Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра факультетской стоматологии

УТВЕРЖДАЮ

Заведующий кафедрой проф. д.м.н.

____________________Кунин В.А.

«____»____________________2014

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЯ

ПО ТЕМЕ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ:

Осложнения, возникающие после удаления зуба. Ранние и поздние. Альвеолит. Профилактика и методы их устранения.

Факультет: Стоматологический, МИМОС

Курс: 3

Автор(ы): доцент, к.м.н. А.С. Щербинин

Тема: Осложнения, возникающие после удаления зуба. Ранние и поздние. Альвеолит. Профилактика и методы их устранения.

Цель: ознакомить студентов с местными осложнениями, возникающими после удаления зуба.

Мотивационная характеристика: изучить основные местные ранние и поздние осложнения, возникающие после удаления зуба. Устранять и проводить профилактику осложнений. Получить теоретический материал и реализовать полученные знания в прак­тическом здравоохранении.

Педтехнологии: игровая технология, технология сотрудничества, лично­стноориентированная технология.

Компетенции:

Общекультурные компетенции (ОК):

- способность и готовность научно анализировать социально-значимые проблемы и процессы, использовать на практике методы гуманитарных, естественнонаучных, медико-биологических, и клинических наук в различных видах профессиональной и социальной деятельности (ОК-1);

- способность и готовность к анализу мировоззренческих, социально и личностно значимых философских проблем, основных философских категорий, самосовершенствование (ОК-2);

- способностью и готовностью к логическому и аргументированному анализу, публичной речи, ведению дискуссии и полемики, к редактированию текстов профессионального содержания, к осуществлению воспитательной и педагогической деятельности, к сотрудничеству и разрешению конфликтов, толерантности (ОК-5);

- способностью и готовностью осуществлять свою деятельность с учетом принятых в обществе моральных и правовых норм, соблюдать правила врачебной этики, законы и правовые акты по работе с конфиденциальной информацией, сохранять врачебную тайну (ОК-8).

Профессиональные компетенции (ПК):

- способностью и готовностью реализовать этические и деонтологические аспекты врачебной деятельности в общении с коллегами, медицинскими сестрами и младшим персоналом, взрослым населением и подростками, их родителями и родственниками (ПК-1);

- способностью и готовностью анализировать результаты собственной деятельности для предотвращения врачебных ошибок, осознавая при этом дисциплинарную, административную, гражданско-правовую, уголовную ответственность (ПК-4);

- способностью и готовностью к сбору и записи полного медицинского анамнеза пациента, включая данные состояния полости рта (ПК-19);

- способностью и готовностью осуществлять алгоритм выбора лекарственной терапии для оказания первой врачебной помощи при неотложных и угрожающих жизни состояниях (ПК-27);

- способностью и готовностью выполнять обязательный перечень экстренных хирургических операций (ПК-42);

- способностью и готовностью решать вопросы экспертизы трудоспособности пациентов (ПК-47);

- способностью и готовностью оформлять текущую документацию, составить этапность диспансерного наблюдения, оценивать качество и эффективность диспансеризации; реализовывать госпитализацию в экстренном порядке; использовать формы и методы профилактики стоматологических заболеваний (ПК-48);

- способностью и готовностью изучать научно-медицинскую информацию, отечественный и зарубежный опыт по тематике исследования (ПК-50).

1. Продолжительность занятия - 3 часа (180 мин.).

2. Место проведения занятия - клинический кабинет кафедры.

План занятия.

№	Этапы занятия	Материальное оснащение		Время
		Оборудование	Уч. Пособия, средства кон­троля
1	Введение	Инструктаж рас­крытия темы заня­тия и плана его про­ведения	Методическая разработка для ассистентов	5 мин.
2	Контроль уровня ис­ходных знаний	Вопросы, ситуаци­онные задачи, тестовый контроль.	Ответы на во­просы, решение ситуационных за­дач, тестового контроля.	40 мин.
3	М/б разбор ООД, ЛДС.	Мультимедийные презентации, учебные фильмы	Групповое обсуж­дение фильмов, презентаций	15 мин.
4	Практическая работа студентов. Отработка мануальных навыков на фантомах.	Фантомы. Оборудование фантомного класса, инструментарий. Дневники практических навыков.	Перечень практи­ческих навыков	45 мин.
5	Контроль результатов усвоения.	Тестирование, решение ситуационных за­дач.	Оценка знаний студентов зано­сится в журнал ус­певаемости	20 мин.
6	Заключение (ответы на вопросы студен­тов)			5 мин.
7	Задание к следую­щему занятию, лите­ратура		Семестровый план.	5 мин

Контрольные вопросы:

1. Осложнения, возникающие после удаления зуба. Ранние и поздние. Профилактика и методы их устранения

2. Альвеолит. Клиника, диагностика, лечение, профилактика.

Ожидаемые ответы.

Местные осложнения,
возникающие после удаления зуба.

Кровотечение. Удаление зуба сопровождается незначительным кровотечением. Как правило, кровь сворачивается через несколько минут и в лунке образуется кровяной сгусток. Однако в ряде случаев даже и после образования кровяного сгустка может отмечаться продолжающееся кровотечение, которое имеет ряд
причин. К общим причинам относится повышение артериального давления, связанное с гипертонической болезнью или усилением психоэмоционального напряжения, сопровождающего операцию удаления зуба. Также следует обращать внимание на заболевания, которыми может страдать пациент. Это заболевания свертывающей и противосвертывающей системы крови (гемофилия, тромбоцитопеническая пурпура, болезнь Верльгофа, болезнь Рендю—Ослера и т.д.). Имеет значение и характер препаратов, которые может принимать пациент, например антикоагулянты. Обращают на себя внимание пациенты, страдающие циррозом и другими заболеваниями печени, из-за нарушения синтеза протромбина. Профилактикой развития кровотечения может быть тщательный сбор анамнеза, детальное обследование пациента, в частности, обязательное измерение артериального давления перед вмешательством. Проведение мероприятий, уменьшающих психоэмоциональное напряжение. Местные причины кровотечения связаны с наличием воспалительного процесса в окружающих тканях и травматично выполняемой операцией удаления зуба. Прежде всего, необходимо определить, откуда происходит кровотечение: из костной лунки удалённого зуба или из мягких тканей. Для этого пальцами сжимают края лунки. Если кровотечение прекращается, то оно возникло из мягких тканей, а если нет — то из кости. При кровотечении из мягких тканей они прошиваются узловыми швами резорбируемой нитью (Викрил). Обычно достаточно прошить десну с обеих сторон лунки и туго завязать узлы. Кровотечение из кости останавливают путём разрушения и сдавления костных балок аккуратным поколачиванием кюретажной ложкой или элеватором по дну или стенкам лунки. Если это неэффективно, лунку туго тампонируют йодоформной турундой со дна, оставляя её на 5—7 дней. Также можно воспользоваться гемостатической губкой, которую вводят в лунку. На лунку удалённого зуба накладывают стерильную марлевую салфетку, пациента просят сомкнуть зубы. Через 20-30 мин проверяют, остановилось ли кровотечение, и только тогда отпускают пациента из клиники. Желательно назначить медикаментозные средства. Хороший эффект даёт внутримышечное введение гемостабилизатора дицинона или этамзилата натрия или в/в капельное введение эпсилона аминокапроновой кислоты. Все мероприятия проводят с обязательным контролем артериального давления. При неэффективности остановки кровотечения в амбулаторных условиях пациент госпитализируется.

Луночковая послеоперационная боль (альвеолит). После удаления зуба и купирования действия анестетика у пациента возникает незначительная боль в области лунки. Как правило, болевой приступ самостоятельно разрешается, или требует незначительной коррекции. Приём обезболивающих препаратов из группы кетопрофена или парацетомола полностью купирует приступ боли. Если процесс заживления лунки нарушается, то через 1—3 дня после удаления зуба боль усиливается. Изменяется также и характер боли, она становится постоянной и беспокоит часто в ночное время. Это состояние связано с несколькими причинами: кровяной сгусток не удерживается в лунке, лунка остаётся пустой и подвергается раздражению ротовой жидкости. Остатки кровяного сгустка и попавшие в лунку фрагменты пищи создают условия для развития воспалительного процесса, который называется «альвеолит». Основным клиническим симптомом альвеолита является боль в области лунки удалённого зуба. По мере развития заболевания боль усиливается, появляется иррадиация в различные анатомические образования (глаз, ухо) на здоровую сторону челюсти. Ухудшается общее состояние, может быть субфебрильная температура. При внешнем осмотре изменений, как правило, не отмечается. Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны. При осмотре полости рта слизистая оболочка вокруг лунки гиперемирована, отёчна. Лунка или пустая, или покрыта сероватым фибринозным налетом. Пальпация десны в области лунки резко болезненная. Если не проводится лечение, воспалительный процесс может перейти в ограниченный остеомиелит лунки. Лечение проводится под местной анестезией. С помощью шприца с затупленной иглой струёй тёплого раствора антисептика (хлоргексидин 0,05 %) вымывают из лунки зуба частицы распавшегося сгустка крови, пищу. Аккуратно кюретажной ложкой удаляют остатки распавшегося сгустка. После высушивания лунки в неё укладывают повязку с йодоформом, поверх которой наносят мазь «Метрогил». Назначают нестероидные противовоспалительные средства. Перевязки осуществляют каждый день до появления грануляционной ткани. Обычно процесс купируется в течение 5—7 дней. Дополнительно назначают физиотерапевтическое лечение ультравысокочастотную (УВЧ) терапию, микроволны, ультрафиолетовое облучение, лазеротерапию].

Ограниченный остеомиелит лунки. В лунке удаленного зуба появляется острая пульсирующая боль, возникает боль в соседних зубах. Появляются слабость, сильная головная боль. Температура тела 37,6—37,8°C и выше, иногда бывает озноб. Больной не спит, не может работать. Сгусток крови в лунке отсутствует, дно и стенки ее покрыты грязно-серой массой со зловонным запахом. Окружающая лунку зуба слизистая оболочка краснеет, отекает, надкостница инфильтрируется, утолщается. Пальпация альвеолярного отростка с вестибулярной и оральной сторон в области лунки и на соседних участках резко болезненна. При перкуссии рядом стоящих зубов возникает боль. Околочелюстные мягкие ткани отечны, поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, плотные, болезненные. При остеомиелите лунки одного из нижних больших коренных зубов из-за распространения воспалительного процесса на область жевательной или медиальной крыловидной мышцы открывание рта часто ограничено. Явления острого воспаления держатся 6—8 дней, иногда 10 дней, затем они уменьшаются, процесс переходит в подострую и далее в хроническую стадию. Боль становится тупой, слабой. Общее состояние улучшается. Нормализуется температура тела. Отек и гиперемия слизистой оболочки становятся менее выраженными; уменьшается, затем исчезает болезненность при пальпации альвеолярного отростка. Исчезают отек тканей лица и проявления поднижнечелюстного лимфаденита. Через 12—15 дней лунка зуба заполняется рыхлой, иногда выбухающей из нее патологической грануляционной тканью, при надавливании на которую выделяется гной. На рентгенограмме контуры внутренней компактной пластинки альвеолы нечеткие, размытые, выражены остеопороз кости и деструкция ее у альвеолярного края. В некоторых случаях, спустя 20—25 дней от начала острого периода, удается выявить мелкие секвестры. Лечение. В острой стадии заболевания терапию начинают с ревизии лунки. После проводникового и инфильтрационного обезболивания удаляют из лунки разложившийся сгусток крови, патологическую ткань и имеющиеся в ней инородные тела. Затем ее обрабатывают из шприца слабым раствором антисептика или биологически активным препаратом: стафилококковым и стрептококковым бактериофагом, протеолитическими ферментами, лизоцимом. После этого рану закрывают антибактериальной повязкой. Стиханию воспалительных явлений и уменьшению боли способствует рассечение инфильтрированного участка надкостницы и слизистой оболочки. Разрез длиной 1,5—2 см делают по переходной складке и с внутренней стороны альвеолярного отростка, на уровне лунки зуба, до кости. Назначают внутрь антибиотики, сульфаниламидные и антигистаминные препараты, анальгетики, аскорбиновую кислоту, проводят новокаиновые блокады, физиотерапию. Для повышения специфической иммунологической реактивности целесообразно подкожно ввести 0,5 мл адсорбированного стафилококкового анатоксина. Вторую инъекцию анатоксина в той же дозе делают спустя 7—10 дней. После прекращения острых воспалительных явлений назначают поливитамины и стимуляторы неспецифической резистентности организма: метилурацил по 0,5 г или пентоксил по 0,2 г 3—4 раза в день, нуклеинат натрия по 0,2 г 3 раза в день. Одновременно проводят ультразвуковую или лазерную терапию очага воспаления. Через 20—25 дней от начала острого воспалительного процесса из лунки удаляют хирургической ложечкой образовавшуюся патологическую грануляционную ткань и мелкие секвестры, тщательно выскабливают дно и стенки лунки. Рану обрабатывают лунки антисептическим раствором и смена в ней йодоформной марли) проводят через 2—3 дня до образования на стенках и дне лунки молодой грануляционной ткани.

Острые края альвеолы. Луночковая боль может быть вызвана выступающими острыми краями лунки, травмирующими расположенную над ними слизистую оболочку. Острые края альвеолы чаще всего образуются после травматично проведенной операции, а также после удаления нескольких рядом стоящих зубов или одиночно расположенного зуба (вследствие атрофии кости на соседних участках). Боль появляется через 1—2 дня после удаления зуба, когда края десны над лункой начинают сближаться. Костные выступы травмируют расположенную над ними слизистую оболочку десны, раздражая находящиеся в ней нервные окончания. Боль усиливается во время жевания и при прикосновении к десне. Отличить эту боль от боли при альвеолите можно по отсутствию воспалительных явлений в области лунки и наличию в ней организующегося сгустка крови. При ощупывании лунки пальцем определяется выступающий острый край кости, возникает резкая боль. Для устранения боли производят операцию — альвеолэктомию, во время которой удаляют острые края лунки. Под проводниковой и инфильтрационной анестезией делают дугообразный или трапециевидный разрез десны и отслаивают распатором от кости слизисто-надкостничный лоскут. Выступающие края лунки антисептическим раствором, высушивают и рыхло тампонируют полоской марли, пропитанной йодоформной жидкостью. Перевязки (обработка удаляют костными кусачками. Неровности кости сглаживают фрезой. Рану обрабатывают раствором антисептика. Отслоенную десну укладывают на прежнее место и укрепляют узловатыми кетгутовыми швами.

Обнажение участка альвеолы. В результате травмы десны во время удаления зуба может образоваться дефект слизистой оболочки альвеолярного отростка. Появляется обнаженный, не покрытый мягкими тканями участок кости, вызывающий боль при тепловом и механическом раздражении. Обнаженный участок кости надо убрать костными кусачками или спилить бором. Рану следует закрыть слизисто-надкостничным лоскутом или марлей, пропитанной йодоформной смесью.