-шпи по 0,04 г, мебеверину (дуспаталіну)по 0,2 рази на добу.

Крім корекції порушення моторики, лікування окремих патологічних станів має свої особливості. Основними методами лікування ахалазії кардії є балонна пневмокардіодилятація. Здійснюються також спроби введення ботулотоксину в область нижнього стравохідного сфінктеру. При неефективності консервативних методик рекомендується операція міотомії. При важкому ступеню дисфагії органічної природи і неможливості її усунення в деяких випадках проводиться гастростомія.

Прогноз

Багато причин дисфагії піддається лікуванню. Серед них є такі, при яких прогноз є найсприятливіший:

-ГЕРХ

- інфекційні/запальні процеси

- крикофарингеальний спазм

- дивертикул Ценкера

- ахалазія

- пухлини (в ранній стадії)

- Globus hystericus

До станів, при яких можна очікувати спонтанне полегшення, належать дисфагії, вторинні до інсультів, черепно-мозкових травм, поліомієлитів та церебральних паралічів.

Несприятливий прогноз і погіршення можна передбачити при паркінсонізмі, бічному аміотрофічному склерозі, розсіяному склерозі, м’язовій дистрофії, дерматоміозиті, склеродермії.

Матеріали для самоконтролю

Задача 1

На прийом до лікаря звернулася молода жінка зі скаргами на порушення проходження їжі,зригування незміненою їжею. Груба їжа проходить краще, чим рідка. Захворювання проявилося після важкої сімейної драми. При езофагоскопії виявляється звуження кардіального відділу стравоходу і супрастенотичне значне розширення. Евакуація барію із стравоходу значно затримується.

Діагноз? Які методи дослідження треба провести? Тактика?

Задача 2

Хворий В., 36 років надійшов в лікарню зі скаргами на прогресуючу дисфагію. Хворіє впродовж 3 років. Для проходження їжі запивав її рідиною, ковтав повітря. Схуд, зявилясь блювота мало зміненою їжею. При рентгенологічному дослідженні виявлено звуження стравоходу в кардіальному відділі і суправентрикулярне розширення його.

Діагноз: Які діагностичні засоби необхідно виконати: Тактика лікування?

Тести

1. Ценкеровський дивертикул стравоходу локується:

а) в області біфуркації трахеї

б) над діафрагмою

в) у в/3 стравоходу

г) глото-стравохідному переході

д) над кардією

2. При раку середньо грудного відділу стравоходу найчастіше спостерігається:

а) зригування

б) біль за грудиною

в) кашель, задишка

г) дисфагія

д) слинотеча

ЛІТЕРАТУРА:

Основна:

1. Н.М. Середюк. Внутрішня медицина: терапія. Київ «Медицина» 2006.

2. Гастроентерологія Харченко Н.В.,Бабак О.Я.-К.2007

3. Внутрішні хвороби/І.М.Ганжа, В.М.Коваленко, Н.М.Шуба, Л.Я.Бабиніна та інші.-К.:Здоровя,2002.

4. Диагностика и лечение внутренних болезней. Под ред. Ф.И.Комарова, А.И.Казакова, Т ІІІ.,-: М.Медицина. 1996.

5. М.А.Дудченко. Клінічні лекції з внутрішніх хвороб. -Полтава. 1997.

6. В.Г.Передерий, С.М.Ткач. Клинические лекции по внутренним болезням Т ІІ., -Киев. 1998.

7. Є.О. Воробйов, М.А. Дудченко, В.М. Ждан та інші. Внутрішні хвороби. Диф. діагноз та лікування хворих. - Полтава. 2004.

8. Н.И.Швец, И.Н.Скрыпник, Т.М.Бенца/Фармакотерапия заболеваний пищеварительной системы в практике терапевта.-Киев.2007

Допоміжна :

1. Р.Б.Тейлор. Трудный диагноз, М.. 1998.

2. А.В.Виноградов. Диференциальный диагноз внутренних болезней М., Медицина. 1991.

3. Клінічна гастроентерологія (Протоколи діагностики і лікування) (Філіпов Ю.О.,Бойко Т.Й.,Гравіровська Н.Г. та інші)-2003.

4. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов:Практическое руководство.В 3 т. Т.1.-Мн.:Выш.шк.,Белмедкнига,1995.

5. Н.И.Швец, И.Н.Скрыпник, Т.М.Бенца. Фармакотерапия заболеваний пищеварительной системы в практике терапевта. Киев,2007.

6. Бабак О.Я., Фадеенко Г.Д. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. — К.: СПЗАО «Интерфарма-Киев», 2000. — 175 с.

7.. Болезни пищевода / Под. ред. В.Т. Ивашкина, А.С. Трухманова. — М.: Триада-Х. — 2000. — 179 с.

8. Васильев Ю.В. Лекарственная терапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Леч. врач. — 2008. — № 2. — С. 1–2.

9. Передерий В.Г., Чернявский В.В. Изжога. Опасно ли это? — Тернополь: Укрмедкнига, 2004. — 180 с.

10. Ткач С.М., Кузенко Ю.Г. Современные подходы к диагностике, классификации, лечению и профилактике пищевода Барретта // Суч. гастроентерол. — 2006. — № 1(27). — С. 1-4.

11.Журнал  "Consilium-medicum. Справочник поликлинического врача"-2003.-Том 3.-№ 2

12. Atlas of clinical gastroenterology / Forbes A., Miziewicz J.J., Compton C.C. et al. — Edinburg et al.: Elsevier Mosby, 2005.

13. Carswell C.J., Goa K.L. Rabeprazole: an update of it's use in acid-related disor-ders // Drug. — 2001. — № 61(15). — P. 2327-2356.

Правильні відповіді

Задача 1

Відповідь. Кардіоспазм 2 ступеню. Фіброезофагоскопія з біопсією слизової кардії. Кардіодилятація.

Задача 2

Кардіоспазм 3 ступеню. Фіброезофагоскопія з біопсією слизової кардії. Оперативне лікування

1-г; 2-г

Методичні вказівки склав: доцент кафедри, к.мед.н. Третяк Н.Г.