Natsionalnoe_rukovodstvo_po_glaukome_putevodit

Трусопт – 2% водный раствор дорзоламида гидрохлорида.

Максимальный гипотензивный эффект наступает через 2 ч после инстилляции препарата. Трусопт хорошо сочетается практически со всеми

гипотензивными препаратами, потенцируя гипотензивный эффект и применяется для комплексной дополнительной терапии 2 раза в день, при монотерапии – 3

раза в день.

Местные побочные явления: чувство легкого кратковременного жжения в

глазу непосредственно после инстилляции, горечь во рту, точечная кератопатия,

слезотечение, светобоязнь, местные аллергические реакции.

Общие побочные действия: в редчайших случаях гемолитическая анемия,

лейкопения, агранулоцитоз, уролитиаз, нарушение мочевыделения, снижения

аппетита, рвота, понос, снижение веса, анорексия, парестезии, снижение либидо.

Противопоказания: аллергия на сульфаниламиды, острая почечная недостаточность, гипофункция надпочечников (болезнь Аддисона), снижение

уровня кальция и калия в сыворотке крови, склонность к ацидозу, сахарный диабет.

На время лечения следует прекратить грудное вскармливание, в педиатрии следует применять с осторожностью.

Взаимодействия:

Нежелательные сочетания со следующими ЛС: с метилксантинами

(эуфиллин) – потенцирование диуретического эффекта системных ингибиторов карбоангидразы; с хлоридом аммония и другими кислотообразующими диуретиками – уменьшение диуретического эффекта системных ингибиторов карбоангидразы.

Выгодные сочетания с β-адреноблокаторами, с холинергическими препаратами. При одновременном применении с ними возможно усиление гипотензивного эффекта в отношении ВГД.

5. Центральные агонисты α2-адренорецепторов

К данным ЛС относятся клонидин, апроклонидин и бримонидин.

Механизм гипотензивного действия: агонизм к пре- и постсинаптическим α2-

адренорецепторам вегетативной нервной системы. ЛС вызывает сокращение адренергических волокон цилиарной мышцы, что приводит к улучшению оттока внутриглазной жидкости, а также уменьшению секреции водянистой влаги.

Клонидин (клофелин) выпускается в виде глазных капель в концентрации

80

0,125, 0,25 и 0,5% в тюбиках-капельницах по 1,5 мл и флаконах по 5 и 10 мл.

Клонидин – агонист α2-адренорецепторов (постсинаптических) головного мозга. Подавляет симпатическое влияние на эффекторные органы. При местном

применении способствует уменьшению продукции внутриглазной жидкости.

Гипотензивный эффект проявляется через 30 мин, максимум его наступает через

3 ч после инстилляции и сохраняется до 8 ч. Рекомендуется закапывать до 3-х раз в день. Офтальмотонус снижается в среднем на 5-9 мм рт.ст.

Лечение начинают с закапывания 0,25% раствора. При недостаточном эффекте и хорошей переносимости используют 0,5% раствор.

Гипотензивный эффект апроклонидина и бримонидина более выражен,

чем у клонидина. При инстилляции 0,2% раствора бримонидина тартрата

гипотензивный эффект составляет около 30%, в среднем снижение ВГД

составляет 10-12 мм рт.ст., максимум действия отмечается через 2 часа, а

длительность действия составляет 12 час.

Местные побочные явления клонидина: жжение в глазу, ощущение инородного тела, сухость во рту (около 20% больных), заложенность носа,

гиперемия и отек конъюнктивы (15% пациентов), хронические конъюнктивиты.

Аллергические реакции при применении бримонидина тартрат со стороны конъюнктивы отмечаются менее чем в 1% случаев, в меньшей степени он вызывает и общие побочные действия.

Побочные реакции общего характера – сонливость, замедление скорости психических и двигательных реакций. Реже больные отмечают нервозность,

беспокойство. Могут отмечаться брадикардия, снижение АД, запоры, снижение желудочной секреции, импотенция.

Противопоказаниями для назначения ЛС этой группы являются повышенная индивидуальная чувствительность к препарату, воспалительные заболевания переднего отдела глаза и общие заболевания, такие как выраженный атеросклероз сосудов головного мозга, артериальная гипотония,

выраженная синусовая брадикардия, облитерирующие заболевания периферических артерий, депрессия, антидепрессантная терапия

(ингибиторы МАО, трициклические антидепрессанты).

Взаимодействия: нежелательны сочетания с антидепрессантами

(снижение эффекта антидепрессантной терапии), с нейролептиками и снотворными средствами (усиление седативного и снотворного эффекта).

Выгодны сочетания с β-адреноблокаторами, совместное применение с ними

81

усиливает местное гипотензивное действие.

Комбинированные лекарственные средства

Для повышения эффективности медикаментозного лечения глаукомы и улучшения качества жизни больных был разработан ряд комбинированных

препаратов, содержащих вещества, которые обладают различным механизмом гипотензивного действия, и при одновременном применении которых

наблюдается аддитивный эффект.

В офтальмологической практике наиболее часто используется сочетание

β-адреноблокаторов с холиномиметиками.

Фотил является одной из наиболее широко используемых комбинаций:

сочетание раствора 0,5% тимолола с раствором 2% пилокарпина (фотил,

тимпило, и 0,5% тимолола с 4% пилокарпином (фотил-форте).

После инсталляции данных препаратов снижение ВГД начинается со

второго часа, максимальный эффект наступает через 3-4 ч, продолжительность гипотензивного действия составляет около 12 ч. Максимальное снижение офтальмотонуса составляет 32% от исходного уровня. Рекомендуемый режим применения – 1-2 раза в день.

Местные и системные побочные реакции соответствуют реакциям,

характерным для обоих препаратов в отдельности.

Ксалаком – комбинированный препарат, содержащий раствор 0,005%

латанопроста и раствор 0,5% тимолола малеата. Этот препарат обладает выраженным гипотензивным действием, которое сохраняется в течение 24 ч. Его рекомендуется закапывать 1 раза в день (утром).

Нормоглаукон – сочетание 2% раствора пилокарпина с 0,1% раствором метипранолола. Метипранолол – неселективный β-адреноблокатор, который, в

отличие от тимолола, обладает слабовыраженным местным анестезирующим

(мембраностабилизирующим) эффектом и кардиодепрессивной активностью.

При применении данной комбинации снижение ВГД начинается через 1 ч

после однократной инстилляции, достигает максимума к 4-6 ч и сохраняется в течение 24 ч. Максимальное снижение офтальмотонуса составляет 25% от исходного уровня. Рекомендуемый режим применения – 2-3 раза в день.

Проксофелин – комбинированный препарат, включающий α-, β-

адреноблокатор проксодолол и α-стимулятор клонидин, оказывает

потенцированное гипотензивное действие преимущественно за счет угнетения

82

продукции ВГЖ.

При применении проксофелина снижение ВГД начинается через 0,5-1 ч

после однократной инсталляции, достигает максимума через 4-6 ч и сохраняется

в течение 24 ч. Максимальное снижение офтальмотонуса составляет более 10 мм рт.ст. от исходного уровня. Рекомендуемый режим применения – 2 раза в день.

Проксокарпин – отечественный комбинированный препарат, включающий

1% раствор проксодолола и 1% раствор пилокарпина.

При применении данной комбинации снижение ВГД начинается через 0,5-1

ч после однократной инстилляции, достигает максимума действия через 4-6 ч и сохраняется в течение 24 ч. Максимальное снижение офтальмотонуса составляет

5-6 мм рт.ст. от исходного уровня. Рекомендуемый режим применения – 2 раза в

день.

Основные преимущества комбинированной терапии: большая гипотензивная эффективность по сравнению с монотерапией (27-33% пациентов с глаукомой или

офтальмогипертензией нуждаются в дополнительном понижении уровня ВГД сразу после начала лечения, более половины пациентов, получающих β-блокаторы (как препарат терапии первой линии) к концу второго года нуждаются в усилении гипотензивного режима); увеличение дозы препарата при монотерапии увеличивает риск возникновения побочных реакций; при сочетании различных препаратов потенцируется гипотензивный эффект; при использовании комбинированных препаратов число инстилляций уменьшается; снижается цена лечения – два препарата дороже, чем один; удобный режим применения и, следовательно,

надлежащее выполнение больным назначенного лечения (выше степень соблюдения рекомендуемого режима инсталляций); качество жизни: меньше инсталляций – выше качество жизни.

Осмотические средства

Осмотические средства используются перорально и парентерально (в/в).

Наиболее часто используют глицерол, маннитол, мочевину, изосорбид.

Механизм действия: осмотические (гиперосмотические) средства

повышают осмотическое давление в крови, что сопровождается поступлением жидкости из тканей в кровь, в результате чего снижается внутричерепное и внутриглазное давление. Уменьшая реабсорбцию воды в проксимальных канальцах, осмотические средства обладают диуретическим эффектом.

Офтальмотонус при применении маннитола снижается через 30-60 мин,

83

максимальное действие развивается через час и продолжается в течение 6-8 ч.

При применении глицерола снижение ВГД менее выражено, чем при использовании маннитола. Офтальмотонус снижается через 10-30 мин,

максимальное действие развивается через 60-90 мин и продолжается в течение

4-5 ч.

При применении мочевины офтальмотонус снижается через 30-45 мин,

максимальное действие развивается через 60 мин и продолжается в течение 5-6

ч.

При местном применении повышается осмотическое давление в слезе, что приводит к уменьшению количества экстрацеллюлярной жидкости в роговице, в результате чего исчезает ее отек.

ЛС данной группы используются для лечения следующих

заболеваний: острых приступов закрытоугольной глаукомы, вторичной глаукомы, кератопатии (местное применение при

симптоматическом лечении).

Дозы и режим введения осмотических средств определяются в зависимости от офтальмологического и общего статуса пациента.

Их используют также ля снижения ВГД при подготовке больного к операции или в послеоперационном периоде и при необходимости уменьшения отека роговицы перед обследованием (местное применение).

Переносимость и побочные эффекты: со стороны ЖКТ возможны рвота,

тошнота, диарея; со стороны ЦНС – головная боль, снижение зрения,

головокружение, судороги; со стороны ССС – отеки, тромбофлебит, гипотензия или гипертензия, тахикардия, боли в грудной клетке; со стороны почек осмотический нефроз, нарушение мочевыделения; метаболические нарушения – ацидоз, гипонатриемия, гиперкалиемия, дегидратация, повышение объема циркулирующей крови (ОЦК).

Противопоказания: гиперчувствительность, анурия, тяжелая

дегидратация, отек легких, выраженная сердечная недостаточность,

выраженные явления застоя в малом круге кровообращения, внутричерепное кровотечение.

Предостережения

Беременность, период кормления грудью

При беременности и во время кормления грудью ЛС данной группы

применяют только в случае, если предполагаемая польза для матери

84

превышает потенциальный риск для плода и новорожденного. Следует применять с осторожностью у больных сахарным диабетом и диабетической ретинопатией, так как возможно развитие гипергликемии и

глюкозурии.

Исследований безопасности применения у детей до 12 лет не проводилось.

Медикаментозное лечение в зависимости от основных типов

глаукомы

Выделяют врожденные глаукомы; врожденные глаукомы, сочетающиеся с другими дефектами развития; первичные открытоугольные глаукомы;

первичные закрытоугольные глаукомы; вторичные глаукомы.

Лечение острого приступа глаукомы

1. Пилокарпин, 1-6% р-р, инстилляции по 1 капле с интервалом 15 мин в течение 1-го часа, затем по 1 капле с интервалом 1ч в течение 2-3 ч, затем по 1

капле 3-6 раз в сутки.

2.Тимолол, 0,5% р-р, инстилляции по 1 капле 2 раза в сутки.

3.Возможно применение бринзоламида или дорзоламида. Бринзоламид, 1% суспензия, инстилляции по 1 капле 2 раза в сутки или Дорзоламид, 2% р-р,

инстилляции по 1 капле 3 раза в сутки.

4.Ацетазоламид (диакарб) внутрь по 0,25-0,5 г 2-3 раза в сутки.

5.Глицерол, 50% р-р, внутрь 1-2 г/кг 1 раза в сутки или Маннитол, 15% р-р,

в/в капельно в течение не менее 30 мин 10-13 мл/кг (1,5-2 г/кг) или 20% р-р, в/в

капельно в течение не менее 30 мин 7,5-10 мл/кг (1,5-2 г/кг) или Мочевина в/в

капельно медленно по 1-1,5 г/кг.

6. Фуросемид в/в или в/м 20-40 мг в сутки.

При отсутствии эффекта от терапии в течение 3-4 часов следует однократно ввести литическую смесь: хлорпромазин 2,5% р-р, в/м 1-2 мл,

димедрол (дифенгидрамин) 2% р-р, в/м 1 мл или пипольфен (прометазин) р-р 50

мг в 2 мл, в/м 2 мл, тримеперидин 2% р-р, в/м 1 мл.

После введения литической смеси больному следует соблюдать постельный режим в течение 3-4 ч ввиду возможности развития ортостатического коллапса. Для купирования приступа и предупреждения развития повторных приступов обязательно проводят лазерную иридэктомию на обоих глазах. Если приступ не удалось купировать в течение 12-24 ч, то показано хирургическое

лечение.

85

Подострый приступ

1. Пилокарпин, 1% р-р, по 1 капле 3-4 раза в течение нескольких часов,

затем 2-3 раза в сутки;

2.Тимолол, 0,5% р-р, по 1 капле 2 раза в сутки;

3.Возможно применение бринзоламида или дорзоламида. Бринзоламид,

1% суспензия, по 1 капле 2 раза в сутки или Дорзоламид, 2% р-р, по 1 капле 3 раза в сутки;

В дальнейшем рекомендуется продолжить инстилляции перечисленных препаратов до выбора дальнейшей тактики лечения (лазерное, хирургическое).

4. Ацетазоламид внутрь по 0,25-0,5 г 1-2 раза в сутки, до полного купирования приступа.

Оценка эффективности лечения больных глаукомой

Критерии эффективности лечения:

1. стойкая нормализация ВГД (не должно превышать толерантное

ВГД);

2.стабильность зрительных функций;

3.отсутствие прогрессирования ГОН.

Осложнения и побочные эффекты лечения

При использовании указанных препаратов возможно развитие аллергических реакций и побочных эффектов, свойственных ЛС.

Ошибки и необоснованные назначения

Недостаточное снижение ВГД на фоне гипотензивной терапии вследствие применения неэффективных препаратов или позднего перехода к хирургическому лечению способствует прогрессированию заболевания.

Прогноз

В случае выявления заболевания на ранних стадиях и проведения адекватной гипотензивной и нейропротекторной терапии возможно сохранение зрительных функций в течение длительного времени.

86

Наименования групп препаратов выбора первой и второй линий монотерапии

1линия терапии (препараты выбора)

латанопрост, травопрост;

тимолола малеат;

2линия терапии (препараты выбора)

пилокарпин.

бетаксолол;

проксодолол;

бринзоламид;

клонидин;

87

Алгоритм гипотензивной терапии.

Схема назначений для достижения давления «цели»

Препарат первой линии

Рекомендации по мониторингу зрительных функции в зависимости

от достижения давления «цели»

88

Критерии перехода к другим методам лечения

Отсутствие компенсации уровня ВГД на оптимальном медикаментозном

режиме, прогрессирующее ухудшение зрительных функций (поля зрения и

состояние диска зрительного нерва), способствующих ухудшению качества

жизни пациента является показанием для проведения лазерного и/или хирургического лечения. Следует помнить, что оперативное лечение может

быть вариантом выбора у пациентов с впервые выявленной глаукомой в

развитой или далеко зашедшей стадиях.

Режим дозирования гипотензивных препаратов,

89