Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

Алтайский государственный медицинский университет

Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Пропедевтика

ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

Учебно-методическое пособие

по организации самостоятельной работы

студентов

для студентов III курса лечебного факультета

Барнаул – 2010

УДК 616-07 (075.8)

ББК 54.1

Б-90

Печатается по решению Центрального

координационно-методического совета Алтайского

государственного медицинского университета

протокол № 3 от 28.04.2010

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Коллектив авторов:

Буевич Е. И. – д.м.н., профессор, зав. кафедрой

Котовщикова Е. Ф. – д.м.н., профессор

Белых В. И. – д.м.н., профессор

Перегудова И. Г. – к.м.н., ассистент

Богданова И. В. – ассистент

Цалихин А. Д. – ассистент

Кац Ю. Н. – к.м.н., ассистент

Пенькова Е. В. – ассистент

Сюльжина Е. Н. – аспирант

Бочкарев А. П. – аспирант

под редакцией заведующего кафедрой, доктора медицинских наук, профессора Е.И. Буевича

Рецензент: доктор медицинских наук, профессор В. Г. Лычев

Пропедевтика внутренних болезней : учебно-методическое пособие по организации самостоятельной работы студентов (для студентов III курса лечебного факультета) / Буевич Е.И. и др. – Барнаул : Изд-во ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет», 2010. – 360 с.

В учебно-методическом пособии на современном уровне рассматриваются вопросы объективного обследования больных, типичные клинико-лабораторные проявления наиболее часто встречающихся заболеваний. В пособии все материалы соответствуют плану практических занятий.

© ГОУ ВПО «Алтайский государственный

медицинский университет», 2010

© Коллектив авторов, 2010

Оглавление

Тема 1. Знакомство с клиникой. Цель и задачи изучения пропедевтики внутренних болезней. Расспрос больного: план, методика проведения. Методика общего осмотра больного, исследование кожи, подкожной клетчатки, мышц, суставов. Пальпация лимфатических узлов, щитовидной железы.	6
Тема 2. Осмотр и пальпация грудной клетки: определение формы грудной клетки, болезненности, резистентности, голосового дрожания. Методика сравнительной и топографической перкуссии легких. Изменение перкуторного звука при патологии легких и плевры.	14
Тема 3.Методика осмотра и пальпации области сердца и крупных сосудов. Исследование периферических кровеносных сосудов. Пульс и его свойства.	30
Тема 4. Методика перкуссии сердца. Определение границ относительной и абсолютной тупости сердца. Контуры и конфигурация сердца. Ширина сосудистого пучка. Диагностическое значение определения размеров сердца по Курлову и изменения границ сердечной тупости.	39
Тема 5. Аускультация как метод исследования. Методика аускультации легких. Основные дыхательные шумы и их изменения. Дополнительные дыхательные шумы: хрипы, крепитация, шум трения плевры, их диагностическое значение.	47
Тема 6. Инструментальные методы исследования органов дыхания: спирография, бронхоскопия, рентгенография, компьютерная томография. Диагностическое значение выявляемых признаков. Гипоксии. Дыхательная недостаточность. Одышка. Типы нарушения функции внешнего дыхания.	57
Тема 7. Методика аускультации сердца. Тоны сердца, механизм происхождения. Диагностические значение изменений звучности тонов сердца. Расщепление, раздвоение тонов сердца. Ритм галопа и перепела.	74
Тема 8. Шумы органические и функциональные, внутрисердечные и внесердечные. Методика распознавания. Диагностическое значение шумов сердца.	84
Тема 9. Методы инструментального исследования функционального состояния сердечно-сосудистой системы. Измерение артериального и венозного давления. Эхокардиография. Рентгенологические методы исследования.	96
Тема 10. Ознакомление с расшифровкой ЭКГ. Диагностическое значение изменений ЭКГ при острой и хронической коронарной недостаточности, гипертонической болезни, пороках сердца.	102
Тема 11.Аритмии: ЭКГ, клиника, пульс. ЭКГ при миокардитах, перикардитах, легочном сердце.	114
Тема 12. Исследование больных с острыми заболеваниями органов дыхания. Острые бронхиты, пневмонии (очаговая и крупозная), абсцесс и гангрена легкого, сухой и экссудативный плевриты. Клинико-лабораторная характеристика, инструментальные и рентгенологические методы исследования при данных видах патологии.	127
Тема 13. Исследование больных с хроническими заболеваниями органов дыхания: хронический простой бронхит, хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма, эмфизема лёгких, пневмосклероз, бронхоэктатическая болезнь. Клинико-лабораторная характеристика, инструментальные методы исследования при данных видах патологии. Легочное сердце.	145
Тема 14. Клапанные пороки сердца: этиология, патогенез, симптоматология. Исследование больных с клапанными пороками сердца. Виды, формы, стадии сердечной недостаточности.	156
Тема 15. Эссенциальная гипертония (гипертоническая болезнь): классификация, степени риска, клинические проявления. Исследование больных гипертонической болезнью, симптоматическими гипертониями.	172
Тема 16.Исследование больных атеросклерозом, ишемической болезнью сердца. Симптоматология стенокардии и инфаркта миокарда, данные лабораторных показателей, ЭКГ.	184
Тема 17. Итоговое занятие по общей диагностике и объективным методам обследования больных. Контроль освоения практических навыков по обследованию больных и выявлению основных синдромов при заболеваниях органов дыхания и сердца.	196
Тема 18. Методика осмотра живота и пальпация органов брюшной полости. Поверхностная и глубокая топографическая пальпация по Образцову и Стражеско. Пальпация почек.	199
Тема 19. Методика обследования больных с заболеваниями органов пищеварения. Симптоматология гастритов, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. Хронические энтериты и колиты. Синдром раздраженного кишечника. Панкреатиты.	210
Тема 20а. Исследование больных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей. Основные синдромы при заболеваниях печени и их выявление. Функциональные пробы печени.	227
Тема 20б. Острые и хронические гепатиты, циррозы печени.	238
Тема 21а. Исследование больных с заболеваниями почек и мочевыводящих путей. Основные синдромы при почечных заболеваниях и методы их выявления. Функциональные пробы почек.	245
Тема 21б. Исследование больных с заболеваниями почек и мочевыводящих путей. Симптоматология нефритов, пиелонефритов и почечной недостаточности. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования.	253
Тема 22. Исследования больных с анемиями. Классификация и клинико-лабораторная характеристика анемий.	257
Тема 23. Исследование больных с лейкозами. Симптоматология острых и хронических лейкозов. Лабораторная диагностика.	265
Тема 24а. Исследование больных с геморрагическими диатезами. Типы кровоточивости, клинико-лабораторная диагностика коагулопатий, тромбоцитопатий, тромбоцитопений, вазопатий.	280
Тема 24б.Исследование больных с нарушениями гемостаза. Понятие о тромбофилиях, классификация. ДВС-синдром.	290
Тема 25. Заболевания суставов. Ревматоидный артрит, подагра, поражение суставов при ревматизме. Понятие о реактивных артритах. Клинико-лабораторная характеристика и инструментальные методы исследования.	297
Тема 26. Эндокринные заболевания: сахарный диабет, тиреотоксический зоб. Симптоматология, лабораторная диагностика. Комы и их виды. Данные клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования больных с коматозными состояниями. Принципы оказания помощи.	308
Тема 27. Обход заведующего кафедрой и профессора.	314
Тема 28а. Курация больных. Написание истории болезни.	316
Тема 28б. Защита истории болезни.	320
Тема 29.Итоговое занятие. Перечень практических навыков по пропедевтике внутренних болезней для студентовIIIкурса лечебного факультета.	321
Темы по лабораторным занятиям
Тема 1. Лабораторное исследование периферической крови, пунктата костного мозга. Диагностическое значение.	323
Тема 2.Лабораторное исследование системы гемостаза. Результаты лабораторных тестов при геморрагических диатезах, тромбофилиях, ДВС-синдроме.	334
Тема 3. Лабораторное исследование мочи. Функциональные пробы почек. Исследование мокроты. Диагностическое значение.	343

ТЕМА 1

Знакомство с клиникой. Цель и задачи изучения

пропедевтики внутренних болезней. Расспрос

больного: план, методика проведения. Методика

общего осмотра больного, исследование кожи,

подкожной клетчатки, мышц, суставов.

Пальпация лимфатических узлов, щитовидной железы

Актуальность темы: Знание структуры и правил функционирования лечебных учреждений, видов и порядка оформления медицинской документации, а также особенностей поведения медицинского персонала, его прав и обязанностей, правил взаимодействия с пациентами – одного из важнейших условий успешного освоения медицинской профессии и овладения клиническими навыками. Эти знания чрезвычайно необходимы студентам 3 курса, поскольку именно на этом этапе начинается клиническое обучение будущих врачей.

Пропедевтика внутренних болезней – предмет, обучающий студентов врачебным методам и навыкам работы с больными. Успешное овладение этими методами и навыками необходимо врачам любых специальностей. Не овладев методами и навыками обследования больных, врач не может заниматься профессиональной деятельностью.

С субъективной части истории болезни начинается взаимодействие врача с больным, в связи с чем умение проводить расспрос позволяет выявить признаки (симптомы) и локализацию патологического процесса с определением органов-мишеней, длительность и характер течения болезни, а в ряде случаев высказать предположение о диагнозе и причинах, его вызвавших.

Общий осмотр (общее настоящее состояние больного) – раздел истории болезни, предназначенный не только для выявления признаков болезни, но и для оценки тяжести общего состояния и нарушения сознания. Именно последние два показателя определяют тактику лечения пациента, срочность госпитализации, профиль отделения стационара, необходимость и объем интенсивности реанимационных и неотложных мероприятий, потребность в хирургических и иных вмешательствах, привлечении консультантов и др.

Цель: а) Ознакомить студентов с основами структуры и функционирования лечебных учреждений, схемой истории болезни и другими видами медицинской документации, правилами поведения медицинского персонала и взаимоотношений с больными, основами врачебной этики и деонтологии.

б) Дать представление о предмете «Пропедевтика внутренних болезней», его целях и задачах; научить студентов методологии субъективного и объективного обследования больных в рамках раздела «Общее настоящее состояние больного».

Задачи:

1. Понимать значение следующих терминов: «симптом», «синдром», «болезнь», «диагноз», «субъективное исследование больного», «объективное исследование больного».

2. Знать методы субъективного (расспрос) и объективного обследования больных (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация); схему истории болезни; составляющие раздела «Общее настоящее состояние больного».

3. Уметь:

а) Провести расспрос больного, составить и оформить основные разделы субъективной части истории болезни:

– паспортные данные

– жалобы (основные и дополнительные)

– воспоминание о болезни (anamnesis morbi)

– воспоминание о жизни (anamnesis vitae)

б) Провести объективное обследование больного по органам и системам (осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию) в рамках раздела «Общее настоящее состояние больного» с составлением и оформлением соответствующего раздела истории болезни.

Контрольные вопросы по смежным дисциплинам, изучаемым

на предшествующих кафедрах и курсах:

1. Требования к внешнему виду студентов.

2. Правила поведения в клинике.

3. Основы врачебной этики и деонтологии.

4. Виды и структура лечебных учреждений.

5. Виды основных медицинских документов.

6. Структура и схема истории болезни.

7. Типы высшей нервной деятельности.

8. Виды общего состояния больного, их значение для диагностики и лечения.

9. Виды состояний сознания.

10. Типы телосложения (конституциональные типы), критерии оценки, значение для клиники.

11. Упитанность, ее виды; формула расчета должного веса.

12. Нормальные показатели температуры тела, техника проведения термометрии.

13. Типы температурных кривых.

14. Строение кожи и подкожной клетчатки, придатки кожи.

15. Строение и топография щитовидной железы.

16. Группы поверхностных лимфатических узлов.

17. Строение опорно-двигательного аппарата, его компоненты.

18. Родословная (генеалогическое древо), обозначения, правила составления.

19. Типы наследования заболеваний.

Контрольные вопросы по изучаемой теме:

1. Дайте определение основным и дополнительным жалобам.

2. Чем отличаются между собой различные степени нарушения сознания (ступор, сопор, кома)?

3. Какие виды положения больного в постели вы знаете?

4. Патологические походка и осанка, их причины.

5. Виды и степени ожирения.

6. Что такое «кахексия», каковы ее причины?

7. Перечислите основные виды патологического выражения лица, назовите болезни, при которых они встречаются.

8. Что такое «воротник Стокса», симптом «Мюссе», «пляска каротид», «положительный венный пульс»?

9. Причины и виды увеличения лимфатических узлов, их характеристика, дифференциальная диагностика.

10. Окраска кожи в норме и патологии, причины изменения окраски кожи.

11. Виды отеков, способы их выявления, причины и механизмы возникновения, дифференциация.

12. Способы объективного исследования опорно-двигательного аппарата.

13. Определение объема активных и пассивных движений в суставах, диагностическое значение.

14. Перечислите признаки гиперфункции щитовидной железы, выявляемые при общем осмотре.

15. Виды заболеваний по течению, выявляемые при опросе по разделу «anamnesis morbi» (острое, хроническое и его фаза: обострение или ремиссия).

16. Чем отличаются между собой следующие виды заболеваний: прогрессирующее, регрессирующее, болезнь в фазе стабилизации?

17. Что мы понимаем под термином «факторы риска, предрасполагающие к развитию болезни», их виды?

18. Что мы понимаем под термином «факторы, провоцирующие начало острого или обострение хронического заболевания»?

19. Что мы понимаем под термином «факторы, отягощающие течение болезни»?

20. При каких видах патологии при исследовании опорно-двигательного аппарата выявляется симптом баллотирования?

СОДЕРЖАНИЕ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА:

Симптом – признак болезни.

Синдром – совокупность симптомов, объединенных общим патологическим процессом.

Этиология – причина болезни.

Патогенез – процесс развития болезни.

Болезнь – реакция организма на его повреждение.

Диагноз – краткое врачебное заключение о сущности заболевания и состоянии больного, выраженное в терминах современной медицинской науки.

Структура диагноза:

а) Основное заболевание (этиологическая и патогенетическая части с указанием фазы процесса; морфологическая и функциональная части).

б) Осложнения основного заболевания.

в) Сопутствующие заболевания.

Виды диагнозов: предварительный, развернутый клинический, окончательный, патологоанатомический.

Методы врачебного обследования:

а) субъективный (расспрос)

б) объективные (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация).

При помощи расспроса врач (студент) получает информацию для составления субъективной части истории болезни, в том числе разделов «паспортные данные», «жалобы», «история заболевания», «история жизни».

С использованием объективных методов исследования составляется объективная часть истории болезни, в том числе разделы «общее настоящее состояние больного», «кожа и ее придатки, подкожная клетчатка, лимфоузлы, молочные железы», «костно-мышечно-суставная система» «органы дыхания», «сердечно-сосудистая система», «желудочно-кишечный тракт», «мочевыводящая система», «нейроэндокринная система».

Содержание раздела «общее настоящее состояние больного».

1. Общее состояние (удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое, крайне тяжелое).

2. Состояние сознания (ясное, помраченное, в том числе ступор, сопор, кома).

3. Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное).

4. Походка (физиологические и патологические виды).

5. Осанка (правильная и нарушенная).

6. Типы телосложения (астенический, нормостенический, гиперстенический).

7. Степень упитанности (пониженная, нормальная, повышенная).

8. Детальный осмотр головы и шеи, выражение лица.

9. Исследование (осмотр и пальпация) кожи, придатков (слизистые, волосы, ногти), подкожной клетчатки, поверхностных лимфатических узлов, щитовидной железы.

10. Исследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) опорно-двигательного аппарата (кости, суставы, связки, мышцы).

Информационные материалы: фрагменты истории болезни на пациентов с разными заболеваниями.

ТЕСТОВЫЕ КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ: