Історія хвороби,діагнози

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ ДО СКЛАДАННЯ

ІСТОРІЇ ХВОРОБИ

На занятті студент У курсу стоматологічного факультету працює над академічною історією хвороби. На практичній частині заняття студент курує хворого. Після курації студент здає історію хвороби на рецен­зію асистенту. Після виправлення вказаннях зауважень, студент в наз­начений строк захищає історію хвороби. Історія хвороби складається по схемі:

Титульний лист – Ужгородський національний університет

кафедра дитячої стоматології

зав.кафедрою проф. Казакова Р.В.

Історія хвороби _____________________________

куратор ___________________________________

асистент __________________________________

м. УЖГОРОД, 2014 р.

І. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА – Прізвище, ім’я та по батькові

рік, місяць народження, стать,

домашня адреса, телефон, місце навчання, № школи,клас.

II. ДІАГНОЗ ПРИ ПОСТУПЛЕННІ.

ІІІ.КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ: а/ основного захворювання;

б/ супутнього захворювання

ДАНІ СУБ'ЄКТИВНОГО ОБСТЕЖЕННЯ:

ІУ. СКАРГИ ХВОРОГО /вияснити у дитини або у батьків/:

а/ пов'язані з пораженням органів порожнини рота;

б/ пов”зані з порушенням загального стану.

У. АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ: /коли і як почалось і розвивалось захво-рювання, причини його виникнення/.Якими засобами лікувалась дитина /якщо лікувалась/, ефективність лікування. Вияснити можливість спад­кової передачі окремих ознак патології /патологія прикусу,пародонту/.

УІ. АНАМНЕЗ ЖИТТЯ: а/ характер вигодовування; б/ порядок народження;

в/ порядок і строки прорізування молочних і постійних зубів; г/ пе­ренесенні захворювання /в тому числі ЛОР-органів, зубів щелеп, скронево-нижньо щелепового суглобу і т.д./; д/ харчування в данний пе­ріод; е/ спадкова схильність; ж/ догляд за порожниною рота; з/ алер­гічний анамнез сім'ї; і/ шкідливі звички /смоктання, ковтання, дихання, пози/.

ДАНІ ОБ”ЄКТИВНОГО ОБСТЕЖЕННЯ:

УІІ. ЗАГАЛЬНИЙ СТАТУС:

Будова тіла, осанка, тургор шкіри, стан підшкірно-жирової клітковини, шкі­рні покриви і видимі сливові /забарвлення, вологість, еластичність, елементи пораження на шкірі,рубці та інше/, руховий апарат, температура тіла;:

- характеристика дихання /тип, частота/;

- характеристика пульсу /частота, наповнення, напруженність/ в окремих випадках вимірюється артеріальний тиск;

- нервово-психічний стан;

- стан ШКТ;

УIIІ. СТОМАТОЛОГІЧНИЙ СТАТУС:

- конфігурація обличчя / норма, асиметрія, деформація/;

- шкіра обличчя /колір, тургор і т.д./;

- відкривання рота /вільне, затруднене, тризм І,ІІ,ІІІ ст/;

- стан лімфатичної системи /розмір, консистенція, болючість, рухомість/;

- стан губ ;

- стан присінку порожнини рота /вуздечки губ і язика та їх прикріп­лення: нормальне, низьке, високе/;

- зубна формула з індексами ураження /КПУ, кп/, гігієнічний індекс;

- аномалії структури, кольору, розположення, кількості зубів;

- відкладення зубного нальоту /каменя/ ;

- прикус, характеристика /співвідношення фронтальних зубів, бокових зу­бів, по сагіталі, вертикалі, горизонталі/;

- форма зубних дуг;

- контакти між зубами верхньої і нижньої щелепи;

- слизова оболонка рота: губ, щік, піднебіння, дна порожнини рота, язика /колір, рельєф, вологість і т.д./;

- стан мигдалин язика;

• ясна:

а/ колір, рельєф, будова, гіпертрофія і т.д.

б/ патологічні зубо-ясенні кишені, їх глибина;

в/ Індекс РМА;

г/ результати проби Пісарева-Шиллера;

IX.ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ

X.ДОПОВНЮЮЧІ ОБСТЕЖЕННЯ:

- рентгенографія зубів, альвеолярного паростку, телерентгенографія, аналіз діагностичних моделей за Герлахом і Поном;

- клінічний аналіз крові та сечі;

- визначення цукру в крові і в добовій сечі;

- клінічні проби по Ільїній-Маркосян;

- визначення жувальної ефективності, дані електроміографії.

XI. КОНСУЛЬТАЦІЯ ІНШИХ СПЕЦІАЛІСТІВ /за показниками/.-педіатр, ендокринолог, дитячий гінеколог та ін.

XII. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ з наступними захворюваннями /розгорнутий і клініко-лабораторний обгрунтований/.

XIII. КІНЦЕВИЙ ДІАГНОЗ:

а/ основне захворювання;

б/ супутнє захворювання.

ХІУ. Етіологія основного захворювання /можливі 1 конкретні етіоло­гічні фактори розвитку основного захворювання у даного хворого/. Висловити на основі даних літератури і результатів клініко-лабораторного обстеження.

ХУ. ПАТОГЕНЕЗ: висловити Індивідуальні особливості його у даного хворого .

ХУІ. ЛІКУВАННЯ: загальні принципи, особливості лікування даного хво­рого /план, методи, засоби/.

ХУІІ. ЩОДЕННИК: протікання і лікування захворювання. XIX. ПРОГНОЗ

XX.ЕПІКРИЗ.

XXI.СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ

XXII. ДАТА.ПІДПИС КУРАТОРА.

Теми історій хворіб.

1. Гострий одонтогенний остеомієліт.

2. Хронічний одонтогенний остеомієліт.

3. Гематогенний остеомієліт.

4. Лімфаденіти.

5. Флегмона підщелепної ділянки.

6. Флегмона крило-щелепового простору.

7. Флегмона навкологлоткового простору.

8. Флегмона дна порожнини рота.

9. Флегмона кореня язика.

10. Абсцедуючий фурункул верхньої губи.

11. Переломи нижньої щелепи.

12. Переломи альвеолярного відростка.

13. Переломи верхньої щелепи.

14. Серединна кіста шиї.

15. Радикулярна кіста.

16. Фолікулярна кіста.

17. Носо-піднебінна кіста.

18. Остеобластокластома.

19. Пухлини м’яких тканин.

20. Вроджені незрощення верхньої губи.

21. Вроджені незрощення піднебіння.