Lebedenko_I_Yu_Ortopedicheskaya_Stomatologia_201

находящиеся в непосредственном контакте с протезом. Таким образом, понятия "протезное ложе" и "протезное поле" относятся друг к другу, как часть к целому.

Под термином "протезное пространство" понимают пространство, освободившееся после потери зубов и атрофии костных структур, и которое необходимо заполнить протезом.

3.2. ВИДЫ ПРОТЕЗОВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЧАСТИЧНЫМ ОТСУТСТВИЕМ ЗУБОВ. ГРАНИЦЫ СЪЕМНЫХ ПЛАСТИНОЧНЫХ ПРОТЕЗОВ. КОНСТРУКТИВНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ СЪЕМНЫХ ПЛАСТИНОЧНЫХ ПРОТЕЗОВ

В качестве ортопедических лечебных средств при частичной потере зубов могут быть использованы:

•мостовидные протезы, опирающиеся чаще всего на естественные зубы и передающие нагрузку физиологическим путем, т.е. через опорные зубы;

•пластиночные протезы, которые передают нагрузку на костную ткань посредством неприспособленной для ее восприятия слизистой оболочки протезного ложа;

•бюгельные (дуговые) протезы, воспринимающие нагрузку и передающие ее смешанным

(полуфизиологичным) путем как через периодонт опорных зубов, так и через ткани, не приспособленные к нагрузке, т.е. через слизистую оболочку на альвеолярную кость.

В составе всех видов съемных протезов имеются: базис, удерживающие элементы и искусственные зубы (рис. 3-4). Съемные пластиночные протезы опираются базисом на ткани, не приспособленные для восприятия жевательного давления. Поэтому с их помощью не могут быть достигнуты величины жевательной эффективности мостовидных протезов, в которых жевательное давление передается естественным путем, через пародонт опорных зубов. Следовательно, функциональная ценность или жевательная эффективность съемных пластиночных протезов значительно меньше (от 25-30 % до 40 %), чем у мостовидных протезов (90-95 %, а в отдельных случаях до 100 %).

Давление базиса на подлежащие ткани протезного ложа, не приспособленные к его восприятию, вызывает ускорение их атрофии, нарушает выносливость слизистой оболочки к внешним раздражителям. В результате постоянной микроэкскурсии кламмеров протезы постоянно перемещаются по поверхности коронки зуба, что может привести к стиранию эмали вследствие погружения протеза в слизистую оболочку при нагрузке и возвращения в исходное положение при ее снятии. В то же время съемные протезы имеют преимущество перед несъемными мостовидными протезами в том, что они более гигиеничны.

Базис пластиночного протеза имеет и ряд отрицательных моментов. Обширно покрывая твердое нѐбо, он вызывает нарушение тактильной, вкусовой, температурной чувствительности. Также могут наблюдаться нарушения речи,

Рис. 3-4. Пластиночный протез нижней челюсти

ухудшение самоочищения слизистой оболочки полости рта, ее раздражение, реже - появление рвотного рефлекса, гингивит с образованием патологических зубодесневых карманов.

Толщина пластмассового базиса равна в среднем около 2 мм. Металлический базис при большей прочности имеет меньшую толщину - от 0,2 до 0,6 мм. В этой связи, а также из-за хорошей теплопроводности больные легче переносят металлические базисы, быстрее адаптируются к ним. В то же время хорошая теплопроводность металла оказывает отрицательное воздействие при приеме очень горячей пищи.

Общими принципами ортопедического лечения съемными протезами при частичной потере зубов должны быть следующие:

•восстановление целостности зубного ряда;

•достижение максимального эстетического эффекта;

•достижение хорошей фиксации и стабилизации протеза на протезном ложе;

•достижение максимального функционального эффекта ортопедического лечения;

•сохранение тканей зубов и челюстей для последующего протезирования. Функциональная нагрузка, падающая на искусственные зубы съемного

протеза, должна распределяться на ткани протезного ложа наиболее физиологичным путем. Для этого необходимо использовать имеющиеся возможности, чтобы перераспределить часть нагрузки

на опорный аппарат зубов и тем самым частично разгрузить физиологически не приспособленную к восприятию жевательного давления слизистую оболочку.

В полости рта протез должен быть устойчивым как в статике, так и в динамике, а его конструкция должна покрывать минимальную поверхность тканей протезного ложа и занимать наименьший объем в полости рта.

Желательно, чтобы элементы протеза не приходили в прямой контакт с маргинальным пародонтом и не покрывали функциональные зоны тканей протез-

ного ложа. Элементы протезов, особенно в переднем отделе протезного ложа, должны быть наиболее симметричными. Это способствует восстановлению функции речи в короткий период времени.

Форма, обработка и полирование протеза должны способствовать соблюдению хорошего гигиенического состояния полости рта. При повторном протезировании необходимо учитывать по возможности форму и размеры старого протеза, к которому пациент уже привык. Желательно, чтобы протез подлежал починке при удалении одного из опорных зубов, поломке кламмера и т.д. на период изготовления нового протеза.

Ортопедическое лечение при частичной потере зубов съемными протезами имеет два аспекта: лечебный и профилактический. Лечебный аспект направлен на восстановление целостности зубных рядов и восстановление функции жевания, фонетики и эстетического вида больного, а профилактический аспект направлен на предупреждение смещения зубов, ограничивающих дефекты зубного ряда, нарушения артикуляционного равновесия, функциональной перегрузки тканей пародонта, перегрузки височно-нижнечелюстных суставов, опосредованно создавая условия для повторного протезирования.

Планирование границ съемного пластиночного протеза при частичной потере зубов проводится с учетом выраженности альвеолярных гребней, состояния слизистой оболочки, топографии дефектов зубного ряда, числа отсутствующих зубов, состояния опорных тканей оставшихся зубов и зубовантагонистов, а также конструктивных особенностей будущего протеза.

На верхней челюсти граница базиса съемного протеза проходит с вестибулярной стороны в области переходной складки, на границе подвижной и неподвижной слизистой оболочки. При этом необходимо освободить уздечку верхней губы, щечные тяжи, создавая пространство в базисе протеза соответственно этим образованиям. На верхней челюсти протез должен покрывать нѐбо с ориентиром на линию А. В области естественных зубов базис располагают на уровне или чуть ниже анатомического экватора (рис. 3-5).

Граница базиса протеза на нижней челюсти проходит с вестибулярной стороны в области переходной складки, на границе подвижной и неподвижной слизистой оболочки, обходит уздечку нижней губы; с язычной стороны, огибая подвижные ткани уздечки языка, она проходит по переходной складке и далее - по внутренней косой линии. Встречающийся в редких случаях торус нижней челюсти и уздечку языка необходимо изолировать. Округлые выступы, имеющиеся в области премоляров, покрывают базисом протеза. Граница базиса протеза нижней челюсти в области естественных зубов проходит выше анатомического экватора.

В зависимости от топографии дефекта зубного ряда границы протезов могут быть несколько укорочены, что в определенной степени облегчает адаптацию к протезам, но при этом должна сохраниться хорошая их стабилизация. Так, при дефекте в переднем отделе зубного ряда (IV класс по Кеннеди) границу можно расположить в пределах первых моляров. В случае отсутствия части боковых зубов с одной стороны (III класс по Кеннеди) границу рекомендуют расположить так, чтобы базис протеза опирался не менее чем на половину площади протезного ложа. При двусторонних включенных дефектах в боковом отделе

Рис. 3-5. Ориентировочные границы базисов пластиночных протезов при различных дефектах зубных рядов

базис будет хорошо фиксироваться. Изменение границ базиса будет зависеть от размеров дефекта зубного ряда, степени атрофии альвеолярного гребня и состояния опорного аппарата зубов противоположной челюсти. Если же односторонний дефект является концевым (II класс по Кеннеди), то базис располагают на обеих сторонах челюсти. При этом на стороне дефекта базис покрывает протезное ложе полностью, а на противоположной стороне доходит до уровня первого моляра. При двусторонних концевых дефектах зубного ряда (I класс по Кеннеди) базис протеза располагают на всем протяжении протезного ложа.

В ряде случаев с учетом индивидуальных особенностей развития и состояния тканей полости рта граница базиса может быть укорочена в области естественных передних зубов. С целью предупреждения травмирования десны в области шеек зубов ее освобождают от контакта с базисом протеза.

Для достижения наибольшей эффективности ортопедического лечения при частичной потере зубов необходимо подбирать искусственные зубы, аналогичные по форме, цвету и величине сохранившимся естественным зубам, увеличивать площадь опоры протеза вне протезного ложа для предупреждения сбрасывания протезов, применять стабилизирующие элементы, малозаметные для окружающих. Рельеф окклюзионной поверхности искусственных зубов съемного протеза должен имитировать морфологию данного участка и не

уменьшать объем полости рта. Форма искусственной десны моделируется аналогично естественной, пластмасса подбирается соответственно цвету десны.

Рациональное планирование конструкции съемных протезов при концевых дефектах зубных рядов связано с определенными трудностями, так как часто в полости рта имеются условия для смещения протезов практически во всех направлениях. Варианты сочетания концевых дефектов верхней и нижней челюстей разнообразны. Ортопедическое лечение при концевых дефектах прежде всего направлено на восстановление нарушенной функции жевания, затем - на предупреждение перемещения зубов и снижение высоты нижнего отдела лица. Несоблюдение вышеперечисленных требований в ряде случаев приводит к тому, что из-за недостаточной функциональной полноценности протезов больные отказываются пользоваться ими.

3.3. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ЭТАПЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ СЪЕМНЫХ ПЛАСТИНОЧНЫХ ПРОТЕЗОВ ПРИ ДЕФЕКТАХ ЗУБНЫХ РЯДОВ

3.3.1. Получение оттисков при частичном отсутствии зубов

Для получения оттисков при съемном протезировании дефектов зубных рядов наибольшее распространение получили альгинатные оттискные материалы, обладающие свойством точного отображения всех контуров и рельефов зубов и слизистой оболочки.

Достоинством альгинатных оттискных материалов являются пластичность при введении в полость рта и эластичность после схватывания и выведения из полости рта, что позволяет получить оттиски при наличии поднутрений и подвижных зубов.

К их недостаткам можно отнести необходимость изготовления модели сразу после получения оттиска во избежание усадки материала.

Получение оттиска с зубного ряда по общему принципу состоит из следующих этапов:

•подбор оттискной ложки и оттискного материала;

•приготовление оттискной массы и наложение ее на ложку;

•введение ложки в полость рта и наложение ее на челюсть;

•обработка краев оттиска;

•выведение ложки с оттиском из полости рта;

•оценка оттиска.

Подбор оттискной ложки является важным моментом в получении оттиска. Ложка должна покрывать весь альвеолярный отросток и нѐбо на верхней челюсти. Борт ложки должен отстоять от переходной складки на 2-3 мм. Ложка должна быть несколько шире альвеолярного гребня. Ложка считается пригодной только в том случае, если она свободно ложится на челюсть и покрывает весь зубной ряд. На верхней челюсти ее нѐбная выпуклость соответствует своду нѐба, с вестибулярной стороны край ложки доходит до переходной складки, на нижней челюсти с оральной стороны - до дна полости рта.

Для получения оттиска из альгинатных материалов ложкой размера ? 2 в резиновую чашу наливают около двух мерных емкостей воды комнат-

ной температуры (20 °С), туда же добавляют две мерные емкости порошка. Воду с порошком тщательно перемешивают шпателем путем растирания вдоль стен чашки для замешивания до получения однородной консистенции. Приготовленную оттискную массу накладывают шпателем в ложку вровень с ее бортами или несколько выше.

Для введения оттискной ложки необходимо указательным пальцем левой руки или зубоврачебным зеркалом отвести правый угол рта. Ложку вводят правой рукой и устанавливают так, чтобы ручка ее приходилась по средней линии лица. Ложку с массой, введенную в полость рта, постепенно подвигают к челюсти, вначале в заднем отделе нѐба до момента появления массы за краем ложки, затем в переднем отделе челюсти. При этом излишки массы перемещают вперед, чем и предупреждается ее затекание в глотку. Во время снятия оттиска с верхней челюсти голова больного несколько наклонена вперед и вниз.

За ходом структурирования оттискной массы можно следить по ее остаткам в резиновой чаше. Обычно оттискная масса схватывается в течение 3 мин от времени замешивания, после чего оттиск выводится из полости рта. При выведении оттиска он слегка деформируется, но тут же принимает исходную форму.

3.3.2. Определение центральной окклюзии и центрального соотношения челюстей

Главной задачей определения центральной окклюзии и центрального соотношения челюстей при частичном отсутствии зубов является обеспечение физиологических или максимально

окклюзионной поверхности холодного воскового валика, ввести в рот и попросить пациента сомкнуть зубы. На поверхности валика должны остаться отпечатки зубов. При третьем варианте требуется определение центрального соотношения челюстей. Центральное соотношение челюстей - это заднее положение челюсти при оптимальной высоте нижнего отдела лица, из которого свободно, без усилий могут быть воспроизведены сагиттальные и боковые движения нижней челюсти.

Определение центрального соотношения челюстей делится на несколько последовательных этапов.

• Определение высоты нижнего отдела лица. Известно несколько методов: антропометрический, анатомо-физиологический и др. В состоянии относительного физиологического покоя расстояние между зубными рядами или восковыми валиками верхней и нижней челюстей принято считать равным 2-4 мм. Жевательная мускулатура в этом случае находится в состоянии относительного физиологического покоя.

- Достаточно широкое практическое применение в клинике ортопедической стоматологии получил анатомо-физиологический метод, состоящий из нескольких этапов. На первом этапе устанавливают высоту нижнего отдела лица в состоянии относительного физиологического покоя и вычисляют высоту нижнего отдела лица в положении центральной окклюзии. Для этого больного вовлекают в непродолжительный разговор, не связанный с протезированием, а в конце разговора предлагают спокойно, без напряжения сомкнуть губы. При этом нижняя челюсть устанавливается в состоянии относительного физиологического покоя. Циркулем или линейкой определяют расстояние от точки на подбородке до точки у основания перегородки носа. Точки наносятся маркером произвольно. Полученная величина, если из нее вычесть 2-3 мм, составит высоту нижнего отдела лица. Иными словами, высота нижнего от-

дела лица в состоянии относительного покоя больше высоты нижнего отдела лица в положении центральной окклюзии на 2-3 мм.

•Формирование воскового базиса с окклюзионными валиками на верхней челюсти. Для этого необходимо ввести в полость рта и установить на верхней челюсти восковой базис с окклюзионными валиками. Оформить вестибулярную поверхность валика. Если верхняя губа чрезмерно выступает вперед - срезать воск с вестибулярной поверхности, если губа западает - нарастить воск. Срезая или наращивая восковой валик по высоте, добиваются, чтобы окклюзионная поверхность воскового базиса на верхней челюсти в переднем отделе располагалась на линии смыкания губ или, если есть отдельно стоящие зубы, то на уровне естественных зубов. Плоскость этого отдела валика должна быть параллельна зрачковой линии. В области жевательных зубов поверхность валика формируется параллельно носоушной линии (Камперовская горизонталь). При этом надо помнить, что восковой базис с окклюзионными валиками является ориентиром для постановки зубов верхней челюсти. При наличии естественных зубов ориентиром является их жевательная поверхность.

•Припасовка нижнего окклюзионного воскового валика к верхнему валику. По высоте нижний валик путем срезания или наращивания воска необходимо припасовать так, чтобы при смыкании челюстей расстояние между отмеченными на лице точками было меньше, чем при физиологическом покое, на 2-3 мм. Одним из основных моментов, обеспечивающих успех работы, является равномерный контакт прикусных валиков и естественных зубов при их смыкании.

• Фиксация центрального соотношения челюстей. Для выполнения этой процедуры необходимо на окклюзионном валике верхней челюсти сделать по два клиновидных крестообразных выреза глубиной 1,0-1,5 мм. С валика нижней челюсти напротив этой вырезки снимают слой воска толщиной 2 мм, затем на эту же поверхность накладывают разогретую полоску стандартной пластинки зуботехнического базисного воска, размягчают ее с помощью разогретого шпателя и следят, чтобы пациент сомкнул зубы в центральной окклюзии. Через 10-20 с блок из соединенных воском верхнего и нижнего валиков извлекают из полости рта и охлаждают в колбе с холодной водой.

При наличии дефекта в переднем отделе зубного ряда необходимо нанести антропометрические ориентиры на окклюзионные валики. Для этого зуботех-ническим шпателем отмечают:

•среднюю линию - ориентиром для определения средней линии служит средняя линия лица;

•линию клыков - перпендикуляр, опущенный от наружного крыла носа, проходит через середину клыка;

•при отсутствии передней группы зубов нанести линию улыбки, соответствующую верхнему краю губы при улыбке.

Далее необходимо определить: расположение кламмеров; размеры и границы базисов (отметить химическим карандашом на гипсовой модели); фасон и цвет искусственных зубов будущего протеза (сопоставив расцветку с оставшимися в полости рта больного зубами).

3.3.3. Методы фиксации съемных протезов

Правильный выбор границы базиса протеза с максимальным использованием анатомической ретенции позволяет обеспечивать хорошую фиксацию и устойчивость протеза и, соответственно, повысить эффективность ортопедического лечения при частичном отсутствии зубов.

Сущность анатомической ретенции заключается в использовании анатомических образований на верхней и нижней челюстях, которые могут ограничивать свободу движения протеза во время функции речи и приема пищи. Хорошо сохранившиеся альвеолярные гребни челюстей, высокий свод твердого нѐба, бугры верхней челюсти препятствуют горизонтальному смещению протеза, повышая его устойчивость. Альвеолярные бугры верхней челюсти препятствуют смещению протеза вперед. В этом отношении они действуют в содружестве с передним отделом нѐбного свода. Благоприятным является также форма умеренно выраженного свода твердого нѐба, ограничивающая боковые и передние смещения протеза.

Благоприятные анатомические условия и фактор адгезии все же не решают полностью все проблемы фиксации съемных протезов, поэтому необходимы механические приспособления, которые делятся на прямые и непрямые фиксаторы. Прямые фиксаторы располагаются на зубе и предотвращают вертикальное смещение протеза. К ним относятся кламмеры, аттачмены (замковые соединения). По месту расположения фиксаторы делятся на внутрикоронковые и внекоронковые. К первым относятся некоторые виды аттачменов, ко вторым - кламмеры и аттачмены. Непрямые фиксаторы (непрерывные кламмеры, отростки, накладки и др.) предупреждают опрокидывание протеза. Сегодня в арсенале ортопедической стоматологии имеется большое количество различных