Білякореневі та фолікулярні кісти щелеп

Існує багато інших класифікацій адамантином, серед яких на особливу увагу заслуговують клініко-рентгенологічні (Campeil, 1951, Ю. А. Зорін, 1958); проте вони ще повністю не задовольняють клініциста. Великий внесок у розробку гістологічної класифікації зробили І. М. Пейсахович (1955), Б. І. Мигунов (1963), І. І. Єрмолаєв(1964).

І. І. Єрмоласв виділив дев'ять варіантів мікроскопічної будови адамантиноми:

1. Наявність епітеліальних утворень, що нагадують будову емалевого органа.

2. Масивно-трабекулярна або альвеолярна будова паренхіми, яка значно переважає над фіброзною основою.

3. Переважання великих онкоцитоподібних клітин, які, ймовірно, є результатом дистрофічних змін епітелію.

4. Епідермоїдна будова епітеліальної паренхіми з вираженим ангіоматозом і вогнищами крововиливу.

5. Наявність епітеліальних структур у вигляді тонких, дуже покручених тяжів, що нагадують «зубоутворювальну пластинку».

6. Переважання масивних тяжів або комплексів із щільно розміщених клітин базального типу без дальшої їх диференціації.

7. Наявність конгруентно розміщених епітеліальних клітин, подібних до клітин шилоподібного шару, гіалінозом строми з утворенням шароподібних тіл, які іноді піддаються звапнінню.

8. Наявність своєрідних аденоматозних епітеліальних структур із накопиченням оксифільної субстанції та ділянками звапніння.

9. Дрібні комплекси альвеолярної будови з пігментновмісних клітин.

Нами (М. І. Мигович, 1968) у семи хворих виявлено поєднання кількох вшцепаведених гістологічних варіантів, і на цій основі ми виділили 10-й варіант, який назвали змішаним.

Г. І. Осипов (1971), крім класичної будови адамантиноми (пухлина, центральна частина епітеліальних комплексів якої містить великі овальні або круглясті клітини з різко оксифільною зернистою цитоплазмою і невеликим, іноді гіперхромним ядром, що розташоване на периферії клітини), виділяє ще п'ять варіантів цієї пухлини: 1) така, що складається з циліндричних та зірчастих епітеліальних клітин, які чергуються, але не утворюють ізольованих комплексів; 2) що містить великі пласти багатошарового плоского епітелію, обмеженого на периферії циліндричним та кубічним епітелієм; 3) яка нагадує базаліому і складається з розростань циліндричного або кубічного епітелію у вигляді дрібних альвеол, тяжів та розетко-подібних структур; 4) що має вигляд суцільного поля з конгруентно розміщених полігональних клітин; 5) яка складається з вузьких тяжів та трабекул, побудованих із клітин циліндричного та кубічного епітелію; на окремих ділянках пухлини - залозистоподібні структури.

Для гістологічної будови адамантиноми характерною є відсутність чітких меж пухлини, наявність відростків і виступів, що інфільтрують прилеглі тканини. Спеціальними зіставленнями пошарових рентгенограм та гістологічних досліджень Ю. А. Зорін (1965) і Н. Н. Мазалова (1974) встановили наявність у кістці відрогів пухлини у вигляді покручених тяжів, які проникають на глибину до 0,5-0,7 см і зумовлюють нерівномірне розсмоктування кістки, яке у більшості випадків не видно на рентгенограмі. Цим визначається необхідність радикально видаляти пухлини, відступаючи від рентгенографічно визначених її обрисів.

Диференційна діагностика

Слід мати на увазі помилки через ряд ознак, які властиві не тільки адамантиномі, а й саркомі, раку, остеобластокластомі шелеп, фолікулярним та радикулярним кістам, остеомам тощо. Особливо утруднена диференційна діагностика, коли адамантинома локалізується в ділянці кута нижньої щелепи і її слід диференціювати, крім названих вище утворень, з парадентарною кістою, одонтомою, гемангіомою, холестеатомою, фібромою, еозинофільною гранульомою. Потрібно враховувати, що саркома, на відміну від адамантиноми, росте швидко, порушує загальне самопочуття хворого, рано спричинює сильні болі, призводить до розхитаності зубів, оскільки руйнує кісткову тканину. На рентгенограмі при саркомі визначається дефект кістки зі з'їденими, нерівними краями; вона спричинює періостальну реакцію, яку можна виявити на рентгенограмі у вигляді шипів-спікул.

Диференціюючи адамантиному та рак, слід мати на увазі, що рак трапляється в похилому віці значно частіше, ніж адамантиноми. І локалізується переважно на верхній щелепі. Поширюється рак у нижньощелепну кістку зі слизової оболонки рота (дуже рідко уражає нижню щелепу первинно), тому виразки слизової оболонки ясен виникають на ранніх стадіях ракового ураження; при цьому рано порушується загальний стан хворого, уражаються також метастазами лімфовузли. За допомогою рентгенографії виявляють дефект кістки з нерівними, з'їденими краями.

Остеобластокластома характеризується відсутністю больових відчуттів; різко вираженою резорбцією коренів зубів, повернених до пухлини; лімфатичні вузли не змінені; при пункції пухлини отримують кров; на рентгенограмі щелепи чергуються ділянки розрідження кістки й вогнища ущільнення; іноді вони розмежовані твердими перегородками.

Радикуляриа кіста відрізняється від адамантиноми тим, що наявний у кістці чітко окреслений (а не бухтоподібний) дефект явно зв'язаний з «гангренозним» зубом. Крім того, анамнез захворювання істотно відрізняється.

Фолікулярна кіста розвивається на місці відсутнього інтактного зуба і росте безболісно.

Остеома щелепи відзначається однорідністю та густиною («плюс тканина») рентгенографічної тіні; спроба зробити пункцію пухлини супроводжується значним опором кістки, що унеможливлює її проведення.

Лікування адамантиноми має бути радикальним, щоб уникнути рецидиву, який збільшує загрозу малігнізації.

І. І. Єрмолаєв (1964) стверджує, що злоякісне переродження адамантиноми в карциному спостерігається у 1,5-4% хворих.

Ми спостерігали у шести хворих не тільки переродження адамантиноми в ракову пухлину, а й метастази у піднижньощелепну слинну залозу та в м'які тканини привушно-жувальної ділянки.

Межі пухлини простягаються далеко у кісткову речовину у вигляді химерних острівцеподібних розгалужень; з огляду на це методом вибору є резекція ураженої ділянки щелепи в межах здорової тканини, тобто відступивши на 1-1,5 см від рентгенографічно визначеної межі пухлини.

Слід наголосити на необхідності дотримуватися радикалізму при лікуванні адамантиноми. Тільки радикально видаливши пухлину можна запобігти виникненню рецидиву. Після вишкрібання пухлини, навіть якщо його доповнити променевою терапією, нерідко виникають рецидиви. Тому лише при невеликих вогнищах ураження адамантиномою можна оперувати, не порушуючи безперервність нижньої щелепи, застосувавши, наприклад, економну резекцію за П. В. Наумовим (1965), яка передбачає; 1) розрізування тканини з боку шкіри та порожнини рота, що створює можливість для широкого огляду операційного поля; 2) видалення пухлини одним блоком або частинами під контролем ока; 3) оброблення країв кісткового дефекту щелепи кусачками та долотом із захопленням здорової тканини не менш як на 1 см в усі боки від видимого розташування пухлини; 4) виповнення дефекту кістки жувальним м'язом на живильній ніжці; 5) пошарове накладення швів на краї операційної рани. Виповнення дефекту жувальним м'язом не призводить до тривалої контрактури. Поряд із механотерапією рекомендують раннє (через 3-4 місяці після операції) зубне протезування, яке сприяє регенерації кістки.

У разі великого ураження щелепної кістки найбільш радикальним способом є резекція або екзартикуляція щелепи з одномоментною ауто-остеопластикою. Якщо адамантинома пророс ла в навколощелепні тканини, субперіостальна резекція щелепи неприпустима. Потрібно видалити і прилеглі уражені м'які тканини. З метою створення оптимальних умов для «приживлення» остеопластичного матеріалу або ж пластмаси слід передбачити фіксацію фрагментів щелепи, що залишилися. Для цього доцільно застосувати позаротові апарати або ж назубні дротяні, пластмасові зубоясенні шини М. М. Ванкевич, Вебера, апарат А. І. Бетельмана, або інші методи фіксації. За наявності на здоровому боці зубів-антагоністів бажано користуватися апаратом А. І. Бетельмана.

При тотальному ураженні всієї нижньої щелепи показана повна екзартикуляція нижньої щелепи. Після коміроподібного розрізу шкіри оголюють нижню щелепу, язик беруть на лігатуру, перепилюють нижню щелепу по середній лінії і субперіостально вилущують спочатку одну половину нижньої щелепи, а потім - другу. Якщо при цьому розтинається порожнина рота (в ділянці наявних зубів), слизову оболонку старанно ушивають двома-трьома шарами швів; один безпосередньо на слизову, другий -на окістя і третій - на прилеглі м'які тканини. В періостальне ложе кладуть кістковий ауто-трансплантат, алохолодокістку або пластмасовий вкладень (з АКР-7), змодельований за формою видаленої щелепи.

Перспективною є остеопластика ліофілізованою ортотопічною кісткою за методом М. О. Плотникова. Проте цей матеріал поки що не всі клініки мають. У післяопераційному періоді призначають антибіотики, сульфаніламідні препарати, аналгетики та інші симптоматичні засоби. їжа для таких хворих має бути рідкою, калорійною та вітамінізованою.

Починаючи з 1961 року ми закінчуємо субперіостальну резекцію чи екзартикуляцію ураженої ділянки нижньої щелепи виварюванням і реплантацією видаленого кісткового фрагмента. Після 25-30-хвилинного кип'ятіння пухлинної ділянки кістки (у фізіологічному розчині натрію хлориду) моделюємо його за формою симетричної частини нижньої щелепи і кладемо її на попереднє місце. Фіксацію фрагментів у місці розпилювання робимо, зашиваючи кістку поліамідною ниткою або хромованим (що довго не розсмоктується) кетгутом. Застосовуючи цю методику впродовж 40 років, ми переконались у тому, що вона забезпечує чудові косметичні та функціональні результати, не завдає хворому додаткової травми, яка пов'язана зі взяттям у нього аутотрансплантата кістки (з ребра, здухвинної кістки та ін.). Виварений кістковий реплантат є біологічним стимулятором остеогенезу і кістяком для регенерації кісткової тканини, що відновлює архітектоніку щелепи. Через 2,5-3 місяці він немовби зрощується (кістковою мозоллю) зі здоровою кістковою тканиною, а потім поступово розсмоктується і виповнюється (за 6-9 місяців) новою кістковою тканиною за рахунок елементів окістя, ендосту, ретикулярної тканини кісткового мозку і клітин судин. Примітно, що в жодному з ЗО наших перших спостережень (від 1 до 17 років) не відзначено рецидиву адамантиноми, хоча в багатьох випадках був уражений і періост, який ми видаляли лише частково - у місцях найбільшого веретеноподібного здуття кістки.

Реплантаційна остеопластика при лікуванні адамантиноми за нашою методикою протипоказана у старечому віці, в разі значного стоншення кісткової тканини на великій відстані або за повного заміщення кісткової тканини м'яко-тканинною пухлиною, після застосування (у передопераційному періоді) променевої терапії.

Останнім часом замість кип'ятіння кісткового реплантата застосовують 10-хвилинне заморожування його в рідкому азоті, а кісткові порожнини заповнюють подрібненою зубчастою аутокісткою, взятою зі здухвинної кістки (П. Г. Сисолятін, І. А. Панін, 1997).

С. Д. Сидоров (1981) повідомляє про успішне застосування при лікуванні адамантином та остеобластокластом поєднання екскохлеації пухлини з обробленням кісткової рани струменем азоту зі стоматологічного ручного крю-розпилювача. Струмінь рідкого азоту він спрямовує через затуплену ін'єкційну голку № 0840 на відстані 2-4 мм від кістки з кількох полів з експозицією 3-6 хв. Обробку стінок порожнини проводить ще кілька разів: змінюючи тампон через 9-10 днів після операції, а потім ще 1-2 рази з інтервалом 5-7 днів. Віддалені результати (від 6 місяців до 5 років) були сприятливі. Подальші спостереження покажуть, чи перспективна ця методика кріовпливу.

Прогноз сприятливий, якщо адамантиному видалено радикально.