Lebedenko_I_Yu_Ortopedicheskaya_Stomatologia_201

Определение состояния физиологического покоя. Физиологический покой - это свободное отвисание нижней челюсти, при котором расстояние между зубными рядами равно 2-3 мм, жевательные мышцы и круговая мышца рта слегка напряжены. Е.И. Гаврилов определил физиологический покой жевательных мышц как их устойчивое рефлекторное сокращение, связанное с сохранением характерного пространственного положения нижней челюсти. Основой тонуса всех мышц является миотатический рефлекс. Исходя из изложенной физиологической сущности, можно определить состояние покоя как положение нижней челюсти по отношению к верхней, при котором все мышцы, поднимающие и опускающие нижнюю челюсть, находятся в состоянии минимального и уравновешенного тонического напряжения. Те же условия функционирования костно-мышечной системы лица у людей, потерявших все зубы, сохраняются.

Определение конструктивного положения нижней челюсти, т.е. морфологической высоты нижнего отдела лица, и установление нижней челюсти в центральное положение в сагиттальной и трансверзальной плоскости. Этого добиваются путем применения функциональных проб. Голову пациента запрокидывают слегка назад, при этом кончик его языка должен касаться задней трети твердого нѐба. В этом состоянии больной совершает глотательное движение, рот закрывается, а потом рефлекторно мышцы расслабляются, установив нижнюю челюсть в положение физиологического покоя. Фиксация межальвеолярного расстояния в конструктивном положении проводится при условии восстановления высоты нижнего отдела лица, оцениваемой визуально. При этом полагаются на тот факт, что межокклюзионное расстояние меньше величины физиологического покоя на 2-3 мм.

Сначала осматривают модели челюстей, на которых отмечаются границы базиса будущего протеза. Средняя линия, соответствующая срединной линии

альвеолярного отростка, должна быть выведена за цоколь модели. Восковые валики могут быть изготовлены на восковых базисах или на жестких базисах из пластмассы. Жесткие базисы применяются при сложных анатомических условиях в полости рта и дают во всех случаях протезирования лучшие результаты.

Восковые базисы должны плотно охватывать модель, а края - соответствовать границам базиса будущего протеза. Окклюзионный валик на верхней челюсти должен соответствовать будущей зубной дуге. Работу начинают с припасовки в полости рта верхнего прикусного валика. Обращают внимание на конфигурацию верхней губы: она не должна быть напряжена или западать. Коррекцию проводят, срезая или наращивая воск на вестибулярную поверхность валика. Затем определяют высоту валика в переднем участке. Край валика должен находиться на уровне нижнего края верхней губы или выступать из-под него на 1,0-1,5 мм. Однако длина верхней губы индивидуальна, поэтому допускается расположение края валика на уровне губы, его край может выступать из-под губы на 2 мм или быть выше края верхней губы. Таким образом определяют уровень протетической плоскости в переднем отделе. Уровень про-тетической плоскости в переднем отделе соответствует режущему краю центральных резцов.

Далее проводят формирование протетической плоскости - это следующий шаг. Начинают этот процесс в переднем участке, а затем переходят к боковым. Для этого в переднем отделе воскового валика верхней челюсти создают плоскость, параллельную зрачковой линии, а в боковых отделах - камперов-ской горизонтали.

Камперовская горизонталь соответствует линии, проходящей через точки, расположенные в основании крыльев носа и середины козелка уха. При этом врач должен срезать или наращивать по необходимости воск на плоскость ок-клюзионного валика (рис. 4-11, 4-12).

Рис. 4-11. Гипсовые модели беззубых челюстей, зафиксированные в окклюдаторе в положении центрального соотношения, где: ПРОТ - протетическая плоскость; РОС - окклюзионная плоскость

Рис. 4-12. Профильная телерентгенограмма головы пациента с полной потерей зубов, где: Pf - франкфуртская горизонталь; КАМП - камперовская горизонталь; Or - orion; Po - porion; Gn - gnation; Go - gonion; Pm - основание нижней челюсти; Ps - основание верхней челюсти; Poc - окклюзионная плоскость; ПРОТ - протетическая плоскость; С - центр шарнирных движений; М - верхняя треть позадимолярного бугорка; А - маркер, соответствующий нижней межрезцовой точке; С-В - расстояние от центра шарнирных движений до окклюзионной плоскости

В практике ортопедической стоматологии с целью повышения точности формирования протетической плоскости и для удобства работы используют аппарат Ларина или его модификации

(рис. 4-13).

При формировании прикусного (воскового) валика в переднем отделе следят за тем, чтобы линейки, установленные по линии зрачков, и плоскость аппарата Ларина были параллельны (рис. 4-14).

Если искомой параллельности нет, то поступают следующим образом: формирователь плоскости извлекают из полости рта; с той стороны, где край валика находится выше уровня красной каймы губ, участок от срединной линии до линии клыка наращивают полоской воска. После этого проверяют еще раз параллельность линеек. Необходимо следить за тем, чтобы край валика выступал из-под красной каймы губ не более чем на 1,5-2,0 мм. Это средняя величина, определяющая длину режущего края относительно края верхней губы.

Затем приступают к созданию протетической плоскости в боковых участках. Для этого удобнее всего использовать формирователь протетической плоскости. Линейки, установленные на уровне нижнего края крыла носа и середины

Рис. 4-13. Упрощенный аппарат Ларина

Рис. 4-14. Определение параллельности плоскостей

козелка уха и формирователя плоскости, должны быть параллельны как с правой, так и с левой стороны лица. Восковой валик корректируют так же, как и в первом случае.

Следующим шагом должно быть определение межальвеолярного расстояния при положении нижней челюсти в состоянии физиологического покоя. На лице пациента отмечают карандашом две точки. Чаще всего одну опорную точку ставят на кончике носа, а другую на подбородке. Голова пациента должна быть правильно расположена, и мышцы расслаблены. Расстояние между точками измеряют линейкой.

Нижний прикусной валик припасовывают к плоскости верхнего валика в полости рта. Весь периметр нижнего валика должен полностью соответствовать верхнему. Необходимо добиться равномерного

Из законов механики известно, что мышца может развить максимальное усилие только тогда, когда расстояние между точками прикрепления и площадью мышечного волокна будет оптимальным для выполнения функции. Данная функция находится под влиянием центральной нервной системы, которая осуществляет регуляцию по принципу обратной связи, а это, в свою очередь, влечет за собой целый комплекс взаимодействий, проявляющийся в кровоснабжении, метаболизме и функции всего зубочелюстного аппарата. Сигнал обратной связи может быть зарегистрирован при нагрузке всей зубо-челюстной системы, т.е. всего комплекса мускулатуры. В этот момент он отражает интегральное состояние всех его элементов. Эта идея лежит в основе функциональнофизиологического метода определения центрального соотношения челюстей, который на сегодняшний день довольно успешно применяют для реабилитации пациентов с полным отсутствием зубов.

Регистрацию сигнала обратной связи, выражающегося в величинах усилий, которые способен развивать мышечный аппарат зубочелюстной системы, проводят при сбалансированном состоянии мышечного аппарата и фиксированном положении челюстей. При таком положении мышцы способны развивать максимальное усилие.

Для моделирования будущих нагрузок на слизистую оболочку и протезное ложе применяют портативный аппарат АОЦО (аппарат определения центральной окклюзии). В комплект входят:

•тензометрический датчик;

•усилительно-измерительный блок;

•блок аккумуляторов;

•зарядное устройство;

•детали внутриротового устройства:

-опорные пластины трех типоразмеров;

-штифты от 6 до 23 мм с разницей в высоте 0,5 мм;

-штифты с заостренным концом и резьбой в основании;

-имитаторы датчика.

Прибор АОЦО рассчитан на сжатие челюстей с усилием до 500 Н в 3 диапазонах.

В первое посещение врач подбирает стандартные оттискные ложки для беззубых челюстей и получает оттиск с расширенными границами. Можно использовать и старые съемные протезы в качестве оттискных ложек.

Во второе посещение изготовленные в лаборатории жесткие индивидуальные ложки припасовывают во рту и функционально оформляют границы термопластической массой. При этом на верхней индивидуальной ложке имеется прикусной валик, который необходимо оформить. На нижней ложке он отсутствует. В области нѐба на верхней ложке располагается металлическая опорная площадка,

которая занимает пространство от резцов до первых премоляров. Эта площадка ориентируется выше гребня альвеолярного отростка челюсти на 2 мм и параллельна протетической плоскости и зрачковой линии.

В зависимости от размера нижней челюсти подбирают опорную пластину, которую укрепляют на нижней индивидуальной ложке с помощью быстротвер-деющей пластмассы и располагают в области премоляров с учетом ее параллельности протетической плоскости и опорной площадке верхней индивидуальной ложки. Следует отметить, что первоначальное дробление и раздавливание пищи в полости рта больных, пользующихся съемными протезами, чаще всего осуществляется в области премоляров.

Далее с помощью термопластической массы получают ориентировочный оттиск с нижней челюсти, после чего определяют положение стартовой точки. Из стартовой точки начинается любое движение нижней челюсти. На опорную площадку верхней индивидуальной ложки наносят слой разогретого воска, а на опорной пластинке нижней ложки фиксируют имитатор датчика и штифт с заостренным концом. Высота штифта должна быть приближена к высоте физиологического покоя нижней челюсти.

Пациента просят прикоснуться острием штифта к поверхности опорной площадки верхней индивидуальной ложки, а затем выполнить движения нижней челюстью: вперед-назад, вправовлево. В процессе движения нижней челюстью острие штифта рисует на опорной площадке его траектории. Точка пересечения линий соответствует стартовому положению нижней челюсти. В стартовой точке опорной площадки необходимо создать углубление с целью фиксации положения нижней челюсти, что важно для проведения силовых измерений. При этом регистрируется усилие, которое развивает весь комплекс мышечного аппарата с учетом податливости слизистой оболочки и других показателей, так как соотношение челюстей имитируется опорным штифтом. Этот этап в работе с аппаратом АОЦО особенно важен, так как у лиц с полной потерей зубов, особенно в сочетании с различными видами дисфункций височно-нижнечелюстного сустава и парафункциями жевательных мышц, происходит увеличение амплитуды движений нижней челюсти, что может привести к ошибке в определении конструктивного положения. Ложное центральное положение нижней челюсти является основной причиной неправильного определения центрального соотношения челюстей анатомо-физиологическим методом.

После определения стартового положения на опорную пластинку устанавливают датчики с измерительным штифтом минимальной высоты. Затем определяют диапазон измерений, в котором будет проводиться исследование. Рабочим считается диапазон, в котором стрелка прибора находится в зоне шкалы. Если стрелка выходит из зоны шкалы диапазона, следует перейти на следующий диапазон с помощью нажатия на кнопку второго или третьего диапазона. В процессе измерений высоту штифта поступательно увеличивают на 0,5-1,0 мм. Новые показания прибора заносят в таблицу карты обследования.

По мере увеличения высоты штифта регистрирующие усилия сжатия челюстей будут нарастать до максимальной величины с последующим их снижением.

Анализируя данные первой серии измерений, выбирают высоту штифта, при которой регистрируется максимальное усилие сжатия. Для уточнения найденного положения можно

провести серию измерений в противоположном направлении, т.е. последовательно изменяя высоту штифта от максимальной до минимальной. В этом случае абсолютное значение будет повторяться при одинаковой высоте штифта.

Величину межальвеолярного расстояния необходимо регистрировать путем применения штифтов с шагом только в 0,5 мм, проводя замеры в сторону увеличения и уменьшения межальвеолярного расстояния.

Абсолютные значения усилий сжатия челюстей и динамика их измерений в процессе увеличения или уменьшения межальвеолярного расстояния являются сугубо индивидуальными характеристиками. Однако в этом динамическом процессе выявлены общие закономерности - по мере увеличения межальвеолярного расстояния усилия сжатия челюстей нарастают до определенного предела с последующим их снижением. При этом возникающее устойчивое плато максимума вариабельно в незначительных пределах.

Определив высоту штифта, при которой было максимальное усилие сжатия, датчик меняют на имитатор. Фиксацию конструктивного взаимоотношения челюстей осуществляют с помощью восковых прикусных валиков, устанавливаемых на нижней индивидуальной ложке, или с помощью силиконовых регистраторов. Корригирующие оттиски с верхней и нижней челюстей получают под контролем штифта, фиксирующего конструктивное взаимоотношение челюстей. С помощью лицевой дуги определяют позицию верхней индивидуальной ложки относительно анатомических ориентиров черепа.

После получения оттисков, фиксации взаимоотношения индивидуальных ложек и их позиционирования с помощью лицевой дуги оттиски извлекают из полости рта для немедленной отливки моделей, чтобы не допустить возможной деформации. Модели устанавливают в артикулятор и производят постановку искусственных зубов.

Для определения центрального соотношения челюстей функционально-физиологическим методом требуется 45-60 мин. Функционально-физиологический метод позволяет учесть индивидуальные особенности силовых характеристик и тем самым объективно провести диагностику функциональных возможностей каждого больного независимо от уровня и степени поражения зубочелюстной системы.

При оценке клинического значения установленных показателей с точки зрения конструирования зубных протезов наиболее важным является характер распределения силовых характеристик с выделением максимального интегрированного показателя усилий сжатия челюстей, поскольку он влияет на режим функционирования зубочелюстной системы и уровень восстановления жевательной функции.

Выявлены три типа распределения силовых характеристик и определения частоты их встречаемости:

•однопиковый;

•беспиковый;

•двухпиковый.

Для однопикового варианта распределения силовых характеристик свойственно наличие единственного значения максимального усилия сжатия челюстей.

Беспиковый тип характеризуется наличием устойчивого плато реагирования на изменение высоты межальвеолярного расстояния.

Для двухпикового варианта распределения силовых значений характерно появление второго максимума, который не соответствует искомой высоте прикуса. Его необходимо дифференцировать от первого основного максимума усилия сжатия челюстей.

Такие факторы, как возраст больных, причина утраты зубов, наличие съемных протезов к моменту исследования, степень атрофии альвеолярных отростков, не влияют на тип распределения силовых характеристик и их встречаемость. Абсолютное значение максимального усилия сжатия челюстей позволяет установить оптимальное межальвеолярное расстояние в случае полной утраты зубов. Это создает предпосылки для реабилитации всех резервных возможностей зубочелюстной системы конкретного больного.

Фотографический метод определения высоты нижнего отдела лица

Известно, что неточности при определении высоты нижнего отдела лица ведут к осложнениям, а стандартный подход к попытке решить эту задачу не дает должных результатов. Следовательно, необходим индивидуальный подход к определению этого размера у каждого пациента с учетом возрастных изменений и вида прикуса. Имея фотографии больного и исследуя высоту нижнего отдела лица в разные периоды его жизни, можно прослеживать изменения этого процесса в динамике, а также прогнозировать возможные изменения в зубочелюстной системе, отражая их в реальных конструкциях съемных протезов.

Способ определения высоты нижнего отдела лица основан на измерении расстояния между центрами зрачков как у пациента, так и его межзрачкового расстояния на фотографии, сделанной ранее, в период фиксированного прикуса. Для этого производят замеры расстояния между центрами зрачков на фотографии и у пациента. Затем определяется расстояние между подносовой и подбородочной точками на фотоснимке пациента (рис. 4-15).

Из полученных данных составляется пропорция, в которой межзрачковое расстояние относится к высоте